母乳嗅刺激對足月新生兒足跟采血疼痛的影響

宋珈穎，李曉琴，孫玉琴

(1.西南醫科大學附屬醫院 兒科,四川 瀘州646000;2.四川省出生缺陷臨床醫學研究中心兒科，四川 瀘州646000)

足跟針刺采血是新生兒醫療過程中非常普遍的操作，同時也是引起新生兒疼痛的重要原因之一。反復的疼痛刺激會導致行為應激和生理變化，如氧飽和度降低、血流動力學不穩定和顱內壓升高等。這些與疼痛相關的問題會對新生兒適應外界環境、成長發育以及與家庭成員的互動產生不利影響[1]。為了減少這些影響，相關指南建議采取干預措施來減輕新生兒的疼痛[2]。

新生兒嗅覺系統比其他感官更為敏感。研究表明，新生兒母親的氣味，特別是母乳的氣味，對新生兒的行為有明顯的正向影響[3]。有研究報道，新生兒足跟采血時，新生兒母乳氣味具有較好的鎮痛作用[4]，母乳嗅覺刺激對減輕新生兒乙肝疫苗接種時的疼痛有積極作用[5]，暴露于母乳氣味的新生兒血清皮質醇水平低于暴露于配方奶的新生兒[6]。這說明母乳嗅刺激對新生兒疼痛具有較好的鎮痛作用。但上述研究均是在歐美國家開展，本研究旨在探討母乳嗅刺激對我國新生兒足跟針刺采血時急性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月-10月在西南醫科大學附屬醫院出生的84例新生兒。納入標準：(1)孕38-42周；(2)新生兒體重2 500-4 000 g；(3)1 min和5 min Apgar評分均8分以上；(4)經家人書面同意進行常規代謝性疾病(苯丙酮尿和甲狀腺功能減退)血液采樣篩查的新生兒。排除標準：任何先天性疾病、手術、已接受鎮靜或止痛治療、入住新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)的新生兒。所有新生兒父母簽署了知情同意書，本研究方案獲得本院倫理委員會批準(編號：2019LS83)。84例新生兒按照隨機數字表法隨機分為母乳組和配方奶組。兩組新生兒的父母在年齡、就業、受教育程度等方面差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒在性別、分娩方式、孕周、出生體重、頭圍、體長、Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 分組與數據的采集

采用結構化問卷采集新生兒性別、出生日期、分娩方式、出生體重和身高、頭圍和飲食(母乳或配方奶)。

1.3 新生兒疼痛評估量表(neonatal infant pain scale，NIPS)

NIPS量表包括對面部表情、哭泣、呼吸、手腳動作、清醒狀態等6項行為指標的反應。總分為6項之和，最低分為0分，最高分7分，分值愈高表示疼痛愈重，0-2分為極少或無疼痛，3-4分為中度疼痛，5-7分為重度疼痛。本量表Cronbach’s α為0.890[1]。

1.4 嬰兒唾液樣本的采集與分析

在足跟采血前4 min和采血后20 min分別收集所有新生兒的唾液樣本。取樣前先用消毒海綿蘸取蒸餾水清潔新生兒口腔，休息10 min后開始取樣。新生兒側臥位，用封閉式痰液收集器(上海上醫康鴿醫用器材有限責任公司)在口腔內側吸取0.2 mL唾液，吸引壓力為50 mmHg。標本采集后放置-80℃冰箱保存待測。采用IMMULITE R200OXPi全自動化學發光免疫分析儀檢測唾液皮質醇水平，試劑采用機器配套試劑，檢測用化學發光法序列。

1.5 干預

足跟采血前：在分娩后的第2天，早餐后1 h用吸奶器采集新生兒母親新鮮乳汁，用注射器抽取2 mL，均勻滴注在4 g的醫用無菌棉球上。配方奶組取1標準匙配方奶粉放入30 mL溫水中搖勻，抽取2 mL配方奶液，其余操作同母乳組。足跟采血：在分娩后的第2天上午對所有新生兒進行腳跟采血。新生兒喂食1 h后，被帶到一個安靜的房間，用輻射加熱器保溫，并遠離其他新生兒的哭聲。室溫設置為23-26℃。在新生兒右腳踝上放置力康(Heal Force)掌式脈搏血氧飽和度儀(上海掌動醫療科技有限公司)，記錄新生兒心率和動脈血氧飽和度。隨后，研究人員和一名新生兒科護士分別進行了NIPS疼痛評估。然后用生理鹽水濕潤后海綿清潔新生兒口腔，采集唾液樣本。1 min后，將滴有母乳或配方奶液的棉球放置在距離新生兒鼻子10 cm處，3 min后，就開始了腳跟穿刺采血程序，1名研究人員用計時器計算新生兒哭鬧時間。所有新生兒均由同一名護士使用相同規格的器具采血。在取樣過程中，記錄心率和動脈血氧飽和度，并使用NIPS評估疼痛程度。取樣 1 min后，記錄心率和動脈血氧飽和度，并使用NIPS評估疼痛程度。取樣10 min后，取走滴有乳汁/配方奶液的棉球。采血后20 min再取1次唾液樣本。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組新生兒NIPS評分、心率和血氧飽和度水平的比較

兩組新生兒采血前NIPS評分、心率和血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05)。采血時和采血后，兩組新生兒NIPS評分、心率和血氧飽和度差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒NIPS評分、心率和血氧飽和

2.2 兩組新生兒哭鬧時間比較

與配方奶組[(145.43±54.27) s]比較，母乳組新生兒哭鬧時間[(45.62±28.52)s]縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組新生兒采血前后唾液皮質醇水平比較

兩組新生兒采血前唾液皮質醇水平差異無統計學意義(P>0.05)。采血后，兩組新生兒唾液皮質醇水平差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒采血前后唾液皮質醇水平的比較

3 討論

國際疼痛研究協會(international association for the studyof pain,IASP)將疼痛定義為：“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺”。疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫之后的第5生命體征。住院新生兒尤其是危重兒和早產兒，常常暴露在疼痛刺激中，要承受長時間的、反復的侵入性操作，如采集血樣、動靜脈穿刺、注射藥物、留置胃管、氣管插管及吸引等。疼痛刺激能引起新生兒強烈的生理和行為反應，造成一系列近期和遠期不良影響。新生兒鎮痛方法有藥物療法和非藥物療法，其中非藥物療法的有效性被越來越多的臨床研究所證實[2]。

本研究中，在足跟采血時，母乳組的NIPS評分平均分數約2.0，比對照組低約2.6分，屬“為極少或無疼痛”的評分等級。說明本方案可以產生較為理想的鎮痛作用。Davidson等[6]以NIPS評分作為主要測量結果評價母乳嗅刺激對早產兒足跟采血疼痛的緩解作用，結果顯示母乳組早產兒NIPS評分顯著低于配方奶組。Jebreili等[7]探討了母乳氣味對早產兒足跟采血時的鎮靜作用，分析了哭鬧時間、皺眉時間、手足的舞動時間，結果發現，母乳組早產兒哭鬧時間明顯減少。上述研究均是針對早產兒的研究，本研究將既往研究結果進行了擴展，說明該方法同樣適用于足月新生兒的疼痛。

在侵入性操作中，新生兒最突出的反應就是哭鬧，而疼痛是哭鬧最主要的原因。本研究中對照組新生兒哭鬧時間達2 min之久，說明如果沒有理想的干預方式，即使在采血結束后，新生兒仍會因為疼痛持續哭鬧。本研究中母乳組新生兒哭鬧時間低于1 min，大大降低了因操作導致的不良刺激。有研究報道，在侵入性干預期間，暴露在母乳氣味下的新生兒的哭鬧時間明顯縮短[8]。Slater等[9]研究不同的喂養方式對足跟采血后的新生兒哭鬧時間的影響，發現母乳喂養的新生兒哭鬧時間少于其他方式喂養的新生兒。Akcan等[10]對早產兒進行腳跟刺血時，試驗組暴露于母乳的氣味中，而對照組沒有暴露于母乳氣味中，結果試驗組早產兒心率增加較少，血氧飽和度水平降低的程度較低。這些結果均與本研究結果相互呼應。

疼痛作為應激源，能夠調動機體的應激機制，使機體內的皮質醇濃度迅速升高。唾液皮質醇是由血液中的游離皮質醇經腺泡擴散被動轉運至唾液而來，在一定程度上能準確反映血清游離皮質醇的即時動態水平[11]。本研究中母乳組新生兒唾液皮質醇顯著降低，說明本治療可能不是簡單的鎮痛作用，還可能與母乳對新生兒的安慰效果形成的鎮靜作用有關。

綜上所述，母乳嗅刺激可以有效減輕新生兒足跟采血時的疼痛，減少哭鬧時間，降低唾液皮質醇的水平，是一種安全有效的鎮痛方法。