眼瘢痕性類天皰瘡的診斷研究進展

沙妍秀，周鴻雁

(吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033)

黏膜類天皰瘡(MMP) 是一種慢性瘢痕化的系統性自身免疫性大皰病，主要累及黏膜，呈慢性、進展性病程，主要受累的部位常包括但不限于眼、鼻咽部、口腔、食管、直腸及生殖器-肛門區[1]，其臨床特征是皮膚、黏膜皰性潰瘍和瘢痕形成，水皰消退后留有永久性瘢痕，又可稱為瘢痕性類天皰瘡(CP)[2]。實驗室檢查特征為組織活檢可見免疫球蛋白和補體沉積，直接免疫熒光(DIF)示黏膜上皮和上皮下連接處的表皮基底膜帶(BMZ)，可觀察到有免疫復合物(免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和/或補體C3)在基底膜區呈均一線狀沉積[3-4]。

1 瘢痕性類天皰瘡發病機制

該疾病的確切病理生理及發病機制尚未完全清楚。有研究證明人類白細胞抗原HLA-DR2、HLA-DR4 和HLA-DQw7基因型是推動疾病發展的遺傳易感性因素[5]。目前看來，II型超敏反應在該病發生機制中占有重要地位[6]，該發病過程存在明顯的系統性炎癥反應，并產生多種針對結膜基底膜區 (BMZ) 抗原的循環自身抗體，涉及的主要表位是 α6β4 整合素的 β4亞基的細胞質結構域，這些亞基主要位于結膜和鱗狀上皮的半橋粒-上皮膜復合物中，作為結膜和表皮基底膜區中OCP免疫反應的靶標[7]。自身抗體是針對半橋粒-上皮膜復合物中的各種粘附分子產生的。在小部分OCP患者中也發現了識別堿基對(BP)180或BP 180可溶性外域(包括NC16A和LAD-1)的自身抗體[8]。自身抗原-抗體反應會激活多種炎癥介質，如白細胞介素-1 (IL-1)、IL-13、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、遷移抑制因子、巨噬細胞集落刺激因子，以及蛋白水解酶，將上皮與基底膜分離，隨后形成大皰病變[9]。促炎細胞因子的產生可刺激淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和肥大細胞向基底膜固有層遷移，從而造成慢性結膜炎。隨著炎癥反應一直存在且進展，淋巴細胞持續浸潤，導致成纖維細胞活化，膠原蛋白(Ⅰ型和Ⅲ型)生成，結膜瘢痕化、纖維化[10]。除此之外，淚腺大量中性粒細胞浸潤導致 IL-8、基質金屬蛋白酶 (MMP)-8 和 MMP-9 以及髓過氧化物酶 (MPO) 水平升高[11]。Foster等[12]等發現OCP患者外周血中IL-1、IL-5和腫瘤壞死因子-α (TNF-a)的表達上調，而IL-6在OCP患者血清中較對照組有所降低。其他炎癥分子，如TNF-a、巨噬細胞遷移抑制因子、巨噬細胞集落刺激因子和IL-4也被Foster等人在結膜活檢中證明參與了免疫系統的激活。Saw等[9]假設IL-13在這類患者中發揮了關鍵作用，誘導成纖維細胞和T細胞的激活，從而導致結膜纖維化。

2 瘢痕性類天皰瘡診斷

2.1 臨床診斷

2.1.1病程進展 眼部為常見重要的累及部位，預后通常較差、甚至可致盲，稱為眼瘢痕性類天皰瘡(OCP)，可同時累及眼外皮膚和結膜、角膜[13-14]。常以慢性角結膜炎為特征，出現雙眼不對稱的、慢性、進行性結膜下纖維化、瘢痕化，病情反復或病程進展，且逐漸伴隨眼表角化和新生血管形成。典型臨床表現為慢性瘢痕性結膜炎，上皮下纖維化，上皮下瘢痕形成，早期為結膜充血、血管擴張、黏性分泌物及下穹隆粘液絲，偶有水皰及糜爛；后期出現結膜增厚，結膜瘢痕化可引起穹隆部縮窄，導致瞼球粘連、瞼緣粘連、眼瞼內翻或外翻、倒睫、瞼裂閉合不全等，以及角膜緣干細胞損害導致的眼表功能不全，如干眼、瞼板腺破壞、角膜新生血管和瘢痕形成等[15]；最終新生血管長入、進行性角膜混濁，繼發角膜潰瘍甚至穿孔，眼表角化，眼表結構功能嚴重受損，可對視功能造成不可逆的影響[16]。

2.1.2癥狀及體征 患者于發病早期可出現眼紅、眼痛、異物感、流淚增多、分泌物增多、視物模糊等非特異癥狀，若此時尚未明確診斷系統性原發病，則易于感染性結膜炎、慢性結膜炎相混淆。病情進展的過程通常表現為從瞼結膜到球結膜粘連，最先受累的常為下穹隆部，查體時向下拉低患者的下眼瞼并囑患者眼球上轉，可見球結膜與瞼結膜之間的垂直粘連，后期廣泛的纖維化、瘢痕形成使結膜大面積收縮時，可導致瞼緣粘連、瞼板腺破壞、淚腺導管堵塞等。瞼板腺的分泌功能下降、產生黏蛋白的結膜杯狀細胞破壞、淚腺導管堵塞阻塞等因素均可共同導致嚴重的干眼[15]。

2.1.3臨床分期 根據眼部表現、病程進展，Foster[17]提出4型臨床分期：Ⅰ期，慢性結膜炎，伴結膜上皮下纖維化、瘢痕化；Ⅱ期，上皮下纖維化進展、收縮，導致結膜穹隆部縮窄；Ⅲ期，結膜上皮下進行性纖維化，瞼球粘連；Ⅳ期，為終末期，眼表角化，穹隆消失，瞼緣粘連，甚至瞼球固定[10]。Mondino和Brown[18]根據結膜穹隆縮短的程度進行4期臨床分期：Ⅰ期，結膜穹隆縮短<25%；Ⅱ期，結膜穹隆縮短25%-50%；Ⅲ期，結膜穹隆縮短約75%；Ⅳ期，為終末期，結膜穹隆完全瘢痕化。

2.2 瘢痕性類天皰瘡實驗室診斷

OCP的診斷主要依據包括典型臨床表現、免疫熒光檢查、病理學活檢[19]，其中結膜活檢和直接免疫熒光法(DIF)是金標準，但存在假陰性，檢出率仍有限[20]。診斷條件如下[6]：①反復發作的結膜炎，眼部水皰、糜爛及瘢痕，常可累及較大范圍的黏膜，進展性結膜瘢痕形成；②組織病理檢查顯示表皮下水皰、結膜炎性細胞浸潤、杯狀細胞減少，上皮鱗化；③病變直接免疫熒光(DIF)檢查示免疫球蛋白IgG、補體C3和(或)IgA沿基底膜帶線狀沉積。其中第③條通常為主要依據。診斷的金標準為炎癥部位結膜活檢進行免疫熒光檢查，使用直接免疫熒光(DIF)觀察到基底膜有均一線狀的免疫復合物(如IgG、IgA、IgM和補體C3)沉積，但活檢陰性不能排除OCP診斷[21- 22]。盡管第一國際共識中建議OCP的診斷除了典型臨床表現之外，還需要免疫學和病理學的陽性結果，但往往可出現DIF在疾病初始階段為陽性，隨著病程進展到后期卻變為陰性的情況，即DIF在OCP診斷中的特異性和敏感性并不高[19]。Ong等[20]研究發現，如果患者符合OCP臨床表現特點及局部癥狀體征，并可排除導致瘢痕性結膜炎的其他可能相關病因，即使活檢呈陰性、DIF陰性，也應診斷為DIF陰性的OCP[23]。有關于DIF在黏膜類天皰瘡診斷方面的研究[24]報道，單次單部位取材活檢的陽性率僅為69%，但單次多部位取材活檢的陽性率達85%，而進行多次多部位重復取材活檢后，其陽性率則顯著提升，可達95%[25]。因此，重復行多部位活檢可提高DIF在診斷中的敏感性，對于臨床癥狀高度疑似、但首次行DIF為陰性的患者來講應予以重視，及時盡早明確診斷對于治療及預后至關重要[21]。

2.3 瘢痕性類天皰瘡影像學診斷盡管結膜活檢和DIF在確診中的重要性不可替代，但二者均是侵入性的有創檢查，多次重復檢查雖有助確診，同時卻也可造成進一步損傷，因此，更加安全的無創檢查方法逐漸成為臨床的新需求、探索的新目標。有研究表明[26-27]，激光共聚焦顯微鏡(IVCM)作為一種從細胞水平上評估眼表微結構變化的檢查技術，具有快速、無創、動態、實時等獨特優點，在提供診斷依據和評估治療效果方面具有潛在的重要價值。然而，既往僅有少量研究報告曾使用IVCM來對OCP患者進行檢查或評估[28]。有臨床研究表明[29]，全部入組OCP患者(12例24眼)首次就診時均可通過IVCM檢測到上皮下結膜纖維化，這一典型特征在同樣有結膜瘢痕的其他疾病中卻不存在，如Stevens-Johnson綜合征(SJS)、化學燒傷等[1,28]。除了結膜纖維化，IVCM還可觀察到眼表的炎癥細胞和樹突狀細胞浸潤，眼表角化以及Vogt柵的異常提示了角膜緣干細胞受損而缺乏[30-31]。IVCM能夠在細胞水平上跟蹤病程，比裂隙燈更早地發現眼表細微變化，敏銳顯示出外觀大致正常的角膜已出現的微結構異常，即使裂隙燈下見角膜仍透明，但IVCM下卻可見角膜上皮細胞增大且高反光，伴炎細胞浸潤以及活化的異形角膜基質細胞，這些現象提示角膜免疫系統潛在激活；經治療后，雖然裂隙燈下的眼表變化輕微，但IVCM同樣可觀察到明顯改善，包括角膜上皮細胞的反射率減低、基質細胞活化下降；這一檢查特點對于OCP盡早明確診斷來講意義很大，尤其是初期病變在裂隙燈下尚不可見時，早診斷可早指導進行針對性治療，關乎疾病預后。此外，該研究中有9例(17眼)在IVCM下可見活化的角膜基質細胞之間存在膜橋樣結構(MBS)，并且MBS的數量總體與炎癥的炎癥嚴重程度和病程呈正相關，這作為炎癥過程中細胞間通訊的一個重要特征，也是疾病評估和隨訪的重要線索[32-33]。總之，綜合以上優勢和特點分析，IVCM在OCP診斷和療效評估中的潛在應用價值得進一步深入研究和探索。

2.4 瘢痕性類天皰瘡鑒別診斷

為排除其他可能導致結膜瘢痕的病因，OCP需與以下引起瘢痕性結膜炎的疾病相鑒別[15,34]：①自身免疫性疾病，如Stevens-Johnsons綜合征、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等；②全身大皰性疾病，如中毒性表皮壞死松解癥、尋常型天皰瘡等；③感染性結膜炎，如細菌(淋病奈瑟菌、白喉桿菌)、病毒(單純皰疹病毒、腺病毒)、衣原體(沙眼衣原體)感染等；④眼部熱燒傷及化學燒傷，結膜外傷等；⑤特應性角結膜炎。Stevens-Johnsons綜合征可以產生非特異性結膜炎表現，慢性期也可有結膜瘢痕形成，可出現瞼球粘連、角膜血管化等，但多有最初的急性期、皮膚損害(皮疹、多形紅斑，面積可>20%)及全身癥狀(發熱、頭痛、咽痛、關節酸痛等)、藥源性暴露史(磺胺類藥物、抗生素、抗癲癇藥等)，可作為鑒別點。干燥綜合征通常不出現瞼球粘連。尋常型天皰瘡通常沒有瘢痕形成，組織病理活檢表現為表皮內水皰，直接免疫熒光示IgG和C3在表皮細胞間有沉積。假類天皰瘡的結膜瘢痕形成是由局部用藥引起的(碘苷滴眼液、抗青光眼藥物)，停用致病藥物后眼表損害不進展。眼部熱燒傷及化學燒傷引起的結膜瘢痕，存在明顯誘因及外傷史等致病因素，病情非活動性、非進行性。特應性角結膜炎的結膜杯狀細胞增生，與OCP恰相反。在臨床工作中需詳細詢問患者全身及局部用藥史、致病危險因素暴露史、外傷史等。