循證醫學模式護理對糖尿病維持性血液透析患者皮膚瘙癢、營養不良的影響

張曉俐，張霜，孫婷婷

徐州民政醫院透析室，江蘇徐州 221000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是臨床針對糖尿病腎病終末期（end-stage diabetic nephropathy, EDN）患者的主要治療手段[1]。而作為采用MHD進行治療的重點人群，EDN患者受到自身甲狀旁腺激素、血糖等水平異常的影響，可導致患者治療期間繼發甲亢、皮膚瘙癢、皮膚感染、營養不良等一系列并發癥，嚴重影響患者身心健康，不利于其預后恢復[2-3]。且透析期間難以完全清除體內毒性物質，糖尿病（diabetic mellitus,DM）MHD患者發生皮膚瘙癢、營養不良等并發癥的風險也較其他MHD患者更為嚴重[4]。故針對DMMHD患者實施適當的預防性干預，改善其皮膚瘙癢程度與營養水平十分關鍵。但現有護理措施多以疾病為護理中心，對患者皮膚瘙癢、營養狀態、身心需求等關注不足，難以發揮預防效果。循證醫學模式則以循證醫學為基礎，可將患者作為護理中心，以防范為先、預防為主，建立貼合患者實際需求的護理措施[5-6]。對此，本研究選取2020年2月—2022年8月徐州民政醫院收治的DM-MHD患者72例為研究對象，分析予以循證醫學模式護理的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經本院醫學倫理委員會審批。選取于本院接受治療的DM-MHD患者72例為研究對象，依據隨機數表法分為兩組，各36例。對照組男19例，女17例；年齡44～78歲，平均（64.16±6.52）歲；DM病程 3～15年，平均（6.16±1.15）年。觀察組男 18例，女18例；年齡43～77歲，平均（64.25±6.61）歲；DM病程3～17年，平均（6.23±1.24）年。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]中關于DM的診斷標準，且符合MHD治療指征；②患者及家屬知曉研究內容；③臨床資料完整。

排除標準：①合并重度營養不良、惡性腫瘤者；②合并中重度感染性疾病者；③入院時有器械性損傷、皮膚潰爛、壓力性損傷等疾病者；④認知、溝通障礙障礙者；⑤精神系統疾病者。

1.3 方法

對照組實施常規護理，包含入院宣教、用藥指導、MHD治療指導、飲食指導、皮膚護理、常規透析期護理等。在常規飲食基礎上囑咐患者保持低鹽飲食，限制蛋白質攝入。針對出現皮膚瘙癢者，叮囑其盡可能避免搔抓，必要時可遵醫囑予以外用膏劑進行涂抹止癢。

觀察組實施循證醫學模式護理。遵循循證醫學理念分為3階段：（1）證據獲取。首先確立問題，基于循證醫學理念，納入內分泌科主任與護士長、透析室護士長、責任護士組建循證護理小組，以頭腦風暴法，由小組成員分析MHD患者皮膚瘙癢、營養不良發生的文獻因素，并以此為首要循證問題，將對癥干預措施作為重點研究問題[8]。其次進行證據檢索，以糖尿病、皮膚瘙癢、透析、營養不良等為關鍵詞，在知網、萬方等平臺檢索相關文獻，同時以專家咨詢、臨床經驗總結等方式，深入分析與MHD患者皮膚瘙癢、營養不良相關的因素，最終形成如下危險因素證據及干預方案[9]：①DM、非DM患者中，HbAlc與MHD患者皮膚瘙癢間密切相關；②血磷過高可導致皮膚瘙癢加重，蛋白質消耗、運動不足可增加MHD營養不良風險；③攝入碳水化合物/蛋白質=6/4，每日能量目標1 600 kcal有助于維持MHD患者機體健康；④透析中應避免高鈉透析，以免增加血壓升高、體質量過度增長等風險；⑤運動可促進內瘺成熟度改善；⑥運動康復有助于恢復MHD患者軀體功能與肌肉力量，降低營養不良發生風險。（2）現況審查。基于循證醫學證據總結，整理上述證據可行性、適用性，全面考量下，將DMMHD患者皮膚瘙癢、營養不良風險因素設定如下：血磷升高、蛋白質消耗、HbA1c升高，而運動頻次、強度不足可導致蛋白質消耗風險增加。故設定目標為制定個體化營養干預流程、改善透析中運動方案[10]。（3）制訂策略。結合審查指標制訂護理對策，構建認知、飲食、運動干預方案，具體如下：①飲食。透析前，針對蛋白質能量消耗者，建議通過黃芪粥、茯苓粥、蔬菜粥等低蛋白飲食減輕腎臟負擔；無蛋白質消耗者，飲食中增加生地、黨參、枸杞等補肝藥膳即可。透析后，叮囑患者科學飲食，控制碳水化合物/蛋白質比=3/2，同時囑咐其適量補充維生素，嚴控鈉攝入，適當減少主食；并增加蛋白質含量豐富食物的攝入，飲食中可適當增加碳酸鑭咀嚼片，防范高磷血癥[11]。②運動。透析前發放運動宣教冊，耐心為患者講解運動對自身康復的好處，并與其合作制訂運動記錄單，詳細記錄運動時間、部位、方式等信息，以圖片或視頻方式展示具體動作，分為平舉下肢、慢走、直腿伸展、八段錦等動作，每日進行1個動作，持續3 min。期間囑咐患者以運動日記法記錄自身運動情況[12]。③宣教。評估患者認知理解能力，以口頭講解、圖文宣教手冊、視頻宣教等多種形式開展多元化宣教，糾正患者對自身病癥與MHD的錯誤認知，提升其疾病認知度，鼓勵其積極配合治療，養成健康的飲食與運動習慣，防范瘙癢及營養不良發生，改善預后[13]。兩組均干預3個月對比療效。

1.4 觀察指標

①血糖水平：取清晨空腹靜脈血，檢測對比空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial glucose, 2 hPG）、 糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbA1c）水平；②皮膚瘙癢程度：應用中文版四項目瘙癢量表（Four-item Itch Questionnaire, FIIQ）[14]評估，主要評價瘙癢部位（0～3）、睡眠影響（0～3）、嚴重程度（0～4）、瘙癢頻率（0～4）等，總分為各條目之和，評分越高瘙癢越重；③營養狀態：以營養不良炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score, MIS）評估，由飲食攝入3～6個月干體重等10項構成，評分為 0、1～10、11～19、≥20分分別對應營養正常、輕度、中度、重度營養不良。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖水平比較

觀察組各項血糖指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平對比()

表1 兩組患者血糖水平對比()

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值FPG（mmol/L）7.26±1.15 6.03±1.12 4.597＜0.001 2 hPG（mmol/L）12.15±1.13 8.12±1.14 15.064＜0.001 HbA1c（%）6.61±1.23 5.04±1.18 5.527＜0.001

2.2 兩組患者皮膚瘙癢程度比較

觀察組各項皮膚瘙癢評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度對比［()，分］

表2 兩組患者皮膚瘙癢程度對比［()，分］

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值瘙癢部位1.87±0.22 1.36±0.16 11.249＜0.001睡眠影響2.85±0.36 1.93±0.33 11.303＜0.001嚴重程度2.65±0.35 1.82±0.30 10.803＜0.001瘙癢頻率3.05±0.36 1.77±0.24 17.750＜0.001總分10.56±1.75 6.92±1.03 10.755＜0.001

2.3 兩組患者營養狀態比較

觀察組營養狀態優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養狀態對比［n（%）］

3 討論

結合循證醫學分析顯示，高磷血癥、蛋白質能量消耗增加、HbA1c升高、運動不足等均為導致MHD患者發生皮膚瘙癢的相關危險因素[15]；而MHD患者透析期間體內營養物質嚴重丟失，其機體代謝水平增加、營養攝入不足均是導致營養不良發生的主要因素[16]。對此，本研究主要基于循證醫學理念，結合患者透析前、后營養需求與身心狀態，設定了相應的營養干預與運動指導方案，經研究結果可見，觀察組干預后血糖水平（FPG、2 hPG、HbA1c）均低于對照組（P＜0.05）；皮膚瘙癢總評分為（6.92±1.03）分，低于對照組的（10.56±1.75）分（P＜0.05）；且觀察組營養狀態評分優于對照組（P＜0.05）。提示通過循證醫學模式護理的實施有助于減輕患者瘙癢反應，降低患者血糖水平，改善患者營養狀態。霍晉熠等[17]在相關研究中顯示，觀察組在實施循證醫學模式護理下，其皮膚瘙癢程度評分（FIIQ）為（6.93±1.05）分低于對照組（常規護理）的（10.50±1.78）分（P＜0.05），與本研究結果具有一致性。

分析可見，在循證醫學模式護理模式實施下，護理人員可經循證分析獲取循證證據，進而結合可能導致MHD患者透析中皮膚瘙癢、營養不良的相關危險因素制訂相應護理措施，從個體化營養干預、運動指導、認知指導等角度入手，為其提供針對性的護理服務[18]。具體護理實施中，以血磷代謝及蛋白質能量消耗為營養干預的重點，并發放宣教手冊，指導患者掌握適合DM的鍛煉方式，以每日運動3 min的方式，幫助患者建立積極的飲食及運動習慣，提升其護理方案執行程度，最終達到改善患者營養狀態，減輕其瘙癢程度的護理目標。

綜上所述，予以MD-MHD患者循證醫學模式護理可穩定患者血糖水平，減輕其瘙癢程度，改善患者營養狀態，可行推廣。