D二聚體、FDP、炎性因子聯合檢測在預測髖關節置換術后LDVT的作用

張彩虹,劉 洋

(內蒙古醫科大學附屬醫院，內蒙古 呼和浩特010050)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)是髖關節置換術常見的并發癥之一，是急性肺栓塞的主要栓子來源，可引起患者猝死等嚴重后果[1]。彩色多普勒超聲是早期積極診斷LDVT的可靠方法，但由于髖關節置換術患者術后行動不便，且檢查過程中肢體移動有存在栓子脫落風險[2]，因此尋求LDVT的床旁診斷及預后評估方法具有重要的臨床意義。

血小板的異常活化導致血液處于高凝狀態是血栓形成的始發因素，D二聚體是機體高凝狀態及纖溶亢進的體現，FDP是反映纖溶亢進的敏感指標[3]，本團隊在前期研究中發現髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成與D二聚體及FDP表達水平呈正相關，但臨床中亦發現存在部分無血栓患者上述指標存在“假陽性”表達。有研究顯示特定的炎癥因子可激活血小板活性，對血栓的形成及發展有誘發及增強效應，由此檢測炎癥因子的含量變化可在一定程度監測血栓的發生發展趨勢。基于此，我們對髖關節置換術后LDVT患者進行聯合檢測D二聚體、FDP、炎性因子，旨在增強指標早期診斷LDVT的敏感性，為臨床提供數據支撐，具體如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2018年7月到2019年6月就診內蒙古醫科大學附屬醫院的90例股骨頸骨折并接受人工髖關節置換術的患者納入研究，其中男性50例，女性40例，年齡30-79歲，平均(54.38±3.8)歲。在術前及術后第7 d利用彩色彩色多普勒超聲對患者進行雙下肢靜脈彩超檢查，檢查部位包括髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈，將術前無血栓形成，術后第7 d下肢任意檢查部位出現血栓的患者設為血栓組，將術前術后未出現血栓的患者設為無血栓組。其中血栓組25例，其中男性15例，女性10例，年齡30-78歲，平均(53.32±3.5)歲；無血栓組65例，其中男性35例，女性30例，年齡32-79歲，平均(55.11±3.9)歲；于此同時選取同期入院體檢的30例健康人為正常對照組，其中男性16例，女性14例，年齡37-75歲，平均(54.32±3.7)歲；三組患者在年齡、性別等一般情況方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 彩色彩色多普勒超聲診斷血栓的標準

(1)靜脈管腔內可探及實質性血栓回聲信號；(2)超聲檢查探頭適量加壓時靜脈管腔無法壓閉或無法完全壓閉；(3)靜脈管腔內未見彩色血流顯示或存在不同程度的血流充盈缺損；(4)靜脈管腔內未探及血流頻譜，深吸氣或Valsalva 試驗時頻譜未隨呼吸而發生時相變化。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1雙下肢周徑差[4]囑患者采用仰臥位，保持雙下肢伸直，以脛骨粗隆下緣為骨性標志點，向下10 cm做一標記，圍繞肢體該處環形一周所得數據設定為小腿腿圍測量處。以髕骨上緣為骨性標志點，向上15 cm做一標記，圍繞肢體該處環形一周所得數據設定為大腿腿圍測量處。計算患側肢體與健側肢體周徑差。

1.3.2采用采用免疫比濁法檢測D二聚體、FDP、CRP水平變化 分別于術前及術后7 d清晨空腹下抽取患者肘靜脈血5 ml，實驗過程如下：設定空白管、標準管及測定管，本研究所測樣本均置于測定管內，于標準管中加入D二聚體/FDP/CRP測定液，空白管中加入等量生理鹽水，三管均加入350 μl得緩沖液，均勻混合后將實驗管置于37℃環境中5 min，在波長340 nm和700 nm處讀取各管吸光度，隨后各管再加入人D二聚體/FDP/CRP抗血清，各50 μl，均勻混合后將實驗管置于37℃環境中5 min，在波長340 nm和700 nm處讀取各管吸光度。操作過程嚴格按照說明書進行。

1.3.3采用酶聯免疫吸附劑測定法(ELISA)檢測血清IL-6、IL-8濃度 分別于術前及術后7 d清晨空腹下抽取患者肘靜脈血5 ml，將樣本置于4℃中3000×g離心7 min后，吸取上清液后采用ELISA法進行檢測，包被、封閉酶標反應孔、洗滌、加入待檢測樣品、加入酶標抗體、加入底物液、終止反應等過程均嚴格按照說明書進行，試劑盒由廣州達安基因股份有限公司提供，OPD顯色后采用495 nm波長,TMB反應產物檢測需要430 nm波長。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 各組雙下肢周徑差比較

術前三組患者雙下肢周徑差無統計學差異(P>0.05)，術后7 d，血栓組患者患肢與健側周徑差較正常對照組及無血栓組明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 各組雙下肢周徑差比較

2.2 各組D二聚體、FDP及炎癥因子水平比較

術前三組患者D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后7 d，血栓組患者D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8水平較正常對照組及無血栓組明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 各組D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8水平比較

2.3 D二聚體、FDP及炎癥因子與雙下肢周徑差的相關性分析

線性相關顯示，D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8與小腿圍及大腿圍均具有相關性(P<0.05)，具體見表3。

表3 相關性分析

2.4 D二聚體、FDP與CRP、IL-6、IL-8的相關性分析

線性相關顯示，D二聚體、FDP與CRP、IL-6、IL-8均具有相關性(P<0.05)，具體見表4。

表4 相關性分析

3 討論

下肢深靜脈血栓是髖關節置換術等外科手術后常見的血管性并發癥，有研究顯示發展中國家每年約3000-6000萬人并發下肢深靜脈血栓[5]，如治療不及時或不得當則接近35%的下肢深靜脈血栓出現深靜脈血栓后遺癥[6]，如淤積性皮炎、潰瘍等，部分患者出現肺栓塞，甚至導致死亡。彩色多普勒超聲是下肢深靜脈血栓的診斷金標準，具有極高的特異性及敏感性，但多數髖關節置換術患者處于制動狀態，行動不便，給彩超檢查帶來諸多不便，此外，彩超檢查僅可觀察血栓是否已經形成，無法判定機體在血栓存在前提下是否存在纖溶反應，故彩色多普勒超聲僅可用于診斷血栓，無法對下肢深靜脈血栓進行預測。因此探尋一種準確、便捷、快速的臨床預測下肢深靜脈血栓的方法具有重要意義。

由于深靜脈血栓形成后下肢深靜脈管腔內的血栓凝塊導致靜脈回流障礙，從而引起患側下肢不同程度浮腫[7]，正常機體雙下肢周徑差不超過2 cm，研究中我們發現血栓組患者雙下肢周徑差較正常對照組及無血栓組明顯增加，遠遠超過正常值，這一結果與下肢深靜脈血栓形成的病理相吻合。

交聯纖維蛋白在纖溶酶的降解作用下形成一種特異性終末產物，即D二聚體，它可準確反映凝血酶的生成及活性狀態[8]。D二聚體的水平高低直接體現機體是否存在高凝狀態及纖溶亢進現象，但是有數據[9]顯示血栓形成過程啟動并不代表機體一定會有血栓產生，因為機體亦存在溶解血栓的系統。有研究[10]顯示靜脈血栓的形成過程伴隨著機體微炎反應的不斷加劇，炎癥反應過程存在細胞間信息傳遞與相互作用，靜脈血栓形成的始動環節是血小板、血管內皮細胞激活、炎癥反應啟動以及微粒囊泡的形成，CRP是機體炎癥反應的時相蛋白，激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用[11]，因此驗證發生時CRP水平急劇升高，本研究數據顯示髖關節置換術患者術前術后血清CRP水平均較健康對照組升高，其中無血栓組患者CRP在術后7 d表達逐漸下降，但血栓組的CRP則持續處于高表達狀態；IL-6、IL-8屬于促炎細胞因子，其分泌的促炎物質可引起機體纖維蛋白原物質在血管內堆積，并且進一步抑制血栓調節素的分泌，從而導致血管內皮細胞釋放大量促凝物質，而促凝物質又可進一步加重炎癥效應。本研究中我們發現髖關節置換術患者術前血清IL-6、IL-8水平均較健康對照組升高，這提示股骨頸骨折發生后機體既已發生炎癥反應，術后7 d無血栓組患者IL-6、IL-8水平下降明顯，而發生血栓的患者IL-6、IL-8水平持續保持高表達。這一數據結果進一步證實IL-6、IL-8是下肢深靜脈血栓形成的危險因子。于此同時我們將血栓組患者的D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8與患側下肢大小腿圍關系進行分析，結果線性相關顯示，D二聚體、FDP、CRP、IL-6、IL-8與小腿圍及大腿圍均具有相關性，且D二聚體、FDP與CRP、IL-6、IL-8亦具有相關關系，這提示炎癥反應加劇血栓形成的機制可能是通過促進凝血因子活性而發揮促凝效應。