李平教授基于“瘤毒致病”理論辨治食管癌臨證經驗

蔡 棟 李 平

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽醫科大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230022

1 李平教授簡介

李平教授，江淮名醫，全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，于2021年12月30日當選為中國抗癌協會第七屆腫瘤傳統醫學專業委員會主任委員。李平教授從醫30余載，在深深扎根臨床一線的同時，熟諳經典，博覽群書，師古法今，極具創造性地提出了“瘤毒致病”理論，并在該理論中對中醫腫瘤之病因病機予以新的闡述。余有幸侍診于左右，獲益匪淺，特將李平教授辨治食管癌之經驗予以總結，以饗后學。

2 食管癌之病因病機

食管癌(esophageal cancer)，也稱食道癌，是臨床最常見的惡性腫瘤之一，多以進食哽噎不順伴胸骨后異物感為典型表現。據統計，在所有惡性腫瘤中，食管癌發病率位居第八，病死率更是高居第四，是最常見的癌癥殺手之一[1]。我國是食管癌的重災區，在我國食管癌的病理類型多屬鱗癌，由于早期癥狀不明顯，多數患者確診時已經處于疾病后期，預后較差。中醫典籍中并沒有食管癌病名的相關記載，與其相關的論述最早可見于中醫古籍《濟生方》，誠如書中所云“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背，或脅下肢滿”，據此中醫將其歸屬于“噎膈”病范疇[2]。師古法今，李平教授將食管癌發生的根本原因歸結為元氣化生異常，瘤毒內生。元氣，人體氣之根本，為生命活動之原動力，系先天之精與后天之水谷精微合之而成。如《靈樞·本神》云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”又如《素問·金匱真言論》所言：“夫精者，身之本也?！崩钇浇淌谡J為，元氣在正常狀態下會化生一身之氣，從而維持機體之正常運轉。反之，若元氣在化生過程中遭受到外感六淫、內傷七情、飲食勞傷、痰瘀阻滯等因素侵襲，則會出現化生異常，此時瘤毒隨之而生。該瘤毒遠不同于一般的致病毒邪，其起病更加難以察覺，且易與痰、濕、瘀夾雜，遂致病更加廣泛，病癥更加繁多，人體正氣亦更加難以抗拒。久之則正氣虧虛，百病從生。這即李平教授所謂之“毒至正虛”，與《黃帝內經》所云“邪之所湊，其氣必虛”不謀而合。在瘤毒的轉歸方面，李平教授引入了“病絡”的概念，認為瘤毒沿著病絡傳變、轉移。食管癌早期，瘤毒潛伏在原發病變部位四周不易察覺，病至晚期，絡脈空虛，瘤毒則沿經絡、氣血傳變轉移并在適宜之地停留形成轉移灶[3]。

3 食管癌之治則治法

李平教授認為，食管癌患者“瘤毒”多居于食管，且“瘤毒”四周病絡橫行，增殖無序。西醫學將食管納入消化系統，古人將食管冠以胃管之名，如古籍《難經集注》所云“食管，胃之系”，由此可見食管與消化、脾胃聯系之密切。因此，食管病變必累及脾胃，脾失健運則多生痰濕，痰濕生，瘀則至。痰、濕、瘀與瘤毒相互夾雜，阻塞絡脈的同時也沿病絡傳至全身。據此，李平教授認為應行扶正、通絡、解毒之法。所謂扶正即匡扶人體正氣，并補益氣血陰陽，從而改善虛證體質，從根本上抵御邪毒；通絡即調整病絡，因為病絡是瘤毒擴散的通道基礎，所以要調整病絡，使其達到氣血調和，絡脈通暢的狀態；解毒即清瘤毒，減輕腫瘤負荷，因瘤毒多與痰、濕、瘀夾雜，故清瘤毒要兼顧祛痰，除濕，化瘀。扶正解毒通絡法集創新性與適用性為一體，在臨床應用中療效顯著，故可貫穿食管癌治療始終，早期可以解毒通絡為主，扶正為輔，晚期可以扶正為主，解毒通絡為輔[4]。

4 臨證處方用藥規律

4.1 扶正氣，補益藥對先行 李平教授認為在食管癌之瘤毒的長期消耗及放化療的不良反應共同作用下，患者大多體質虛弱，正氣虧損、腎精不足、氣血不足等多為其常見之證候。對此，李平教授辨證論治，運用枸杞子、山茱萸、熟地黃等填精補腎；黨參、茯苓、黃芪等益氣健脾；若患者出現畏寒肢冷，胃脘隱痛，喜溫喜按，舌淡苔白，脈沉遲，則予以附片、肉桂補腎溫陽；若伴有五心煩熱，煩躁難眠，舌紅，苔少，脈細數等陰虛之象，常予以麥冬、北沙參、醋鱉甲等滋陰生津[5]。李平教授用補益藥對，改善患者體質，從根本上抵御瘤毒，恰是《黃帝內經》“正氣存內，邪不可干”之體現。

4.2 清瘤毒，諸藥聯合為宜 李平教授認為，食管癌之瘤毒形成后并非單獨致病，其多與痰、濕、瘀相互交合，因此其臨床癥狀也呈多元化，對此在治療上應辨證論治，明確其病理因素，從而針對性用藥。如食管癌患者出現嘔吐痰涎，胸脘痞悶，舌苔厚膩，脈滑者，予以半夏、陳皮、姜竹茹、苦杏仁等祛濕除痰；若患者自覺胃部刺痛，疼痛部位固定，夜間加重，同時肌膚甲錯，舌質紫暗，脈澀，予以丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。李平教授多年臨床經驗表明，瘤毒與痰、濕、瘀互結，邪郁日久必發熱，需佐以清熱之品，如酒黃芩、黃連等；邪郁日久亦會阻滯氣機，因此柴胡、香附等疏肝行氣之品必不可缺。李平教授用藥兼顧各癥，且針對性強，中醫之整體觀念和辨證論治兩大特色在此得到深刻體現。

4.3 調病絡，蟲類藥為重 李平教授提出的“瘤毒致病”理論認為，瘤毒增殖、傳變的重要基礎是毒生病絡。絡脈為經絡之分支，分布廣泛，是氣血運行之通道，是人體津液循環之樞紐，亦是瘤毒傳變之重要路徑[6]。因此食管癌的治療用藥應以絡脈為切入點，運用具有調暢、通達絡脈之功效的中藥。李平教授多年臨床經驗證實，蟲類藥物在調達病絡方面療效頗為顯著。關于蟲類藥物的相關記載最早可見于《五十二病方》，后世醫家亦將蟲類藥廣泛運用于臨床。蟲類藥乃血肉有情之品，在通絡之基礎上，又可分為散結攻毒、搜風解毒、祛瘀活血、培本補虛4類[7]。李平教授認為在食管癌之瘤毒初襲患者機體時，瘤毒之邪雖盛然正虛不甚，應對瘤毒內生、絡脈瘀滯之局面，應選散結攻毒為主的蟲類藥物，如斑蝥、蟾蜍、全蝎等；隨著食管癌之瘤毒進一步深入，病至中期，患者身體正氣不斷消耗，加之化學治療等均加重正氣虧損，無法抵御邪氣，瘤毒沿病絡增殖、轉移，此時當選用搜風解毒為主的蟲類藥，以清除流散的瘤毒，如地龍、蜈蚣等；當食管癌發展至終末期，正虛已極，轉移病灶蔓延全身，此時當以扶正為主，解毒通絡為輔，故應選擇具有滋補作用的蟲類藥，如冬蟲夏草、桑螵蛸、蛤蚧等。蟲類藥藥性峻猛，攻瘤毒的同時亦暗耗正氣，因此李平教授在運用蟲類藥物的同時，會根據患者病情及體質酌情用藥，并注意顧護胃氣，同時囑患者定期復查肝功能，避免造成藥物性肝損害?，F代醫學相關研究[8-9]也證實，蟲類藥可以改善腫瘤患者的血液病態，改善貧血，提高免疫力。這也反映了李平教授用藥精準，有據可循。

4.4 師古不泥古，善用反藥 食管癌患者多因進食不暢或是放化療影響，脾胃多虛，脾失健運，痰濕內生。痰又可與寒熱夾雜，李平教授擅用制附子、姜半夏作為藥對隨證加減治療食管癌之瘤毒與寒痰相互夾雜之癥，臨床療效頗著，未見明顯不良反應[9]。寒性收引、凝滯易阻滯氣機，治療應如《金匱要略》所言“病痰飲者，當以溫藥和之”。溫藥可分化痰飲水濕，同時寒得溫散，血得溫行。李平教授從溫化、助陽等角度切入，用藥別具特色。

5 經典醫案

患者張某某，男，55歲，2021年3月8日因進食哽噎不順伴中胸部疼痛不適就診于當地醫院，行胃鏡檢查示：食管癌。2021年3月9日病理回示：(食管活檢)低分化癌。完善相關檢查后，評估腫瘤無轉移征象，2021年3月19日于當地醫院胸外科行“胸腹腔鏡聯合食管癌根治術”，術后病理示(食管+部分胃+吻合口)潰瘍浸潤型中分化鱗狀細胞癌，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，侵及全層；脈管內癌栓(+)，神經侵犯(+)；送吻合口2圈及胃下切緣未見癌累及；食管周檢及淋巴結6枚，其中兩枚見癌轉移，胃周檢及淋巴結6枚，均未見癌轉移。食管癌AJCC第8版pTNM分期：pT3N1Mx IIIB期。后行“奈達鉑40 mg d1-3+替吉奧40 mg bid d1-14”方案化療6程，期間配合輔助放療(具體放療劑量不詳)。2021年12月10日至我院門診就診，刻下癥見：面色少華，乏力納差，時有腰背部隱痛，小便正常，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細。西醫診斷：食管惡性腫瘤(pT3N1Mx IIIB期)。中醫診斷：內科癌病(氣虛毒滯證)。中醫治法：益氣扶正，解毒通絡。藥用：黨參10 g，炒白術10 g，黃芪40 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枸杞子10 g，浙貝母10 g，山慈菇10 g，山萸肉10 g，雞內金20 g，白花蛇舌草20 g， 蜈蚣1條，甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2021年12月29日二診，刻下癥見：腰背部隱痛不適較前減輕，小便正常，大便2日行1次，自覺情緒低落，時有胸部憋悶感，食欲不佳伴有呃逆，舌質淡紫，苔微黃，舌邊可見齒紋，脈細弦。四診合參，考慮脾胃氣虛，運化失職，濕熱內生，同時夾有血瘀之象，治以益氣健脾、和胃降逆、疏肝解郁為主，輔以清熱解毒，養陰通絡之品。擬方：炒白術10 g，柴胡10 g，郁金10 g，黃芪40 g，厚樸10 g，百合10 g，黃芩10 g，枳殼10 g，茯苓10 g，雞內金20 g，炒麥芽10 g，麥冬10 g，莪術10 g，焦神曲10 g，全蝎6 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時囑患者保持積極樂觀心態，及時疏解不良情緒，必要時可于心理科就診。

2022年1月6日三診，刻下癥見：情緒低落較前好轉，胸部無憋悶感，納食尚可，二便調。夜間入寐困難，多汗，舌淡紅，苔少，脈細數。予二診處方基礎上加首烏藤30 g、煅龍骨30 g(先煎)、煅牡蠣30 g(先煎)。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。患者服藥后，夜寐安，汗出較前好轉，復查病情穩定，現長期于門診行中藥維持治療。

按語：本醫案患者因行手術及多次放化療導致身體正氣嚴重耗傷，遂在初次就診時癥見面色少華、乏力納差、腰背部隱痛不適，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細。四診合參，李平教授辨證為氣虛毒滯證，遂予以益氣扶正、解毒通絡治療。初診所擬方中用黃芪、黨參以達益氣扶正之功；茯苓、炒白術、陳皮、雞內金健脾和胃，扶正消積；浙貝母、山慈菇、白花蛇舌草、蜈蚣解毒散結，通絡止痛；山萸肉、枸杞子填精補腎；甘草調和諸藥。全方謹守病機，配伍得當，故療效突出，患者癥狀得以緩解。二診時，患者因病情遷延，心理負擔較重，心情不暢，遂導致肝氣不舒，肝氣郁結，從而癥見胸部憋悶；脾胃氣虛，運化失司，濕熱內生遂癥見納差、呃逆；氣虛不能推動血行乃見血瘀之象。二診所擬方中亦重用黃芪益氣扶正；炒白術、茯苓、雞內金、厚樸、枳殼、焦神曲、炒麥芽健脾和胃；柴胡、郁金疏肝解郁，調暢氣機；百合、黃芩、麥冬養陰清熱；全蝎解毒通絡；莪術行氣消積，破血止痛；甘草調和諸藥。三診時，患者諸癥皆緩，僅見汗出、入寐難，結合舌脈，乃典型陰虛證，遂加以首烏藤助眠，煅龍骨、煅牡蠣止汗，全方兼顧各癥，療效頗著。

6 結語

食管癌病情遷延，預后差。李平教授基于多年診療經驗認為中醫藥治療應貫穿食管癌治療的全過程，要充分發揮中醫藥減毒增效的優勢，堅持中西醫結合治療食管癌，方能顯著改善患者生存質量，延長其生存時間。