118 例宮腔粘連患者的臨床指標分析

石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍

宮腔粘連（IUA）是指子宮內膜的基底層在受到損傷后出現子宮腔和（或）子宮頸的內膜間質組織纖維化，從而造成子宮腔部分甚至全部閉塞，主要表現為月經量減少、閉經、不孕以及復發性流產，嚴重危害育齡期婦女的身心健康［1-3］。目前認為，IUA 的病因與子宮內膜的基底層受損傷有關［4-5］。本 研 究 收 集 了 本 科118 例IUA 患 者 的 臨床資料，探討不同程度IUA 與各臨床指標之間的關系。

對象與方法

一、研究對象

收集2016 年1 月至2021 年5 月在本科就診并經宮腔鏡下首次確診為IUA 的118 例患者臨床資料。排除標準：①既往已確診過IUA 或已行IUA 分離術等手術治療；②處于圍絕經期或絕經期；③患有嚴重的內科疾病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病或嚴重外科疾病。本研究經中山大學附屬第六醫院倫理委員會批準（批件號：2022ZSLYEC-431），患者均已簽署知情同意書。

二、研究方法

收集IUA 患者的臨床資料包括：確診年齡、BMI、孕產次、臨床癥狀、既往宮腔操作次數、既往宮腔操作類型（如IUA 電切術、子宮動脈栓塞術聯合清宮術）等，其中，既往宮腔操作次數是指患者首次確診為IUA 之前的所有宮腔內操作的總次數，宮腔鏡下電切術是指首次確診為IUA 之前所進行的宮腔鏡下雙極電切環、電切針等電器械類操作史，包括宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術、子宮縱隔電切術等。選用美國生育協會（AFS）IUA 評分表（表1）進行IUA 程度分度并將所有患者分為重度IUA 組（重度組） 和輕中度IUA 組（非重度組）［6］。分析并比較重度與非重度組患者上述各項臨床指標、宮腔操作次數，以及經陰道超聲下宮腔內膜表現間的差異。

表1 IUA AFS 評分標準

三、統計學處理

采用SPSS 23.0 分析數據。正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較；計數資料用例（%）表示，分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、非重度組與重度組患者的臨床特征比較

118 例IUA 患者的臨床表現包括月經量減少81 例（69%）、繼發性閉經11 例（9%）、繼發性不孕9 例（8%）、原發性不孕3 例（3%）、周期性下腹痛3 例（3%），無癥狀通過經陰道彩色多普勒超聲（彩超）檢查發現11 例（9%）。首次確診重度IUA 41 例；首次確診非重度IUA 77 例，其中輕度42 例、中度35 例。非重度組與重度組患者的確診年齡、BMI、產次以及前次宮腔操作與本次確診間隔時間等方面，非重度組與重度組比較差異均無統計學意義（P 均> 0.05）；與非重度組患者比較，重度組患者的孕次較多，2 次以上清宮史者比例較高，宮腔鏡電切操作次數較多（P 均＜0.05）。見表2。

表2 非重度組與重度組患者的臨床特征比較

二、非重度組與重度組患者的宮腔操作類型比較

118 例IUA 患者中，有妊娠相關宮腔操作共107 例（91%），是IUA 的主要影響因素；余11 例分別為子宮內膜息肉電切術4 例、子宮縱隔電切術3 例、開腹子宮肌瘤剔除術1 例、開腹子宮腺肌瘤剔除術1 例及結核病2 例。非重度組與重度組患者中人工流產術后、宮腔鏡電切術后、子宮動脈栓塞術聯合清宮術后宮腔操作史者比例比較差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。見表3。

表3 非重度組與重度組患者的宮腔操作類型比較［例（%）］

三、非重度組與重度組患者的宮腔操作次數比較

118 例IUA 患者中112 例有明確宮腔操作史。非重度組與重度組患者的宮腔操作次數比較差異有統計學意義（P ＜0.001），其中非重度組中以宮腔操作1～2 次者為主（58 例，占82%），重度組以宮腔操作 ≥3 次者為主（35 例，占85%）。見表4。

表4 非重度組與重度組患者的宮腔操作次數比較［例（%）］

四、非重度組與重度組患者的超聲下宮腔內膜表現比較

118 例IUA 患者均在術前1 周內行經陰道彩超了解宮內情況。非重度組患者的超聲下內膜表現中無異常者比例較高，重度組患者的超聲下內膜表現中回聲不均及連續性中斷、顯示不清或粘連者比例較高（P 均＜0.05）。見表5。

表5 非重度組與重度組患者的超聲下宮腔內膜表現比較［例（%）］

討 論

隨著人工流產術、宮腔鏡下電切操作、子宮動脈栓塞后清宮術等宮腔操作技術的廣泛應用，在有效治療宮腔疾病的同時，IUA 的發生率卻大幅升高。作為婦科常見的子宮內膜基底層損傷性疾病，IUA 已經嚴重危害到育齡期女性的生理尤其是生殖健康。輕中度IUA 的再粘連發生率約為30%，重度IUA 的再粘連發生率高達62.5%，IUA 治療后的妊娠率僅22.5%～33.3%［7］。隨著三孩政策的實施，育齡期婦女對生育力的需求不斷增加，對IUA的臨床特征展開相關研究意義重大。

IUA 嚴重程度越重提示子宮內膜受到損傷的嚴重程度越高，子宮內膜的受損程度也對患者的月經以及生殖功能有重要影響，張佳佳等［8］指出隨著IUA 的嚴重程度增加，月經量減少者比例也相應地升高。本研究表明，月經量減少是育齡期IUA患者的典型臨床特征；導致IUA 的原因以妊娠相關類宮腔操作（占81%）為主，這與Xiao 等［9］研究結果一致。與非重度組IUA 患者相比，重度組IUA 患者的孕次和宮腔操作次數增加，而2 組的產次比較差異無統計學意義，結果提示增加妊娠相關宮腔操作的次數可能會增加重度IUA 的發生風險。

關于IUA 的發病機制尚不明確，目前主流學說包括纖維細胞增生活躍學說、神經反射學說、創傷學說以及感染學說等。IUA 的主要病因包括人工流產術、產后清宮術、宮腔鏡下電切操作如宮腔鏡下子宮縱隔電切術、子宮肌瘤剔除術、子宮內膜息肉切除術等［10-11］。Mo 等［12］研究提示，人工流產術時宮腔內負壓吸引壓力過高、時間過長均是人工流產后IUA 發生的獨立危險因素。本研究中，重度組患者的宮腔操作次數 ≥3 次者比例較高，因此臨床醫師應盡量避免反復進行宮腔操作，減少患者子宮內膜損傷。

本研究的宮腔操作類型分析結果顯示，非重度組患者的人工流產術后者比例高于重度組，結果提示因人工流產術導致非重度IUA 的發生風險更高。另外，本研究中重度組患者的宮腔鏡電切術后以及子宮動脈栓塞術聯合清宮術后患者比例高于非重度組。在宮腔鏡電切術研究方面，葉紅等［13］研究提示，進行宮腔鏡下子宮內膜息肉以及黏膜下子宮肌瘤等手術操作時，盡量避免損傷子宮內膜的基底層，從而減少因宮腔操作而導致IUA的發生，對IUA 術后再次出現IUA 的患者手術時要注重對殘留正常子宮內膜的保護；靳艷平等［14］研究指出，運用宮腔鏡下冷刀微剪分離術治療重度IUA 可使患者的宮腔形態得到改善，并進一步提高患者術后的臨床妊娠率；Jin 等［15］研究指出，相對于宮腔鏡下電切分離術而言，宮腔鏡下冷刀分離術對IUA 的療效更好，且能更好地保護子宮內膜組織。因此，臨床醫師在進行宮腔鏡操作時，當2 種手術方式均可達到手術效果的前提下應盡量選擇使用冷刀方式、避免使用電切方式進行宮腔鏡手術操作，以免加重手術操作對子宮內膜基底層造成的損傷。在子宮動脈栓塞術研究方面，蔣翠輝［16］研究認為子宮動脈栓塞術后中重度IUA患者比非子宮動脈栓塞術IUA 患者在分離術后的再次粘連發生率更高，臨床醫師在工作中應對子宮動脈栓塞術指征進行嚴格把控，盡量避免子宮動脈栓塞術后的子宮內膜損傷加重及后續對生殖預后的不良影響，同時需對育齡期婦女進行正確避孕方式的宣教。

經陰道彩超檢查是婦科疾病主要的輔助檢查手段之一，其普適性及可操作性強，在基層醫院應用廣泛。本研究提示重度IUA 患者的確診前經陰道彩超下檢查提示宮腔異常（回聲不均及連續性中斷、顯示不清或粘連）者比例較高。結果表明，經陰道彩超用于輔助診斷重度IUA 有重要價值。張佳佳等［8］則認為經陰道彩超檢查在輔助診斷IUA 的靈敏度偏低，可通過經陰道三維超聲進一步增加準確性。

總之，IUA 作為嚴重危害女性生殖健康的難題之一，在對育齡期婦女的臨床診療工作中應當引起重視，加強預防IUA 的宣教，盡量避免短期內反復進行人工流產術等妊娠相關的宮腔操作，努力做到減少總的宮腔操作次數，重視宮腔鏡下手術方式的選擇，盡量避免子宮動脈栓塞術聯合清宮術的使用，尤其在進行宮腔鏡下電切操作時需注重對子宮內膜的保護，經陰道彩超檢查對重度IUA 患者的輔助診斷有一定的臨床價值。