張錫純“傷寒風溫始終皆宜汗解”淺析

邢安麗 趙鯤鵬 張 銘

甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000

張錫純為近代醫學大家，雖于中途轉入醫學之徑，然謹敏體悟《黃帝內經》《傷寒雜病論》等經典之作，并通過對經典醫學的再解讀，形成獨有的思維體系，尤其是“傷寒風溫始終皆宜汗解”篇中，體現了張錫純在沿襲仲景思維的基礎上對傷寒、風溫以及汗法的見解，對現代臨床用藥有頗多啟發。

1 傷寒與風溫

“傷寒”一詞始見于《素問·熱論第三十一》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。[1]《黃帝內經》里的“傷寒”指疾病的病因，《素問·生氣通天論第三》與《素問·陰陽應象大論第五》中提到“冬傷于寒，春必病溫?！盵1]指出冬天感受了傷寒，春天必得溫病，傷寒造成了溫病，傷寒是溫病的病因。《難經》首次提出了“廣義傷寒”的概念，《難經》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！盵2]將“傷寒”劃分“廣義”與“狹義”，《傷寒論》中“傷寒”二字即為廣義傷寒；其太陽病篇所述的太陽傷寒，則可視為狹義傷寒?！帮L溫”首見于《傷寒論》“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫?！盵3]“風溫”屬于“溫病”，但仲景對于“溫病”的治療提及不多，在陽明病篇有白虎湯證相關論述，陽明經證與陽明腑證皆與溫病無異[4]。而張錫純治療風溫時指出：“猶是外感之風寒也，其時令已溫，外感之氣已轉而為溫，故不名曰傷寒、傷風，而名風溫?！盵5]傷寒以六經辨證為體系，溫病以衛氣營血辨證和三焦辨證為綱領。在“傷寒”“風溫”是否從同這一問題上，部分醫家認為傷寒和溫病實為一體。“六經、三焦只是說法不同，實際是一樣的”“善治傷寒者必善治溫病，善治溫病者必善治傷寒”[4]。清代陸九芝也提出：“溫病即在傷寒中，治溫病法不出傷寒外?！盵6]張錫純在體悟陸九芝思維的基礎上也提出了“寒溫統一”的學術思想，他認為當以傷寒六經分治溫病，將傷寒與溫病以六經為綱，以陽明為立足點，統而為一[7]，并且他自擬了“寒解湯、涼解湯”等治療寒溫的方劑，張錫純認為感受寒邪患傷寒，感受溫邪患溫病，而在一定條件下，寒邪可以轉化為溫邪，以六經分治溫病，注重陽明，以陽明為基礎點。陸九芝《傷寒陽明病釋》云:“以傷寒有五，傳入陽明遂成溫病。”[7]指出溫病是由傷寒傳入陽明之后成溫病，張錫純也用白虎湯、白虎加人參湯為治療溫病的基礎。

2 傷寒與風溫的治療綱要

2.1 重視“汗解”的哲學思維與基本病機 張錫純“保己之身用哲學，所以哲理即己身之氣化矣”“哲學實為醫學之本源，醫學即為哲學之究竟”[5]的論述表明哲學思維可融入中醫學之中。中國古代哲學思想有“天地之氣交感，陰陽二氣合和”，又有“天地感而萬物化生?！碧斓仃庩栔畾庀嗪匣钪嫒f物，萬物又有有形和無形之分，人體是一個縮小的宇宙，萬物皆可比擬類推。氣為無形，彌散于人體全身，正氣也好，邪氣也罷，皆是看不見摸不著?！端貑枴ち澆叵笳摗吩疲骸皻夂隙行巍盵1]，汗是精氣陰陽所聚化生的物質，肉眼可見，此為有形。“汗解”意為將邪氣借由汗排出體外，以達到祛邪的目的，“汗解”的過程實為氣化的過程，正是氣與形之間的轉化，也是有形與無形的轉化。汗液由精氣和陰陽交感和合而成，這是氣轉化為形的過程，體現了“氣生形”的氣化過程；當汗液排出機體時，無論是通過皮膚排出，還是通過口鼻或者二便排出，都是有形之汗液轉化成無形之氣，體現了“形化氣”的氣化過程。同時他也認為寒邪在一定條件下可以轉化為溫邪，這都體現了動態變化的哲學思想。張錫純巧用汗法，發汗未必用汗藥，發汗也不拘泥于汗劑，而是通過辨證論治，順從病機，因勢利導而發汗，這體現了張錫純的辨證觀。

張錫純用藥不拘泥于疾病和癥狀，而是以病機為主，順著病機，因勢利導，這正是尊崇了醫圣張仲景的學術見想。張錫純用汗法的基本思想是“發汗原無定法，當視其陰陽所虛之處而調補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非必發汗之藥始能發汗也”“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”“出汗之道，在調劑其陰陽”[8]如氣虛給予補氣藥；陰虛給予滋陰藥；陰陽兩虛給予陰陽雙補，即從病因病機出發，挖掘人體陰陽失衡因素從而對癥治療。在此基礎上，張錫純進一步認識到發汗不必拘泥于汗劑，如小柴胡湯原為和解少陽之主方，意在和解，但張錫純用小柴胡湯加減來發汗；承氣湯原為陽明腑實證的主方，以攻下為主，張錫純用其發汗祛邪，這都體現了張錫純重視從病機角度出發，通過陰陽諧和促使疾病痊愈。張錫純也以發汗來判斷疾病的預后，汗出則陰陽和，陰陽和則汗出。

2.2 發汗可用涼藥 “太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”[3]張錫純認為初得傷寒時，可用麻黃湯等熱藥發其汗；“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”[3]張錫純認為初得風溫時，可用薄荷、蟬蛻、連翹等涼藥發其汗。若疾病經過傳變入里，成為陽明熱實，此時無論傷寒風溫都宜用白虎湯發其汗，而張錫純在用白虎湯時，往往加入少許薄荷、連翹或者蟬蛻等辛涼之品，因為他認為臟腑內蘊實熱與涼藥化合，使得汗出作解，提高發汗的效果；若不加入上述藥物，單用白虎湯也會起到很好的發汗作用，這是因為白虎湯中原有解肌發表的石膏，無汗者借石膏的發表之性發其汗，正是石膏之涼與陽明之熱化合而為汗以達于表也[9]，引邪氣由經達表，使汗出則愈。這里也與張錫純的“寒溫統一”思想相應，以陽明為立足點。初得傷寒風溫時，二者分開論治，各有其治療思路，而在陽明病時，合二為一，通用白虎湯為基礎方。此因張錫純認為不論傷寒溫病，陽明是邪氣由外傳內的必經之路，邪氣傳至陽明后，均可化熱，這正是他以陽明為基礎點的依據，張錫純的這種思路也在遣方用藥上體現得淋漓盡致。張錫純還在書中寫到，治療風溫應當按照發病季節，寒熱多少，參考脈象，而分別論治。若是在春初秋末得病者，時令在寒溫之間，初得時雖不惡寒，脈但浮而無熱象者，宜用清解湯加麻黃一二錢，或用仲景的大青龍湯治之；若在暑熱之時得病者，其脈象浮而且洪者，用涼解湯或寒解湯治之；若有汗者，用和解湯或加生石膏。張錫純用自擬方劑“寒解湯”“清解湯”“涼解湯”“和解湯”等來治療溫病，也用“仙露湯”“石膏粳米湯”“鎮逆白虎湯”“白虎加人參以山藥代粳米湯”等來寒溫并治。

2.3 巧擬“三解湯” 張錫純選用薄荷、蟬蛻、石膏、甘草四味藥物，重薄荷、蟬蛻之量，輕石膏之量，用于表邪重、內熱輕者，名為“清解湯”；“清解湯”減薄荷、蟬蛻之量，重石膏，用于表邪內熱均同者，名為“涼解湯”；“涼解湯”減蟬蛻之量，去薄荷、甘草，加知母、連翹用于表邪里熱俱重者，名為“寒解湯”[10]。張錫純巧制“三解湯”，其三方之間藥物和劑量有著緊密的聯系。張錫純在“傷寒風溫始終皆宜汗解”中用“寒解湯”治療周身壯熱，心中熱而且渴，舌上苔白欲黃，其脈洪滑；或頭猶覺疼，周身猶有拘束之意者。寒解湯方由生石膏一兩、知母八錢、連翹一錢五分、蟬蛻一錢五分組成。張錫純強調，此方原為發表之劑，故重用石膏、知母以清胃腑之熱，少用連翹、蟬蛻引胃中之熱達表，汗出而解，是因為此方注重脈象，陽明熱實原為白虎湯方，脈象為洪滑脈，但有陽明熱實兼有表證未罷，其脈洪滑兼浮，患者有頭疼，周身拘束之感，是為尚有一身太陽之表未解，此方正為調和陰陽，聽其自汗而邪退，并非強發其汗。張錫純善用藥對，從很多自擬的方劑中可見，比如龍骨與牡蠣、烏賊骨與茜草、柴胡與黃芪、乳香與沒藥等等，此方中石膏配知母，清胃中之熱，滋陰生津止渴。張錫純評價此方道：“方中重用石膏為主要，取其辛涼之性，質重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰也。”[8]張錫純也多次提到：“石膏配知母的絕妙之處在于猛悍之劑，歸于平和，任人大膽用之。”[8]

3 臨證論治

3.1 兼氣虛 張錫純曾治療一位外感兼內傷的病人，其脈象弦長浮數，按之有力，卻無洪滑之象，給患者服用寒解湯加潞參三錢，僅服用一劑，病人汗出而舒，再診脈，脈象顯示余熱未盡，投以白虎加人參湯，方中粳米以生山藥代之，一劑則病愈。此方正是張錫純寒溫并治法所用白虎加人參以山藥代粳米湯。素體氣虛則無力驅邪外出，氣虛則正氣弱，一身之氣不足，防御和調節能力不足，無力與致病邪氣斗爭，并且汗液來源于陰精，依賴陽氣的運化，氣虛則不能作汗，邪氣自然不能祛除。張錫純在治療中加入黨參、人參、黃芪等補氣藥，益氣發汗，以達到邪隨汗出的效果。這里值得注意的一點是醫者多用生黃芪來止汗，而張錫純則用其來發汗，他發汗不拘于汗藥，而是通過病機來用藥。

3.2 兼陰虛 陰虛指機體陰氣相對不足，代謝相對增快，機體虛性亢奮，產熱相對增多，出現陰氣不足，陰不制陽，陰虛可見于五臟六腑，但一般以腎陰虛為主，腎陰為人體諸陰之本，一般出現腎陰不足，也多伴見肝風已動，肝木需要腎水的滋潤，所以肝腎不足，但若病人脈象浮，說明疾病有還表的可能，也有作汗之機，可發其汗，還生機。張錫純加入玄參、熟地、生地、麥冬、天花粉等滋陰藥，使得陰得以生，陰陽相合，汗得以出。

3.3 兼陰陽兩虛 張錫純于書中記載張景岳曾治療一病人，得傷寒證，戰而不汗，于其發戰之時，用大劑量八味地黃湯，服之出現戰汗，但因汗多而亡陽，出現身冷汗出不盡，張景岳仍投以原湯八味地黃湯，而后汗止病愈，在這里體現出了張景岳用其藥發汗，既用其藥止汗的出神入化的用藥境界。張錫純在這里指出他的治療思想“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身亦陰陽和而后汗”?！俺龊怪溃谡{劑其陰陽。”[6]陰精和陽氣共奏效，才能達到陰陽平和，汗出有源，汗出有機，陰陽和才能汗出，汗出才能陰陽和，陰陽和才能病愈。中國古代哲學中，有“陰陽貴和”的思想，“和”是大自然最基本的原則，陰陽和合，萬物自生。

3.4 少陽證 邪氣由表入里，傳至表里之間，此為少陽證，特點為寒熱往來，此時宜和解而不應發汗。但張錫純對于此證，分情況論治，若熱盛于寒，此多為少陽兼陽明，張錫純在小柴胡湯中加入玄參八錢，玄參具有清熱涼血、瀉火解毒、滋陰的功效，用玄參來潤陽明燥熱，陽明燥熱潤而化之，則自能還入太陽而發汗，少陽之邪也可汗出而解。若寒盛于熱，或素體氣虛，或因誤治出現氣虛，于小柴胡湯中加入薄荷葉二錢，薄荷葉辛涼，輕清，善于透竅，內至臟腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透達，將邪氣由足少陽引入手少陽，方中有薄荷助力則易出汗，遂汗出作解。這正如《傷寒論》中第101條所言：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”[3]張錫純認為，少陽證雖應以和解為主，但他也認為少陽證以寒盛或者熱盛來分情況而用小柴胡湯加減可從汗而解。

3.5 承氣湯證 張錫純在治療承氣湯證時，有著自己獨特的見解“即承氣湯，亦可為汗解之藥”[5]，也以是否汗出來判斷疾病的預后。若投以三承氣湯后，大便雖未下但先汗出，此為承氣湯破開胃腑實熱，邪氣也可從外解；若大便未下也無汗出，但大便解出后從飲食方面使得機體有汗出，也可脈靜身涼；若大便解出后一直沒有汗出，可以投入竹葉石膏湯或者白虎加人參湯，使其機體余熱消盡，此時必機體汗出則愈。在這里，張錫純也用其自擬鎮逆承氣湯沖開胃腑之實熱，使其病機外越，熱從汗散，邪從表解，他不但在陽明實證使用汗法，還以承氣湯為基礎方，加減化裁出鎮逆承氣湯，可見張錫純師古而不泥古，有著其獨特的創新思維。

4 小結

張錫純認為從古至今，傷寒與風溫二者相互影響，實則為一體，并經過理論與臨床實踐的長期觀察，提出了“寒溫統一”的思想。傷寒溫病既為一家，則兩者治療方面也有著某些聯系。汗乃精氣陰陽所合而化生，汗解之法正是氣化的過程，是氣與形的相互轉化。張錫純在繼承張仲景治療傷寒的基礎上，擴大了汗法的范圍，將少陽證和陽明證也用汗法治療，打破了傳統的少陽需和解和陽明需攻下的認知。而他在治療風溫時，多采用涼藥與熱藥相結合，使陰陽和而后出汗。張錫純妙用發汗法，不拘于疾病和癥狀，而是通過調和陰陽，從病機發汗。綜上所述，張錫純治療傷寒和風溫皆以汗解，不拘病類，不唯癥狀，通過病機變化加減用藥，組方精確，用藥靈活，療效突出，在傷寒風溫皆汗解方面有著自己獨特的見解，張錫純自擬的很多發汗方劑不但治療傷寒和風溫有著顯著療效，治療其他疾病也效果明顯，為后世醫家臨床辨治提供了新的治療思路。