殷克敬教授針藥結合治療強直性脊柱炎經驗探要

路小偉 李智智 白呦呦 王 強 殷克敬

1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院殷克敬工作室，陜西咸陽 712000

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）歸屬于祖國醫學“腎痹”“脊強”“竹節風”“大僂”等范疇，其主要侵犯骶髂關節、脊柱及外周關節，并伴發不同程度的眼、呼吸、皮膚黏膜、胃腸道等多系統損害的一種慢性、全身性炎癥疾病。嚴重者可致脊柱畸形和僵直，致殘率極高，嚴重影響患者的生活質量[1]。據調查顯示[2]，AS 平均發病年齡為25 歲，15～35 歲為發病高峰，我國的總體發病率為0.3%。西醫治療主要有保守治療和手術治療[3]，著重于緩解癥狀，減慢疾病進展，療效泛泛[4]。《黃帝內經》有多處“脊強反折”“脊以代頭”等AS 癥狀的描述，并在針刺治療方面提出取穴及針刺方法，如《素問·骨空論》所載：“督脈生病治督脈，治在骨上。”且研究表明[5-6]針藥結合治療AS 的效果確切。殷克敬教授是國家級名老中醫，中國中醫科學院師承博士生導師，全國第二、五、六批中醫藥專家學術經驗師承導師，從事中醫藥臨床、科研和教學近六十載，善用中醫經典理論指導臨床，積累了豐富的臨床經驗，在痛癥治療方面針藥結合，效果顯著，現將治療AS經驗介紹于下。

1 病因病機

殷教授認為陽虛失蘊、寒濕浸淫、瘀阻經絡為AS的主要病機，其致腎陽虛衰，督脈虛寒，經絡瘀滯發為該病。腎主骨藏精，因先天稟賦不足，或后天過勞，腎精損傷，骨骼失養，而腰脊強痛。《內經·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，素體陽氣虛弱，外邪易襲，自身正氣不足，抗邪無力，導致邪氣久留不去，進一步影響筋脈關節。正如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”風寒濕邪侵襲，氣血運行失常，經氣不達，阻于腰脊部，屈伸不利，不通則痛。或郁而化熱，關節重脹熱痛。寒邪凝滯成瘀、熱邪耗灼津液成瘀，病久筋脈阻滯，氣血不通，瘀阻經絡。殷教授指出該病以陽虛為本，痹阻、瘀血為標，腰脊背部為病之所。由腎及他臟出現肝腎虧虛、氣血不足、經脈失養、易感外邪等臨床特點。其正虛邪戀，瘀滯經脈，痹阻關節，使骨弱筋攣，腰骶部疼痛難忍，屈伸受限，更甚如《素問·痹論》中所提到：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”[7]

2 治法

殷教授不拘經方時方，采眾家之長，治療AS 以溫腎通督、活血止痛為主。結合AS 患者的特殊體質，認為其無論何時都強調溫腎散寒之重，以調治腎陽為要，且認為運用大量祛風濕、活血通絡之品恐有耗血動血之弊，故配以滋陰養血之品以緩其燥，療效較好。

2.1 溫腎散寒，通督止痛

殷教授尊崇《素問·痹論篇》中所描述的“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕氣也”，其致正氣虛耗，正虛無法抵御外邪，形成惡性循環，故提出“溫陽散寒，通督止痛”是治療AS 的重要原則，并貫穿于AS 治療的各個階段，且已有相關研究加以佐證[8]。殷教授始終強調溫陽止痛之法，其促使正氣恢復以抵御外邪，提高患者的生活質量，即前人所謂“元氣實，邪自去”也。“督脈為病，脊強反折”，主要強調病變部位，應以溫腎強脊為主，常選用督脈穴位以通督強脊[9]。《圣濟總錄》中描述“勞傷之人，腎氣既衰，陽氣不足”出現“腰髖強直而痛，不能俯仰”，故注重運用狗脊、淫羊藿、韭菜子以溫腎助陽，再佐以巴戟天、仙茅等祛風濕藥物，以祛邪通絡。

2.2 滋補肝腎，調和中焦

AS 病程長，久病耗血，氣血不足，不能養肝柔筋[10]。“肝主筋”，筋是脊柱活動的重要因素，且肝體陰而用陽、藏血，肝血充足，肌肉得養，能束骨利關節，而伸縮活動自如。“上下交損，治在中焦”，《素問·經脈別論篇》也提到“脾氣散精……水精四布，五經并行”，脾運化水谷精微，生化氣血，滋養骨骼經脈，以活動自如。腎氣得養，脾氣得運，則水土合德[11]。滋補肝腎，調和中焦以柔其筋骨，補其氣血，滋其骨骼。殷教授認為，治療AS 常選用通絡、活血等藥物，恐有耗血動血之弊，故常用補益中焦之品以潤其燥。針刺常用太沖、足三里等穴，以滋補中焦、疏肝通絡。常用的藥物有續斷、杜仲取其補肝腎，強筋骨之功；配以黃精、山藥、紅景天、靈芝片以補益中焦，調和氣血，也可緩藥性之燥。

2.3 病癥兼夾，靈活用方

AS 病程長，久病入絡，痼疾必瘀[12]。日久氣血運行受阻，筋脈阻滯致瘀血內停，臨床多呈針刺樣疼痛，以夜間尤甚[13]，正如《醫林改錯》中所描述“痹證有瘀血說”；風寒濕邪侵襲，可見關節酸痛，以邪實為主，先應驅邪外出，以免閉門留寇，邪氣內陷，損傷骨質。殷教授指出由于素體陽虛失蘊，又遭瘀血、寒濕等實邪侵害，以補為主，加以活血化瘀、散寒祛濕，補中兼消。用藥常以當歸、雞血藤補血活血，補而不滯；加以姜黃、土鱉蟲、透骨草以活血止痛、祛風除濕。針刺常用三陽絡、列缺、華佗夾脊穴等穴位以疏通氣機。活血祛瘀貫穿治療始終，攻補兼施、扶正祛邪方得真要。

2.4 針藥并用，通絡止痛

經絡別通是殷教授基于《黃帝內經》中“開、闔、樞”理論所提出的辨經取穴的方法，是除同名經和表里經之外的一種聯系[14]。認為無論是太陰、太陽的“開機”，厥陰、陽明的“闔機”，還是少陰、少陽的“樞機”，均存在互為病理因果關系，一方失常，則可相互傳變，故可互相為治[15]。采用經絡辨證，明確病因，投中治的。而督脈“夾脊抵腰中，入循膂絡腎”，其與腎密切相關，“經絡所過，主治所及”，加之督脈總督陽經，溝通全身陰陽，故選用督脈穴位治療AS。用藥則以生黃芪為君藥，升陽補氣兼行氣活血，補而不滋膩，《日華子諸家本草》中稱黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補血，破癥癖……”，配以杜仲、狗脊、骨碎補、血竭，以補肝強腎，祛瘀通絡，散寒除濕。再佐以補益中焦之藥，以固之本。針藥結合，各持所長，內外通達，共奏補益肝腎，通督止痛之功。

3 病案舉隅

患者，男，27 歲，2021 年5 月16 日初診于陜西中醫藥大學第二附屬醫院殷克敬工作室。主訴：腰背部疼痛伴僵硬18 年，加重1 年。早年曾于外院診斷為AS，其父親、祖父均患有該病，8 歲起開始出現腰背部疼痛，晨起背部僵痛，12 歲起開始用藥，長期服用雙醋瑞因膠囊、來氟米特片、雙氯芬酸鈉腸溶片、鹽酸氨基葡萄糖膠囊，注射益賽普治療，具體劑量不詳。多年來病情反復，近半年由于學習壓力大、作息不規律、情緒不佳加重。現癥見：腰背部疼痛，夜間加劇，不能久坐，彎腰困難，晨起發僵明顯，自訴需2～3 h 才能慢慢坐起，活動后好轉，枕墻距＞6 cm，指地距＞85 cm，怕冷，自汗惡風，偶感雙下肢不適、胸前肋骨疼痛，口干口苦，夜休尚可，二便調。四診合參，辨證論治，為腎督虧虛所致，證屬腎督虛寒證。治則：溫腎陽，壯督脈，通經絡。予以針灸聯合中藥內服治療，選用：生芪15 g、靈芝片15 g、續斷9 g、杜仲（炒）15 g、狗脊9 g、骨碎補15 g、透骨草12 g、紅景天15 g、黃精15 g、白術（炒）15 g、片姜黃9 g、龍葵9 g、仙茅9 g、巴戟天9 g、淫羊藿12 g、雞血藤15 g、通關藤15 g、山藥（炒）30 g，7 劑，水煎，1 劑/d，100 ml/次，早晚分服。配合血竭粉1.5 g/次一同服用。針刺取穴：華佗夾脊、列缺、身柱、筋縮、命門、志室、太沖均雙側取穴，以毫針行捻轉補法。身柱、命門、志室予留針拔罐，留針30 min，拔罐10 min，隔天治療1 次。

二診：2021 年5 月30 日。患者述關節疼痛有所減輕，夜間翻身疼痛較前有所緩解，自汗、納眠可，大便稀溏；舌淡，苔薄白，脈弦細。再繼予上藥基礎上加絡石藤15 g、山萸肉15 g、土鱉蟲6 g、浮小麥30 g。7 劑，煎服法同前，其余治療方案不變。

三診：2021 年6 月7 日。患者近來關節疼痛較前改善，病情平穩，自汗較前好轉，食納一般，夜休可，大便時干時稀，小便調，舌淡，苔薄白，脈弦細濡。再繼予上藥基礎上去浮小麥。14 劑，煎服法同前，其余治療方案不變。

由于疫情的影響，患者不能及時來醫院，期間與殷教授電話復診，述病情平穩，西藥已停，中藥繼原方繼續服用。5 個月后患者前來復診，述堅持服用中藥、針刺治療后，各種癥狀明顯好轉。患者反映療效較好，行動較前靈活，病情得到有效控制。為更好地鞏固療效，將所用方藥制成水丸后，日3 次口服，每次9 g。

按語：該患者因先天稟賦不足，脾腎虧虛，風寒濕邪侵襲肌表，經輸不利，阻滯脈絡、筋骨，督脈不通，而腰脊疼痛，不能輾轉；脾胃虛弱，運化無力，故納差便溏。此為腎督虛弱，脾氣虧虛之象。治療應從督脈著手，尤以補脾腎為主，以“溫脾腎，壯督脈，通經絡”為原則治療。方中重用黃芪升陽氣、補脾氣、生氣血、除痹痛，黃芪味甘性微溫，入脾、肺二經，補脾益氣兼行氣，其補而不滯，以為君藥。有研究證實[16]黃芪可增強機體免疫力和抗病能力；狗脊、杜仲取其強腰膝、補肝腎之意。且現代藥理研究表明[17-18]兩者均具有抗炎、鎮痛的作用；配以少量仙茅、巴戟天以溫腎陽、強筋骨而祛寒濕；骨碎補可溫補腎陽、活血通經、強筋健骨，并可抗炎、減少關節軟骨的破壞[19]；透骨草可舒筋活血、祛濕除痹；淫羊藿可補腎壯陽、祛風除濕，現代藥理研究表明其可通過抑制軟骨細胞凋亡等機制修復關節炎軟骨組織[20]。雞血藤活血補血、舒筋活絡，具有造血、免疫調節作用[21]；姜黃、龍葵、續斷三者合用，活血祛風、疏通經絡、消瘀止痛。上述藥物均為臣藥，以協助君藥，溫腎陽、強筋骨、通經絡。佐以白術、紅景天、靈芝片、山藥以健脾益氣；黃精健脾益腎，以緩腹瀉、納差、便溏之癥。通關藤可祛風濕通絡，引藥入絡而為使藥，研究表明通關藤具有抗炎、抗腫瘤、免疫調節等藥理作用[22]。配以血竭化瘀生新止痛，現代藥理研究表明血竭可糾正非正常的免疫功能，利于組織的修復及炎癥的消除[23]。諸藥合用，補其腎陽、通其筋脈、消其瘀血、健其脾胃，共奏溫腎通督止痛，健脾益胃止瀉之功。二診時，患者自汗加浮小麥；便溏加山萸肉；加絡石藤、土鱉蟲以通絡活血。三診時，患者自汗減輕，去浮小麥。后守方治療，患者無不適。本研究經醫院倫理委員會審核（LW2022001）。

根據《黃帝內經》“開、闔、樞”理論，太陽、太陰為“開”，《靈樞·經脈》中描述“項如拔，脊痛，腰似折”則以足太陽經用之，志室又名精宮，有描述稱“腰痛脊急，脅中滿，小腹堅急，志室主之”。且能補腎壯腰，通絡止痛；足太陽經與手太陰經相別通，取之陰開。肺主皮毛，可抵御外邪，列缺為手太陰肺經的絡穴，針刺列缺可通絡止痛、宣肺衛表、疏風散寒[24]。少陰、少陽為“樞”，足少陰腎與三焦經相別通，取之樞，三陽絡為手三陽經之會，可收引寒濕之氣，舒筋通絡、溫陽止痛。《醫學衷中參西錄》記載：“凡人身之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之。”針刺穴位身柱、筋縮、命門疏通督脈氣機，溫陽散寒止痛。早在《針灸甲乙經》中記載“脊急強，目轉上插，筋縮主之”，兩者伍之，可舒筋通絡，治療背部強直；華佗夾脊穴為經外奇穴，刺之疏通背部氣機，疏通經絡，溫腎強脊[25]。《難經·六十八難》中有載“俞主體重節痛”，“肝主筋”為其本，能“筋束骨，骨張筋”，且該患者情志焦慮，太沖為肝經腧穴、原穴，刺之疏肝解郁，調暢氣機，通絡止痛。

4 小結

疼痛和腰背部強直多由經絡氣血變化而成，故遣方用藥首先要根據其外在表現而“司外揣內”，殷教授臨證多重視臟腑經絡辨證，認為該病以督脈虛寒、腎陽虧虛為主，以藥對相用，效如桴鼓；選用經絡別通理論取穴，循經而刺，加以督脈穴位相配，以達通絡止痛的目的。陽虛痹阻是AS 發病之本，溫腎強脊貫穿用藥取穴始終，根據不同的臨床表現量體裁方。以補為通，遣方用藥，配以針刺，通絡止痛，為臨床提供新診療思路。