基于“樞軸運動”探析“脾-肝-沖任-胞宮月經軸”

徐蕓 王蘇麗 李世梅

月經在《 內經》被稱為“月事”，首見于《 素問· 上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”［1］。歷代婦科醫籍對月經的產生和調節，皆從臟腑、氣血、經絡等方面籠統論述，總結為“月經的產生是臟腑、氣血、經絡作用于胞宮的正常生理現象”，但沒有講明關鍵的作用環節［2］。20 世紀80 年代初，老中醫羅元凱教授系統地提出“腎-天癸-沖任-胞宮”是產生月經的主軸，楊家林教授進一步明確“腎-天癸-沖任-胞宮”是月經產生的主軸，臟腑、經絡、氣血的活動是月經產生的基礎［3-5］。此理論受到現代中醫婦產科醫家的尊崇，數十年來已得到理論、臨床及科研的學術認證［6-7］。月經的產生有賴于腎氣盛，天癸至，沖任通盛，胞宮藏瀉有常。

目前有關女子月經生殖軸理論還有國醫大師夏桂成教授提出的“心（腦）-腎-子宮生殖軸”理論，近年又有學者提出了“肝腎-天癸-沖任-胞宮軸”［8-9］。本文基于清代名醫黃元御“樞軸運動”理論及其對月經理法方藥的認識，提出“脾-肝-沖任-胞宮月經軸”是育齡期女子月經產生和調節的關鍵軸心，并以現代醫家從脾論治月經病發微，以期供教學、臨床、科研參考。

西醫中月經病包括功能失調性子宮出血、閉經、痛經、多囊卵巢綜合征（PCOS）等。下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）是一個協調神經內分泌的系統，其主要生理功能是控制性腺發育和激素分泌，產生正常的月經和性功能。HPO 相互依存、相互制約，還受大腦皮質、外界環境和精神因素的影響，其中任何一個環節出現障礙，都會引起卵巢紊亂，導致月經失調。生育年齡功血以止血、調整月經周期、促進排卵為主，絕經過渡期功血以止血、調整月經周期、減少月經量，防止子宮內膜病變為原則。月經病的藥物治療以激素類藥物為主，輔以刮宮術、一般止血藥、矯正貧血、抗感染等治療。

一、黃元御“樞軸運動”學術思想

黃元御（1705—1758 年）名玉璐，字元御，為乾隆皇帝御醫，乾隆親題“妙悟岐黃”“仁道藥濟”贊譽。黃元御著述頗多，醫學專著有《素問懸解》《靈樞懸解》《難經懸解》等十一部，理必內經，法必仲景，藥必本經。《四圣心源》是黃元御諸醫書之會極，集中體現了黃元御的學術精華［10］。黃元御在書中原創提出“樞軸運動”理論，強調中土斡旋氣機升降對人體生理病理的影響，是中醫圓運動之源流，愈來愈被當今醫門研讀和崇尚［11-12］。

黃元御在《四圣心源·天人解》中曰：“陰陽未判，一氣混茫……升則為陽，降則為陰……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”［10］。人與天地日月相應，左主陽升右主陰降，陰陽升降之樞在天地謂中氣，在人體謂中土，即脾胃。黃元御指出“樞軸運動，清氣左旋……方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣”［10］。“水、火、金、木為名四象”。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。人體陰陽、臟腑、五行的產生均有賴于中氣的升降運動，后世將“樞軸運動”歸納為“土樞四象，一氣周流”［12］。

對于人體之病理，黃元御指出“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”［10］。脾胃中氣升降失常，則導致腎水、心火、肝木、肺金四象異常進而出現精、神、血、氣疾病。然腎、心、肝、肺四維疾病，究其根本原因在于中土斡旋不利，中氣升降乖戾所致。黃元御曰“一切內外感傷雜病，盡緣土濕”，濕分外濕和內濕，外濕侵襲可致中氣不運，清陽下陷；脾陽不足，升運失常，則土濕內生，又影響脾氣升清，終致陰陽失調，衰老病已。由此也體現了黃元御貴陽賤陰的又一學術思想。黃元御指出“土濕、水寒、木郁”是百病機制。治療上，以培土溫陽達木為治則，自擬方頗多，在溫陽培土基礎上，兼顧氣機升降運動中出現的癥結用藥，總體藥性偏溫，歸經以肝脾腎為主。

二、“脾-肝-沖任-胞宮”是月經產生和調節的關鍵軸心

2.1“樞軸運動”理論支持

2.1.1“ 脾-肝-沖任-胞宮月經軸”與月經生理

2.1.1.1 脾為經水之源

黃元御“樞軸運動”理論認為脾土左旋生血，胃土右轉化氣，全身血液源于脾土，經血為全身血液的一部分亦源于脾土。“脾為生血之本”“經水之原，化于己土”［10］。腎為先天之本，主宰人體的生長發育生殖與衰老，而脾為后天之本，是氣血生化之源，先后相資、脾腎互贊方可使人體機能正常。女子月經從初潮到絕經，一生行經30～40年，與脾土化源有著密切關系。

女子一生按有無生殖功能可分為幼童期、生育期、老年期。女子在幼童期/老年期雖然“腎-天癸-沖任-胞宮軸”未成熟/已衰竭，或為“石女”一生無月經，或因病切除卵巢子宮，但女子仍然可以健康生存。這說明后天之本脾在人體生、長、壯、老等過程，在天癸未行、已行、已絕期間都發揮著先天之本腎所不及之重要作用。

2.1.1.2 肝為經水之司

黃元御指出“血藏于肝而化于脾”“凡臟腑經絡之血，皆肝血之所流注也”“經脈者，風木之所化也”［10］。

肝受腎精所化之血和脾運水谷精微所化之血而藏之，若腎精不足，脾失健運，則化源匱乏，肝藏受限。肝主疏泄，調暢全身氣機。若肝氣不舒，經脈澀滯，則氣血不和。故月經的暢行，經量的多寡，與肝經疏泄條達與否密切相關。

育齡期女子由于生活、工作等壓力，加之經孕、產、乳數傷于血，易滯肝氣傷肝血，而發月經期量、色、質異常或伴發月經前后諸證。故前人有“女子以肝為先天”，今人有“肝為生殖之樞”以及“女人養巢不如養肝、疏肝”之說［13-16］。故肝為經水之司，調節月經期量有規，經調然后子嗣。

2.1.1.3 沖任為經水之道

沖任二脈屬奇經八脈，“任脈行于身前，起于中極之下……諸陰之領也……沖脈起于氣沖，并足少陰……諸經之海也”［10］。沖脈含蓄調節十二經氣血， 為“十二經之海”，任脈為陰脈之海，任主胞胎。黃元御指出：“血藏于肝而總統于沖任，陰中陽盛，生意沛然，一承雨露，煦濡長養，是以成孕而懷子”，而“沖脈隸于陽明”，脾、肝、腎經均與沖任二脈相通，肝所藏之血須經沖任下達胞宮，化為經水［10］。故沖任為經水之道，任脈通，沖脈盛，經如潮汐，應時而至。

2.1.1.4 胞宮為經水之宅

胞宮在《四圣心源》稱謂“血室”“盈縮按時，月滿而來，月虧而止者，事之常也”［10］。胞宮屬奇恒之腑，亦藏亦泄，藏瀉蓄溢有常，經水以時下，如若“胎成經斷，血室盈滿，不復流溢”［10］。故胞宮是經水之宅、胎育之殿。

綜上，基于黃元御的“樞軸運動”理論，脾為經水之源，肝為經水之司，沖任為經水之道，胞宮為經水之宅。脾氣健運，肝氣條達，則沖任通盛，胞宮藏瀉有序，月經按期來潮。

月經初潮依賴于腎氣盛，絕經責之于腎氣衰。初潮后月經正常的期、量、色、質，脾土的化源健運和肝氣的疏泄條達則起著重要作用。因此，“腎-天癸-沖任-子宮軸”主宰青春期和絕經期女子月經；而“脾-肝-沖任-胞宮月經軸”在育齡期女子月經的產生和調節中起著關鍵作用。

2.1.2 土濕木郁是月經病病機

黃元御在《四圣心源·婦人解》中共述閉結、崩漏、先期、后期、結瘀紫黑、經行腹痛、熱入血室7 種月經病。他指出閉結緣于“肝木之郁”；崩漏因于“肝木之陷”；先期者“木氣泄之”；后期者“木氣之遏郁”；經水結瘀紫黑“土濕水寒，木氣郁塞”；經行腹痛“肝木郁塞而刑脾也”；熱入血室“蓋經下之時， 血室新虛…… 而入血室， 勢所自然”。黃元御雖強調了肝木功能失常在月經期量色質及經行伴發腹痛、發熱中的病理機制，然月經異常為脾陽不升，土濕停聚，則肝木郁陷，沖任失常，盈縮無序，則導致月經周期、經期、經量、經色、經質及月經前后、絕經前后諸證，臨床上月經病以黃元御所論月經七疾為多見。

2.1.3 運脾達肝是月經病治則

針對月經病病機，黃元御強調“調經養血之法，首以崇陽為主”，用藥重土崇陽，條達肝木，歸經以肝脾為主［10］。

《四圣心源·婦人解》中月經病共載7 方，方簡藥少，配伍精當，7 方共用13 味藥，用藥頻率依次為甘草7 次，茯苓6 次，桂枝6 次，丹皮6 次，芍藥5 次，干姜4 次，首烏4 次，地黃2 次，桃仁、牡蠣、當歸、柴胡、黃芩各1 次。每方必用甘草，6 方中均用到茯苓和桂枝、丹皮，5 方用芍藥，4方用干姜、首烏。足見黃元御重在培土疏木之用藥特點。

2.2 現代醫家以脾、脾肝論治月經病經驗

當今，是中西醫結合時代，中醫的月經病，在臨證時多接受相關化驗檢查，并冠以西醫病名，如PCOS、功能性子宮出血、閉經、卵巢早衰等。現代醫家以脾、脾肝論治月經病，從臨床科研方面論證了脾、脾肝在月經生理病理中的重要作用。

國醫大師路志正教授認為脾胃居中為氣機升降之樞紐， 交通上、下而聯系四臟［17］。女性生理功能依賴脾胃而成，脾胃健旺，任脈通，太沖脈盛，血海滿溢，月經如期。路教授論治脾胃失調引起的婦科病或“持中央，運四旁”重調脾胃；或“怡情志，調升降”肝脾同治；或兼顧腎脾；或飲食生活調養［18］。

著名老中醫高忠英治療月經病時不僅強調調理沖任與肝腎先天之精的關系， 且兼顧陽明不忘后天之本的不斷補充［19］。擅用干姜入足太陰脾經以溫中散寒，助脾陽左旋上升；用半夏入足陽明胃經以和胃降逆，沖脈隸于陽明，降陽明即間接降沖任。脾升胃降，斡旋以常，氣血下行，沖任通盛，胞宮藏瀉有度，月經調和。

新中國“京城四大名醫”之一的蕭龍友治療月經病首重肝脾，用扶土抑木、疏肝理氣，兼以清熱養陰治療因肝木橫逆脾土，氣血生化無源之月經推后不行或伴經期頭痛、失眠等月經病，體現了脾胃健運則肝氣自平［20］。

張舒清等［21］從脾胃論治痛經，認為飲食不節、起居不慎、情志失調、稟賦不足致脾胃功能失常，氣機升降不利，沖任失調，邪犯胞宮，引發痛經。調養脾胃為治療痛經的根本，脾胃氣機升降有序，氣血生化充盈沖任、胞宮，達到標本兼治。

PCOS 好發于育齡期婦女，臨床表現為月經異常、閉經、多毛、痤瘡、肥胖等。醫家基于黃元御學術思想，將PCOS 病機歸納為水寒土濕木郁，獨創抑囊助孕湯為基礎方補腎健脾，祛瘀化痰，對PCOS 患者在調整月經病周期和生殖功能，改善內分泌代謝，預防遠期并發癥方面都有明顯療效［22］。現今從脾論治PCOS 的立論與經驗屢見報道［23-25］。

可見，無論從中醫的月經病還是西醫以月經失調為主要表現的婦科病，現代醫家從脾、脾肝論治者亦多，直接或間接體現和發揚了黃元御“樞軸運動”學術思想。或通過健運脾胃以安四臟，或通過調四臟以運中土，從而達到五臟安和，沖任通暢，胞宮藏瀉蓄溢有時，月經期、量正常，規律潮止。

三、結 語

本文基于黃元御“樞軸運動”理論及其對月經生理病理的闡述，結合現代醫家發微，在公認“腎-天癸-沖任-胞宮”學說的基礎上，探索性地提出“脾-肝-沖任-胞宮”是育齡期女性月經期量色質及月經伴發癥的調節軸心。

月經的按期初潮，全賴于腎氣的充盛；經潮后月經周期、經量的建立，則依靠后天脾胃的健運與否；月經是否暢行，經期是否兼證合病，主責于肝氣的疏泄條達，故云“肝腎同為女子先天”［26］。“脾-肝-沖任-胞宮月經軸”功能失常則多見育齡期月經不調、痛經、閉經、崩漏以及冠以西醫病名的功能性子宮出血、PCOS 等。育齡期月經病以運脾疏肝為主，兼以調補腎氣，使胞宮盈虧蓄溢有度，一氣周流，月事如期。