李柱教授治療肝郁化火型焦慮障礙臨證經(jīng)驗(yàn)

趙景州 候園園 李 柱

1.鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450012； 2.開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000

焦慮障礙已成為全球最常見的精神障礙，在我國的患病率逐年上升，治療費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究[2]表明焦慮障礙的終身患病率為1.8%～28.8%。由此可以看到焦慮障礙已成為影響世界各個(gè)國家公共衛(wèi)生的重要難題。中醫(yī)學(xué)中并無“焦慮障礙”這一病名，但就其癥狀和發(fā)病機(jī)制而言，可分屬于“郁證”“百合病”“不寐”“臟躁”等病證。肝郁化火證是焦慮障礙的主要中醫(yī)證型。由于抗焦慮藥多存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)和成癮性，中醫(yī)藥治療焦慮障礙優(yōu)勢明顯。

李柱教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，國醫(yī)大師張學(xué)文教授的學(xué)術(shù)繼承人。行醫(yī)數(shù)十載，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)腦病診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，特別是對焦慮障礙的中醫(yī)診治，形成了自己獨(dú)特的見解。其自擬方劑柴胡安神湯，經(jīng)多年臨床使用，治療肝郁化火證焦慮障礙療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無“焦慮障礙”這一病名，但就其癥狀而言，可分屬于“郁證” 或以“郁證”論治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無郁證病名，但有較多情志致郁的描述，如《靈樞·本神》云“愁憂者，氣閉塞而不行”，說明憂思會導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，閉塞不行。張仲景的《金匱要略》提出“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”等病證，其記載的“甘麥大棗湯”“半夏厚樸湯”“奔豚湯”等經(jīng)典方劑沿用至今。符為民認(rèn)為焦慮癥的病因主要為七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、素體虧虛等，情志失調(diào)是最為常見的致病因素，病位在心、肝、膽，痰熱內(nèi)擾，心神不寧為最常見病機(jī)[3]。趙宏波等[4]認(rèn)為廣泛性焦慮癥病機(jī)以肝郁氣滯、心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱為本,瘀、熱為標(biāo),病位主要在肝、心、 脾、腎四臟。以疏肝為根本治則,兼以益氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎健脾,清熱活血。董燕等[5]指出七情所傷和情志不遂是廣泛性焦慮癥的病因，以肝氣郁結(jié)，郁滯不暢，氣郁化火， 病程日久，肝腎虧虛為基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上以理氣解郁、補(bǔ)腎滋陰為根本。從目前發(fā)表的文獻(xiàn)可知廣泛性焦慮癥中醫(yī)辨證分型研究現(xiàn)狀較為混亂，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]中將焦慮癥分為肝郁化火證、瘀血內(nèi)阻證、痰火擾心證、陰虛內(nèi)熱證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、腎精虧虛證、心腎不交證。熊航等[7]通過現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法總結(jié)出廣泛性焦慮癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律，實(shí)證以肝郁化火、肝氣郁結(jié)和膽熱痰擾為主要證型，虛證以心脾兩虛、心肝陰虛和心肝血虛三型為主，虛實(shí)夾雜則以心腎不交、肝郁脾虛和肝陽上亢三型為主，其中肝郁化火、心脾兩虛和心腎不交為臨床常見證型。胡瑞[8]認(rèn)為廣泛性焦慮癥屬于亞健康狀態(tài)，臨床分為以下五類證型：肝郁化火證、痰熱上擾證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、心膽氣虛證。由以上可歸納出廣泛性焦慮癥病位主要在肝，與心、脾、腎皆有關(guān)，其中肝郁化火證為最常見證型。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝火》指出“肝者將軍之官。相火內(nèi)寄。得真水以涵濡。真氣以制伏。木火遂生生之機(jī)。本無是癥之名也。蓋因情志不舒則生郁。言語不投則生嗔。謀慮過度則自竭。斯罷極之本。從中變火。攻沖激烈。”強(qiáng)調(diào)了肝在情志疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。清代醫(yī)家王孟英在其著作中提出“肝主一身之氣,七情之病必由肝起”的觀點(diǎn)，至今仍為臨床所用。李柱教授認(rèn)為七情內(nèi)傷和情志失調(diào)是焦慮障礙的常見致病因素，病位主要責(zé)之于肝，肝郁氣滯是其基本病機(jī)，肝郁化火是其主要中醫(yī)證型。正如《靈樞·本神》云“愁憂者，氣閉塞而不行”，說明憂思會導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，閉塞不行。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志刺激后人體處于應(yīng)激狀態(tài)，啟動炎癥機(jī)制，釋放炎癥因子，逐漸破壞人體內(nèi)環(huán)境與穩(wěn)態(tài)，使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂進(jìn)而產(chǎn)生一系列連鎖病理反應(yīng)，使機(jī)體處于病態(tài)[9]。治療上以疏肝為主，兼以清熱化痰、安神定志，益氣健脾養(yǎng)血。

2 方藥分析

目前，治療本病多以西醫(yī)治療為主，時(shí)間長、效果差、費(fèi)用高、不良作用大等都是制約本病療效的原因[10]， 而中醫(yī)藥在本病的治療上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。李柱教授在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立自擬方柴胡安神湯，該方由小柴胡湯和安神定志丸化裁而來，由柴胡、黃芩、炒梔子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母、炒酸棗仁、甘草組成。方中柴胡為君，《滇南本草》謂其能“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛”，具有疏肝解郁、行氣止痛之效；黃芩、梔子苦寒，清熱瀉火除煩為臣；佐以遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，炒酸棗仁寧心安神；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

現(xiàn)代藥理研究[11]表明柴胡中的皂苷類成分具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等藥理作用，動物實(shí)驗(yàn)表明小柴胡湯能顯著降低關(guān)節(jié)炎大鼠模型血清中的IL-6、TNF-α含量。遠(yuǎn)志醋酸乙酯部位提取物對戊巴比妥鈉閾下催眠劑量的小鼠具有中樞性鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，和石菖蒲合用，在一定程度上提高了遠(yuǎn)志的生物利用度[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)珍珠母具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫力作用，在臨床上廣泛用于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、抑郁癥等精神心理類疾病的治療。王守勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)含有多糖和黃酮類組分配方的酸棗仁湯可明顯降低大鼠血清 IL- 2 含量 (P<0.05)，升高血清 TNF- α 含量 (P<0. 01)，并推測酸棗仁湯組分配方對大鼠的免疫功能有一定影響，其所含的多糖和黃酮類成分可能是影響血清細(xì)胞因子水平的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 驗(yàn)案舉例

楊某,男,41歲,已婚,初診:2020年3月5日。主訴：失眠、煩躁易怒1年余。現(xiàn)病史：患者1年前因生氣出現(xiàn)失眠，焦慮，煩躁易怒，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，給予口服藥物治療(具體藥物不詳)未見好轉(zhuǎn)，今為求中醫(yī)治療遂來我院就診。現(xiàn)癥見：表情焦慮，煩躁易怒，入睡困難，夜眠2～3小時(shí)，時(shí)有飲食量少，飲食寒涼后易腹瀉，小便正常，大便2日1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。焦慮抑郁測試：焦慮指數(shù)24分，抑郁指數(shù)7分，強(qiáng)迫指數(shù)2分。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁證(肝郁化火證)。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：柴胡安神湯加減。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，炒酸棗仁20 g，甘草6 g，炒白術(shù)10 g，牡丹皮15 g，香附10 g，郁金10 g。顆粒劑6劑，日1劑。水沖200 mL，分早晚兩次服用。二診：2020年3月11日，患者焦慮、夜眠差癥狀較前好轉(zhuǎn)，夜晚可間斷入睡，現(xiàn)出現(xiàn)納差，胃滿，于初診方加炒麥芽30 g健胃消食，共6劑，服法同前。三診：2020年3月17日，患者焦慮、煩躁易怒癥狀減輕，繼續(xù)口服中藥，予二診方基礎(chǔ)上加半夏10 g 、炒雞內(nèi)金10 g開胃化痰，共6劑，服法同前。四診：2020年3月23日，患者夜眠可6～7小時(shí)，煩躁、焦慮癥狀已好轉(zhuǎn)，予三診方基礎(chǔ)上去炒梔子、牡丹皮，共9劑，服法同前。五診：2020年4月1日，患者癥狀穩(wěn)定，予四診方基礎(chǔ)上加茯苓10 g 健脾，共6劑，中藥改為2日1劑，沖服，每日分早晚兩次服用。

按語: 焦慮障礙屬中醫(yī)“郁證”范疇，多以情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、失眠等為主要表現(xiàn)。患者郁怒過重，怒則傷肝，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，故焦慮易怒；肝火擾心，故心失所養(yǎng)，故夜寐不安；肝木橫逆，克伐脾土，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，故飲食量少、飲食寒涼后易腹瀉，根據(jù)舌苔脈象故辨證為肝郁化火。治當(dāng)疏肝清火、安神定志，以柴胡安神湯加減。方中柴胡為君，《滇南本草》謂其能“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛。 ”具有疏肝解郁、行氣止痛之效，香附、郁金增強(qiáng)其疏肝解郁之效；黃芩、梔子、牡丹皮苦寒，清熱瀉火除煩為臣，炒白術(shù)健脾益氣，以防苦寒藥傷胃；佐以遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，石菖蒲、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，炒酸棗仁寧心安神；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

4 小結(jié)

焦慮障礙是臨床上常見的一種情志疾病，長期威脅人類健康，其具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)、難以治愈的特點(diǎn)，西醫(yī)多采用苯二氮卓類、非苯二氮卓類藥物治療,但這些藥物多具有成癮性,或者價(jià)格相對較高，因此通過中醫(yī)治療焦慮癥日益受到關(guān)注[15]。柴胡安神湯是李柱教授在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的自擬方劑。該方由小柴胡湯和安神定志丸化裁而來，由柴胡、黃芩、炒梔子、遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母、炒酸棗仁、甘草組成，經(jīng)多年臨床使用，療效確切，值得臨床參考和推廣應(yīng)用。此外，李柱教授認(rèn)為情志刺激可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。調(diào)節(jié)自我，避免情緒波動，保持心情愉悅是預(yù)防焦慮障礙發(fā)生發(fā)展的重中之重：首先，應(yīng)學(xué)會控制情緒，避免過喜、過悲、過怒等不良刺激；其次，要適當(dāng)宣泄負(fù)面情緒，可通過聽音樂、參加社交活動等方式平復(fù)情緒。