防己地黃湯治療皮膚病驗案3則

姜紅紅

湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430000

防己地黃湯為仲景經典方劑之一，由防己、生地黃、桂枝、防風、甘草組成，原方見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》篇，仲景提出用之醫治中風伴有神志改變者，《金匱要略》謂“防己地黃湯，治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮?！庇纱丝芍渑R證要點主要表現為：煩躁，心神不安，性情狂躁，行為怪異，自言自語，脈象浮淺[1]，皮膚病日久易成慢性，且多數皮膚病伴有瘙癢劇烈、損容等特點，給患者造成了極大的心理負擔，也對患者的生活產生了很大影響。曾憲玉教授師從經方學派大家馮世倫教授、中醫皮膚名醫徐宜厚、楊志波教授，臨床善用六經辨證活用經方治療皮膚病，臨床運用防己地黃湯治療多種皮膚病，指出方中生地黃補虛、除煩，防己除煩兼去水飲，桂枝、甘草、防風疏風解表，全方旨在滋陰養血除煩、疏風清熱，臨床運用防己地黃湯治療皮膚病獲良效，現介紹如下。

1 驗案舉隅

1.1 特應性皮炎案 李某某，女，17歲，2021年5月31日初診。全身起紅斑伴瘙癢17年?；颊咦杂纂p下肢起紅斑伴瘙癢，至13歲左右全身反復紅斑、斑塊、丘疹伴瘙癢、滲液，在外院就診確診“特應性皮炎”，此后間斷外用激素、注射激素治療，皮疹仍反復發作，現顏面部、軀干、上下肢可見彌漫性暗紅色斑，上覆密集斑塊、片狀密集丘疹，結痂脫屑，部分皮疹仍有滲液?？滔掳Y：口渴喜飲，身灼熱，焦躁，夜寐不寧，大便通暢，小便色黃，時有干嘔，舌質色紅，苔薄黃。西醫診斷：特應性皮炎。中醫診斷：四彎風，少陽證。處方柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，生龍骨10 g,酒黃芩10 g，黨參10 g,生牡蠣10 g，生地黃15 g，法半夏10 g，苦參10 g，大黃6 g，生姜10 g。共7劑，日服1劑，水煎分兩次服。

2021年6月7日二診，患者訴服藥后流滋好轉，瘙癢顯著減輕，肌膚較前滋潤，夜寐稍安，仍感身灼熱、心情煩躁，大便或稀，時有惡寒，小便仍色黃，舌淡紅，苔薄。予以柴胡桂枝湯合防己地黃湯加減治療，大黃6 g，酒黃芩10 g，防己10 g，法半夏10 g，黨參10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，龍骨10 g，生地黃20 g，苦參10 g，牡蠣10 g，生姜10 g，南沙參10 g，柴胡10 g，共14劑，每日1劑，分兩次服用。2021年7月5日三診，患者皮疹顯著減輕，軀干皮損基本好轉，無身熱，情緒焦躁好轉，夜寐較前安寧，面部可見暗紅斑，干燥脫屑，口中和，食納如常，大便正常，舌質淡紅，苔薄白。繼以防己地黃湯加減治療。

按:《傷寒論》第263條言“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，第101條提出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，該患者初診時表現為“口渴喜飲，身灼熱，煩躁，夜不成眠，皮疹滲液明顯”，故辨證屬少陽病之范疇，邪熱內蘊，損耗津液，故口渴喜飲、身灼熱；熱擾心神則夜寐不安、煩躁；慢性皮疹急性發作，正邪斗爭激烈，故皮損滲液明顯；邪在少陽，不可汗、下，當治以和解，故而治以柴胡加龍骨牡蠣湯，方中生龍骨、生牡蠣重鎮安神，柴胡疏散退熱，酒黃芩、大黃苦寒清熱，生地黃滋陰清熱，諸藥并舉，使郁里之邪熱得以從各路消散。生姜、半夏降逆止嘔，黨參補氣生津，全方安神助眠與和解少陽樞機并舉，患者服藥后皮疹滲液明顯好轉，但仍感煩躁不安，間或惡寒，因此復診予以柴胡桂枝湯合防己地黃湯加減。柴胡桂枝湯仲景用治太陽、少陽合病之證，患者時有惡寒，情緒煩躁，身熱，故合用此方以期和解少陽與解表并舉；防己地黃湯用以滋陰除煩，涼血止癢，兩方合用，以湊和解少陽、滋陰除煩、安神止癢之功。

1.2 銀屑病案 龔某某，女，67歲，2021年7月21日首診。因“全身反復紅斑、鱗屑伴瘙癢1年余”就診。患者訴8年前曾有起類似皮疹病史，前醫按銀屑病治療后基本痊愈(具體治療不詳)。1年前患者無明顯誘因雙下肢再發相似皮疹，未予以治療，皮疹逐漸加重，漸及全身，現雙小腿可見密集黃豆大小暗紅色斑塊，上覆鱗屑，全身可見散在分布的綠豆大小暗紅色斑疹、丘疹，瘙癢劇烈?？滔掳Y：皮疹灼熱，口渴欲冷飲，大便干，平素易發口腔潰瘍，腹脹，手熱，舌暗紅，苔薄，脈數而有力。既往有肝硬化病史，冠心病支架植入史。西醫診斷：銀屑病？中醫診斷：白疕，血熱證。予以茯苓15 g，黨參15 g，大青葉10 g，生姜10 g，蒼術15 g，廣陳皮30 g，枳實10 g，法半夏12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日服1劑，分兩次服用，外用丁酸氫化可的松乳膏涂擦，皮損處皮膚取標本送病理檢查。

2021年7月28日二診，患者訴服藥后紅斑顏色較前變淡，仍瘙癢難耐，皮損內似蟲行感，手熱，仍感腹脹。四肢密集暗紅色丘疹，質地堅實，手掌指腹側見紅斑、干燥鱗屑、皸裂，瘙癢加重，舌淡苔薄。病理檢查結果提示符合銀屑病改變。診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕，血熱證。在一診方的基礎上合用防己地黃湯加減治療：茯苓15 g，黨參15 g，蒼術15 g，桂枝6 g，廣陳皮30 g，枳實10 g，姜半夏12 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青葉10 g，生地黃90 g，防風6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。

2021年8月4日三診，患者因故未能面診，以下病情由家屬代述：服上方后皮疹顯著好轉，瘙癢減輕，新發皮疹減少，唯手掌皮損無明顯變化，現自覺口干、口苦，大便暢。故予防己地黃湯聯合小柴胡湯加減治療：黨參10 g，土茯苓30 g，酒黃芩10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，甘草6 g，防己10 g，大青葉10 g，柴胡12 g，生地黃90 g，桂枝6 g，防風6 g。14劑，服法同前。

按：老年患者，平素身體狀態較差，邪熱郁里，阻滯氣機，故患者腹脹；熱邪耗氣傷津，則患者口渴欲冷飲；腸腑失于濡養潤澤，故可見大便干；火熱邪氣上炎，故患者平素易發口腔潰瘍，皮疹灼熱、手熱、舌暗紅，苔薄，脈數而有力均是熱盛于里之象，熱盛于里，火熱生風，故覺皮疹瘙癢難耐，四診合參，中醫辨證屬血熱證?；颊咦杂X腹脹、手熱，故以陳皮行氣除脹，大青葉清熱涼血，考慮患者年老體弱，故以四君子湯健脾補氣，生姜、甘草顧護中焦，以防傷正；二診時患者訴服藥后皮疹無顯著變化，手掌部皮損反而加重，出現明顯干燥鱗屑、皸裂，實屬血熱津傷之證，因此考慮合用防己地黃湯，且生地黃用量獨大，取其性寒味甘以涼血養血、養陰潤燥之用，他藥用量較輕，誠如清代名醫徐靈胎所言“此方他藥輕而生地獨重，乃治血中之風也”；三診患者皮疹好轉，但表現出口干、口苦等小柴胡湯證之象，故處以防己地黃湯與小柴胡湯合方加減治療，以司和解少陽與養陰潤燥同舉。

1.3 嗜酸性粒細胞增多性皮炎案 羅某，女，94歲，2021年7月23日就診。患者因“全身紅疹、斑塊瘙癢數年”前來就診，曾住院治療(具體不詳)，皮損無明顯好轉，后轉中醫治療，前經潛陽封髓丹、桂枝去桂加麻黃附子細辛湯等治療，皮疹未緩解?，F四肢、軀干可見大片暗紅色斑塊，上覆鱗屑，刻下癥：惡寒，雙下肢水腫，或手抖，口渴明顯，身熱，每日飲水較多，小便色黃，大便偏稀，舌暗紅，薄苔，近3天出現自言自語、囈語等神志癥狀。查血液常規提示：嗜酸性粒細胞百分比19.8%，嗜酸性粒細胞絕對值1.06×109/L。西醫診斷：嗜酸性粒細胞增多性皮炎。中醫診斷：濕瘡，熱盛傷陰、兼有水飲在表證。方證對應，處以防己地黃湯聯合三物黃芩湯加減治療：白鮮皮10 g，防己10 g，苦參6 g，生地黃90 g，桂枝10 g，黃芩10 g，甘草6 g，茯苓45 g，白術30 g，防風10 g。7劑，水煎服，每日1劑，囑患者若大便稀溏則將生地黃改為60 g。

2021年9月4日復診：患者家屬代述服藥后患者皮疹及瘙癢、水腫明顯減輕，因受疫情影響，加之患者在家不慎摔倒已臥床不起，已自行取藥加服一月，生地黃用量改為60 g。8月8日復查血常規提示嗜酸性粒細胞降為0.42×109/L，刻下癥：皮疹及瘙癢、水腫明顯減輕，獨語不休，言家中有鬼，手妄動，食納不佳，口渴欲飲，大便暢通，小便少，1天前口吐清涎，左下肢乏力，無法行走。予以防己地黃湯加減醫治：防己10 g，白鮮皮10 g，生地黃60 g，防風10 g,甘草6 g，茯苓45 g，白術30 g，黃芩10 g，桂枝10 g，14劑，水煎服。此后患者沒有再來復診，于10月中旬致電隨訪，患者家屬言患者因腦血管意外已去世，去世前患者皮疹已基本好轉，未訴不適。

按語：患者初診時皮疹色紅，干燥脫屑，伴雙下肢水腫，考慮老年患者，陽氣不足，故以潛陽封髓丹合真武湯、桂枝去桂加麻黃附子細辛湯等溫陽利水之劑，以期振奮陽氣，結合患者病癥，辨證屬陽虛水飲內停之證，雖屢用溫陽之法，但患者并無好轉，8月3日前來復診時，患者出現了自言自語、囈語等神志癥狀，遂轉變辨證思路，患者皮疹色紅，干燥脫屑，因此考慮其為熱證、陽證；兼見下肢水腫、手抖，口吐清涎，考慮為水飲在表之故；口干欲飲，小便黃，考慮是津液不足、熱盛傷陰的緣故，故處以防己地黃湯合三物黃芩湯加茯苓、白術，處方中使用大劑量的生地黃達90 g，主要取其養陰生津，清熱涼血之功；患者手抖，慮其為水飲在表之故，因此加用茯苓、白術，有合防己茯苓湯之意，以祛除在表之皮水;合用三物黃芩湯以清瀉里熱。老年患者，平素健康狀況較差，恐藥重傷身，故告知患者家屬若見大便稀溏，則將生地黃減量后服用，9月4日復診時，患者家屬代述患者皮疹顯著好轉，但出現獨語不休，言家中有鬼，手妄動等神志癥狀，結合防己地黃湯主癥“煩躁，心神不安，性情狂躁，行為怪異，自言自語”，故處以防己地黃湯原方加減，以滋陰清熱，除煩止癢，后來電話隨訪，患者家屬訴皮疹基本消退，無奈已因腦血管意外離世。

3 小結

防己地黃湯原文載其主治中風伴有神志改變的病證，方中重用生地黃，如經方大家胡希恕所言為“強壯性的祛瘀藥”，仲景在陰津不足，血分有熱等病癥中常重用此藥[2]，取其養陰生津、清熱涼血之功，大有“治風先治血，血行風自滅”之意，且生地黃蒸熟絞汁后兼能補虛[3]；防風溫而不燥，為“風中之潤劑”，《神農本草經》中謂其能“主大風”，與大劑量生地黃同用，令其祛風而不傷血，風血同治，現代藥理研究發現防風含有抑制血小板聚集、降低血液粘度的成分，有很好的抗炎作用[4]；防己功善祛風除濕，《神農本草經疏》云其可治“熱氣諸癇”，研究發現防己可通過抑制白三烯等炎癥介質的產生，從而發揮光譜抗炎作用[5]，防風、防己相須為用，以助祛風散邪止癢；桂枝功善溫心陽、通經脈，合甘草辛甘則化陽，更有桂枝甘草湯之意，以助溫通心陽，且原文要求以酒浸諸藥，一方面取其辛散以助藥力之意，更有借酒辛熱之性以防止生地性寒而致寒凝心脈之弊，本方方后特別提出當以“銅器盛其汁”，陶漢華等[6]臨床用方劑地黃湯治療銀屑病發現是否用銅器療效大不一樣，現代研究也發現人體神經系統對銅缺乏非常敏感，銅不足或可致大腦皮層廣泛的髓鞘缺失和進行性脊髓脫髓鞘，產生精神緊張、視覺反應遲鈍等一系列神經系統表現[7]。雖然本方主治病癥多伴有神志改變，但并非只用于此，防己地黃湯中“其脈浮”實則是血虛的表現，如《金匱要略·中風歷節病脈證》篇提出“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或作或右”，血虛日久生熱，耗氣傷津，清代名醫尤在涇在其著作《金匱要略心典》中指出“狂走譫語，身熱脈大者，屬陽明也。此無寒熱，其脈浮者，乃血虛生熱，邪并于陽而然，桂枝、甘草、防己、防風、酒浸取汁，用是輕清，歸之于陽，以散其邪。用生地黃之甘寒，蒸熟使之歸于因，以養血除熱”。凡皮膚病日久不愈，或患者本為陰虛之體，患者往往表現為皮膚干燥，皮損枯燥脫屑，甚或皸裂等一派津傷不潤之候，或皮膚病遷延不愈，耗氣傷津，均可用本方滋陰清熱，涼血祛風，潤燥止癢，津液得復，虛熱得消，則皮損自愈。