鐵缺乏對孕產婦及胎兒影響的研究進展

史海霞，陳 娟 綜述 孫 青 審校

鐵是生命體不可或缺的離子，在人體正常生理過程中，鐵作為必需微量元素發揮著重要作用。食物中的鐵通常為二價的鐵離子，通過小腸黏膜的轉運蛋白進入人體血液循環，以三價鐵離子的形式參與細胞代謝和血紅蛋白合成等生理過程。同時少部分鐵以鐵蛋白的形式在機體單核巨噬細胞內儲存。在整個妊娠過程中，鐵的補充尤其重要。當鐵含量不能滿足母體和胎兒正常的生理需求時，可導致母體血紅蛋白合成減少，產生小細胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血，嚴重者使得母體出現子癇、免疫水平降低，增加產后出血及產后抑郁的發生；同時影響胎兒的正常發育，增加早產、低體重兒的發生，遠期危害學習、記憶、運動等能力。本文主要綜述鐵缺乏對孕產婦及胎兒影響的研究進展。

1 對孕產婦的影響

1.1 分娩前

1.1.1 引起缺鐵性貧血 人體內鐵的含量為4～6 g，其中70%的鐵通過與原卟啉的結合生成血紅素后以血紅蛋白或肌紅蛋白的形式存在，參與氧的利用和轉運等過程；其余則以鐵蛋白的形式儲存于骨髓、肝臟及脾臟等器官內。根據機體內的鐵含量缺乏程度，可分為三個階段：第一階段(貯存鐵缺乏期)，表現為體內貯存鐵含量減少，實驗室檢查提示血清鐵蛋白<20 μg/L，血清鐵、轉鐵蛋白飽和度及血紅蛋白正常；第二階段(轉運鐵缺乏期)，表現為血清鐵和轉鐵蛋白飽和度降低，而貧血不明顯，實驗室檢查提示血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵<6.5 μmol/L，血紅蛋白正常；第三階段(缺鐵性貧血期)，主要表現為血紅蛋白濃度減少，紅細胞壓積降低，實驗室檢查提示，血清鐵蛋白<20 μg/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，血清鐵<6.5 μmol/L，血紅蛋白<110 g/L。妊娠早期孕婦每日鐵需要量應為0.8 mg，到妊娠晚期的時候，每日的需鐵量增加至7.5 mg以上。隨著妊娠期的發展，母體對鐵的需求也隨之增加，僅靠食物補鐵，可能無法滿足母體的正常需求。由于前兩個階段血紅蛋白含量在正常范圍內，產檢不易發現鐵的缺乏；而當檢測到血紅蛋白異常時，則已經達到缺鐵性貧血階段，對母體可能造成嚴重的缺血缺氧損傷，輕者可無明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結膜稍蒼白；重者可出現乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等,更有甚者可引起或加重高血壓、胎膜早破、免疫功能降低、產后出血等合并癥的發生。

在此階段需加大補鐵量，延長補鐵時間，建議血紅蛋白在70 g/L以上者，可以口服給藥，常用口服補鐵劑有多糖鐵復合物、硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，以多糖鐵復合物為例，可以每日空腹2粒口服，口服鐵劑治療2周后，復查血常規，了解治療效果。對于中重度的缺鐵性貧血、依從性不確定、口服補鐵劑效果差或由于出現較嚴重的胃腸道不適反應，而不能采取口服補鐵劑患者，可以選擇靜脈補鐵或深部肌內注射，常用的注射鐵劑有右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等，以蔗糖鐵為例，可以采用200 mg/次，3次/周。無論采用哪種補鐵方式，經治療復查血常規，血紅蛋白恢復正常后，仍需維持補充鐵劑2～3個月。為達到準確早期判斷體內鐵缺乏并給予針對性強的治療，從而減少缺鐵性貧血所帶來的不良后果，有學者推薦在妊娠期可預防性補鐵，或在產檢時增加血清鐵或鐵蛋白等更加敏感的指標。

1.1.2 引起妊娠高血壓 妊娠期貧血可增加妊娠高血壓發病的風險。王玉春和劉愛桂對陜北地區88例妊娠合并貧血的患者進行臨床觀察發現，若在分娩前就已經診斷貧血的孕婦，其患妊娠高血壓的概率為17%。王月姣和郭俊英選取在浙江省東陽市婦幼保健院正規產檢的562例孕婦進行研究，其中176例為妊娠期貧血孕婦，合并妊娠期貧血的孕婦發生妊娠高血壓的患病率為4.55%，而對照組患病率僅1.55%，貧血組明顯高于對照組。有學者認為，妊娠期缺鐵性貧血能刺激促皮質激素釋放激素的合成，使血管收縮、血壓升高，出現妊娠高血壓疾病。但也有學者認為，由于二價鐵離子可強有力地催化自由基反應，使超氧化物變為氧自由基和羥自由基，生成的自由基不僅可損傷細胞膜、DNA等多種細胞成分，同時還可以使脂質過氧化，導致血脂紊亂、內皮細胞損傷，進而發生動脈硬化。一項研究表明，與健康非孕婦女及正常妊娠孕婦相比，妊娠伴有子癇前期的孕婦血液中血清鐵的含量明顯增高。Kolusari等認為，鐵的含量增高可誘發氧化應激反應，加重病情。因此，補鐵不宜過量，在非必要情況下，盡量選擇口服補鐵劑，鐵離子可在腸道與轉鐵蛋白結合，多余的經腸道排出，避免鐵離子直接進入血液，導致鐵離子及鐵蛋白減少過量導致的危害。

1.1.3 引起心功能異常 血紅蛋白參與機體氧的運輸與利用，當機體發生缺鐵性貧血時，血紅蛋白含量降低，細胞缺血缺氧。在貧血的早期，機體可代償性地通過增加心率和心肌收縮力維持組織器官對氧的需求，但隨著妊娠天數的增加，尤其到了妊娠中、晚期，若沒有補充足夠的鐵，母體貧血程度將進一步加重，加之對血氧的需求也隨之增大，超過了心臟的代償能力，可以引起心慌、氣急、乏力、心絞痛等，如心功能出現失代償可導致心力衰竭，由于孕產婦循環血量增加、組織氧缺乏等因素可加重心臟負擔，更容易誘發心功能不全。貧血越嚴重的孕婦，其心功能遭受的損害程度越大，血中B型鈉尿肽(BNP)含量越高。卞桂萍等發現，妊娠期孕婦左室射血分數出現代償性增加；重度貧血的孕婦左室射血分數開始降低，結合全血腦鈉肽的升高，認為達到重度貧血就可導致心功能不全。李莉等對妊娠期貧血孕婦進行心電圖分析，貧血組較正常組心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF、V、V、V導聯ST段下移病例與正常組相比明顯增多。研究發現輕度貧血孕婦94%在產后1個月心臟儲備功能恢復正常，中重度貧血孕婦75%在產后一個月心臟儲備功能恢復正常。

1.1.4 其他影響 在妊娠期，若孕婦發生缺鐵性貧血，其血液循環中的血漿蛋白將減少，具有免疫活性的細胞數降低，抗體含量也隨之下降，最終導致孕婦抵御外界病原體的能力下降，并發感染。由于孕婦抵抗力降低，其在妊娠期常常并發羊膜炎，使得胎膜脆性增加，發生胎膜早破。研究發現，在分娩前出現貧血的孕婦，其胎膜早破的發生率為4.5%。同時妊娠期甲狀腺功能減退癥的發生與缺鐵性貧血密切相關，有研究表明,妊娠母體內FT含量的降低與鐵缺乏成正相關，妊娠早期鐵減少是孕婦患低甲狀腺素血癥的高危因素。Arnold等發現，患妊娠期缺鐵性貧血的患者胎盤早剝的發病率是正常妊娠女性的2.4倍。

1.2 分娩時

1.2.1 產后出血 多種因素可導致產后出血，其中子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產道損傷及凝血機制障礙等較常見。若孕婦患有缺鐵性貧血，較長時間的產程、大量消耗的體力加之貧血本身使得孕婦易感疲憊，在分娩過程中，容易出現子宮收縮乏力，進而發生產后出血。范曉東等對產婦妊娠結局進行回顧性分析發現，患輕度貧血368例，發生產后出血14例，產后出血率3.8%；患重度貧血53例，發生產后出血8例，產后出血率15.1%；對照組500例，發生產后出血16例，產后出血率3.2%。魯榴芬對浙江省余姚市梨洲街道社區衛生服務中心收治的285例診斷為妊娠期貧血的孕婦進行妊娠結局的觀察，其中64例合并產后出血，產后出血率為22.46%，而對照組300例未患妊娠期貧血的孕婦，僅9例合并產后出血，產后出血率為3%。從研究結果可見，妊娠期貧血患者更容易發生產后出血，且孕婦產后出血的發生率與貧血的嚴重程度成正相關，當孕婦患有重度貧血時，其經陰道分娩或是剖宮產的產后出血量較不伴有貧血的孕婦的出血量顯著增加。

1.2.2 增高剖宮產率及剖宮產切口感染率 王月姣和郭俊英研究發現，合并妊娠期貧血的孕婦剖宮產率為50.57%，而對照組(非貧血組)剖宮產率為29.79%，貧血組明顯高于對照組。魯榴芬的研究結果顯示，285例妊娠期貧血的孕婦中153例為剖宮產終止妊娠，剖宮產率為53.68%，而對照組300例未患妊娠期貧血的孕婦，102例為剖宮產終止妊娠，剖宮產率為34%。范曉東等回顧性研究發現，在終止妊娠方式方面，輕度貧血組，剖宮產41例，剖宮產率11.1%；重度貧血組，剖宮產11例，剖宮產率20.8%；對照組，剖宮產55例，剖宮差率11%，可見輕度貧血組與對照組剖宮產率無統計學差異，但重度貧血組，剖宮產率較兩者明顯增高，因此妊娠合并重度貧血患者，屬高危妊娠管理范疇。此外，鄧梅娟對湖北省沙縣人民醫院2008-01至2010-12就診的妊娠孕婦進行回顧性研究，樣本量為4876例，貧血組切口感染率為5.1%，非貧血組切口感染率為1.8%，提示妊娠期患有缺鐵性貧血的孕婦剖宮產傷口感染率較不伴有貧血的孕婦顯著增高。

1.3 分娩后 鐵缺乏所導致的妊娠期貧血同樣影響分娩后的母體的身心健康。產褥期患者由于機體激素的變化、家庭角色的轉變及生活習慣、活動環境的受限，常面臨產褥感染、產褥期抑郁癥及晚期產后出血等情況的發生。分娩前伴有缺鐵性貧血的孕婦常處于免疫力低下、營養相對不良的狀態，容易并發細菌、病毒和真菌等微生物感染，使得分娩后產褥感染率顯著增高。文獻[26]收集2013-03至2016-04在廣州市花都區炭步鎮中心衛生院收治待產的760例產婦信息，依據第7版《婦產科學》中關于產褥感染的相關診斷標準，760例產婦中，發生產褥感染的患者為44例，發生率為5.79%，此結果符合“我國產褥感染發病率為1.0%～7.2%”的標準。進一步分析發現合并產前貧血的共166例，產后發生產褥感染的19例(11.45%)，未合并產前貧血的共594例，產后發生產褥感染的有25例(4.21%) ；合并產后出血的共9例，2例(22.22%)發生產褥感染，751例未發生產后出血，其中42例(5.59%)發生了產褥感染。再以血紅蛋白等于90 g/L分界，血紅蛋白<90 g/L，有95例產婦，其中14例(14.74%)發生產褥感染，血紅蛋白≥90 g/L，有665例產婦，其中30例(4.51%)發生產褥感染。依據研究結果分析其中分娩前貧血、產后出血所導致的血色素低，使得產婦免疫力降低，給病原體提供了可乘之機，最終導致產褥感染發生，因此貧血是導致此疾病的重要危險因素。

同時，分娩前貧血增加了產后抑郁的發生率，其機制可能是鐵缺乏使得孕婦容易疲乏，影響孕婦情緒。一項研究對70例產后抑郁的母親進行補鐵干預治療并進行評估，依據愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)評分，得分在鐵治療組顯著降低，鐵治療組對產后抑郁的改良率為42.8%，安慰劑組改良率為20%。與病情已獲得改善的母親相比，持續抑郁的母親鐵缺乏率為27.1%，而未改善的母親鐵缺乏率為4.5%，結果顯示產后抑郁癥的母親補充鐵劑改善了鐵儲備，使產后抑郁癥得到緩解。

2 對胎兒的影響

2.1 近期 近期影響主要表現為胎兒窘迫、新生兒窒息、早產和低體重兒的發生，嚴重者可能導致死胎、死產。當母體出現缺鐵性貧血時，其循環血液中的血紅蛋白明顯減少，含氧量顯著降低，通過胎盤運輸及交換到胎兒體內的氧氣量也明顯減少，且隨著宮縮逐漸增強，宮縮時間增加，而間歇時間減少，母體向胎兒供氧能力進一步減弱，致使胎兒缺氧進一步加重，從而引起胎兒全身血液的重新分布，優先供給需氧量大的心臟、大腦及腎上腺等重要臟器，而持續性的氧缺乏，導致無氧酵解增加，產生的乳酸代謝產物增加，接著發生酸中毒，損傷胎兒的心腦腎等重要臟器，出現胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至死胎、死產。有研究發現，貧血組早產的發生率(10.23%)高于對照組(2.85%)，貧血組低質量兒的發生率(3.98%)，與對照組(3.63%)相近。范曉東等研究妊娠晚期貧血對妊娠結局的影響，發現胎兒窘迫的發生率，在輕度貧血組為7.6%，重度貧血為17.0%，對照組為3.0%；發現新生兒窒息的發生率，在輕度貧血組為3.8%，重度貧血組為11.3%，對照組為3.4%；發現低質量兒的出生率，在輕度貧血組為8.7%，重度貧血組為18.9%，對照組為3.8%。結果提示，母體妊娠期貧血影響了胎兒在宮內的生長環境，再加上母體因貧血導致的營養不足，使胎兒在分娩后近期發生不良結局的風險增加。因此，可以認為妊娠期貧血是導致胎兒不良結局高危因素之一。

2.2 遠期 鐵對大腦發育和功能發揮至關重要的作用，遠期影響主要表現為在兒童和青春期，其學習、記憶以及運動協調能力的低下。Santos等對1194例患兒病例進行隨訪研究，其中253例是在胎-新生兒期及嬰兒期均患缺鐵性貧血，256例是在胎-新生兒期患缺鐵性貧血，288例是在嬰兒期患缺鐵性貧血，397例是無缺鐵性貧血，在嬰兒9個月時按皮博迪發展運動量表(PDMS-2)評估，同時觀察全身大肌群的運動，結果顯示對在胎-新生兒期和嬰兒期患有缺鐵性貧血的嬰兒所得運動評分較非缺鐵性貧血的嬰兒更低(效應值ds=0.19，0.18)，且全身大肌群活動的評分也較非缺鐵性貧血的嬰兒更低(效應值=0.19，0.15)，總之胎-新生兒期及嬰兒期較嚴重的缺鐵性貧血與較低的運動和總體大肌肉運動得分相關。母親患妊娠期缺鐵性貧血能導致子代在精神、心理等方面發育出現異常。一項國外研究發現，在57例妊娠期臨床診斷為缺鐵性貧血的母親中，3例子女被診斷為精神分裂癥，發病率為5.3%，相比之下，在252例非缺鐵性貧血的母親中，只有1例子女患上精神分裂癥，發病率僅為0.4%，同時研究發現，孕婦平均血紅蛋白濃度每增加10 g/L，子女患精神分裂癥的概率就降低27%，結果提示母親缺鐵可能是子女患精神分裂癥的危險因素之一。另一項在丹麥進行的研究，抽組了1978—1998年出生的1 115 752名獨生子女，其母親在妊娠任何時期被診斷為貧血均可入貧血組，結果顯示，貧血組患精神分裂癥的風險增加了1.6倍。妊娠期缺鐵性貧血可導致兒童智力發育障礙。另一項在中國農村進行的研究，隨訪2年間850個孩子，妊娠期母親患貧血組有384例，非貧血組有466例，采用一般線性模型分析收集數據，結果顯示與產前無缺鐵性貧血組對比，產前患缺鐵性貧血的母親所生的孩子心理發育指數顯著降低(=0.036)。對不同時間點進行評估，產前患缺鐵性貧血組在12、18和24月齡時孩子心理發育指數顯著降低。調整后的平均心理發育指數差值分別為5.8(95% CL：1.1～10.5)、5.1(95% CL：1.2～9.0)和5.3(95% CL：0.9～9.7)。

由上可知，妊娠期缺鐵性貧血是孕婦常見的疾病，而其又與妊娠高血壓疾病、心功能異常、產后出血、產后抑郁、早產、胎膜早破及產褥感染等產科疾病有密不可分的關系，更可能導致胎兒窘迫、新生兒窒息、嬰幼兒運動協調能力下降及子代精神、心理異常等，這些疾病均與母親和胎兒的生命健康密切相關。因此產科醫師需要足夠重視鐵的有效補充，可指導孕產婦平素以增加富含鐵的食物攝入，必要時給予口服或靜脈補充鐵劑，不僅可以預防母體疾病的發生，而且可為胎兒健康成長發育提供重要的物質準備。