孤獨癥譜系障礙兒童動物輔助干預研究進展

趙 珊,葛 品,劉桂華

(福建省婦幼保健院 兒童保健科,福建 福州350000)

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)，簡稱孤獨癥或自閉癥，是一種有生物學基礎的神經發育障礙，特征為社會交流與社交互動缺陷，行為、興趣或活動模式的局限、刻板重復兩個重要領域的缺陷[1]。ASD發病率呈不斷上升的趨勢，位列兒童精神發育障礙的首位[2]。ASD病因及發病機理尚未完全明晰，病程可持續一生。ASD治療的主要方式為教育干預，并輔以藥物治療。也有學者嘗試用音樂[3-5]、運動[6-7]、游戲[8-9]、動物輔助干預[10-11]等來幫助孤獨癥患兒。動物輔助干預(Animal-Assisted Intervention AAI)是借助動物以目標為導向進行干預的一種治療手段，主要包括被稱為動物輔助治療(Animal-Assisted Therapy，AAT)的結構化治療和被稱為動物輔助活動(Animal-Assisted Activities,AAA)的非正式干預[12]，以及動物輔助教學(Animal-Assisted Education,AAE)[13]。動物輔助干預旨在促進人類身體、社會、情感和認知功能的改善。近年來，國內外利用AAI干預孤獨癥的研究不斷增加。本文主要針對近年國內外ASD的動物輔助治療最新研究進行一個綜述性分析及描述。

1 動物輔助干預的國內外研究現狀

越來越多的證據表明，與動物的互動可以改善人類的健康[14]，在治療計劃中有意識地加入動物會對病人產生“治愈”效果。此類治療活動可以追溯到十八世紀末，當時動物被帶入精神衛生機構以增加患者的社會化[15]。1972年，動物在治療中的作用被首次證明。20 世紀 60 年代初，心理學家 Boris Levinson 首次提出了“寵物療法”概念。AAT是美國兒童精神科醫師博里斯·勒文森等人發展起來的一種干預和治療方法。此后 AAT 被廣泛應用于特殊兒童的治療中。隨著該領域的發展動物輔助干預(AAI)之類的療法已越來越多地用作社區護理中的補充治療方法。它的提供范圍廣泛，從典型的兒童到患有精神病的成年人[16-17]。AAI用于孤獨癥患者的實證研究也應運而生。

Sam和Elizabeth Corson等研究發現，動物輔助治療對孤獨癥兒童的生理、心理和社交等方面均存在一定程度的幫助[18]。Redefer 和 Goodman 等研究發現，AAT 可以增加孤獨癥兒童的社會化行為，減少孤獨癥兒童的自我關注和刻板行為，改善孤獨癥兒童的社交功能[19]。Taylor[20]與Margo BHolm[21]等研究還發現，動物輔助治療能夠有效激發孤獨癥與他人互動的社會動機。經臨床實踐和研究發現，動物輔助療法能減輕ASD患者壓力及改善社交能力，是一種已被評估為對ASD患者既可行又相關的干預措施[22-23]。

2 研究方法

本文搜索了近十年來利用動物輔助干預治療孤獨癥兒童的實證研究。在PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫中系統檢索，英文檢索式：“children/autism”“animal/equine/canine/dolphin/guinea pig/elephant”“treatment/ intervention/ rehabilitation/ the auxiliary intervention /animal-assisted intervention/animal-assisted therapy/animal-assisted education/animal-assisted activities”。中文檢索公式：“兒童/孤獨癥譜系障礙/孤獨癥/自閉癥”“動物/寵物/馬/狗/犬/海豚/豚鼠/大象”“治療/干預/康復/動物輔助干預/動物輔助治療/動物輔助教育/動物輔助活動”。納入標準：參與測試的兒童被正式診斷為ASD；明確使用動物進行干預；干預結果清晰；結局指標包括社會交流、社交互動、認知能力、語言能力、問題行為、情緒改善等；僅包括發表的，經過同行評審的研究。如果出現以下情況，則將文章排除在分析之外：干預措施未針對學齡兒童(1-18 歲)；沒有衡量作為結果變量的ASD 整體評分，交流和/或社會互動的指標；文章狀態為“未發表”；文章未在發布過程中經過同行評審。

2.1 研究對象

所有研究的目標人群是兒童和青少年(年齡范圍在1.5-18歲之間)，未檢索到成人ASD研究。男女性別比例約為4∶1，研究參與者主要以男性為主。參與者最常見的診斷是ASD，只有極少數研究對參與者的ASD程度進行了描述。ASD嚴重程度和并發癥會影響動物輔助干預的結果，缺乏相關信息是目前研究基礎存在的局限性。

2.2 納入文獻特征分析

見表1。

表1 納入文獻特征

2.3 研究設計與樣本

研究設計大多采用前瞻性研究，如前后測研究、隨機對照試驗、單一被試研究等。大多數研究采用單組設計，通過前后測量的差異檢驗實驗處理的效果，另有一部分采用了隨機對照研究設計，采用匹配的對照組，受試者隨機分配。研究方法的差異會阻礙研究結果的衡量和比較。未來應重視縱向研究，以便探究干預方案的合理性和有效性，并在不同的時間節點上進行重復驗證，以確認短期和長期效果。

目前所選研究中的樣本量大部分偏小，有個別研究的樣本量超過100以上。如Robin(2015)[35]等研究樣本量達到116人。大樣本隨機對照研究是評估干預有效性的有力證據，很多研究的一個關鍵限制因素是樣本量小，相對較小的樣本量代表性不足，會增加計算錯誤的風險，也會降低對結果的可信度。未來的研究應適當擴大被試的范圍和數量，以足夠大的樣本量確保統計效力。但樣本量也不宜選擇過多，否則會加大操作的難度，增加負擔及影響實驗的效果。

2.4 干預周期

從現有的文獻看，動物輔助治療干預時間一般為4-12周，相比于其他干預方法實施周期較短。有研究表明，短期干預對治療不能產生長期的影響，無法保證干預效果的維持[46]。目前對干預效果進行追蹤隨訪的研究較少，應進一步收集干預后的隨訪數據，對干預效果的有效性、持續時間及穩定性進行評估，個別案例應進行長期跟蹤調查，以便對研究結論進行驗證。

2.5 測量工具

所有研究都使用定性觀察和定量工具(評估量表、父母問卷、標準化測試、視頻編碼)的組合來評估動物輔助活動對孤獨癥兒童的影響，只有少數研究收集了生理數據。基本的研究工具有孤獨癥兒童行為量表(Autism Behavior Checklist，ABC)、兒童孤獨癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)、Vineland 適應行為量表(VABS，Sparrow 等人 1984)、心理教育檔案修訂版(PEP-R)、自閉癥行為評估問卷(CACS)等。沒有任何兩項研究使用一樣的評估工具，一些研究使用了廣泛的評估工具來評估治療干預對多個發育領域的影響，另一些研究則使用了針對所評估領域的特定工具。因此，建議使用均質化的工具來衡量治療進展和結果，以便對動物輔助治療的有效性進行更加精準的評估。同時，為了提高研究的可靠性，有必要對這些工具進行進一步的驗證。

2.6 干預動物的選擇

孤獨癥兒童動物輔助干預中常用的動物主要有馬、狗，占比達到85%以上。另外還有海豚、豚鼠等。大多動物都經過訓練以協助治療。

馬輔助干預大多是治療性騎馬。騎行時有節奏且有系統的運動，保持平衡和注意力，會刺激孤獨癥兒童的大腦，有助于改善運動功能并提高感覺統合能力。接受教練的指令和控制馬匹，會提高積極合作和語言溝通能力。快速騎行時，會讓孤獨癥兒童的情緒得到釋放，改善情感和認知。馬輔助干預需要專門的場地、專業的指導人員和陪同人員，配套設施要求齊全且需要日常維護保養，投入相對較大。狗作為一種最常見的伴侶動物，能夠與人的社交行為達到高度協調并做出及時回應[47]。犬輔助干預主要是與治療犬玩游戲等。選用的治療犬需要經過適當的訓練和行為評估(健康、性格、技能等)，要保持鎮靜，容易適應各種環境，選用時還需要匹配孤獨癥孩子的氣質和需要。海豚的選擇主要基于它的友好、活潑和聰明，輔助干預主要以觸摸、喂食海豚，與海豚一起游泳為主。目前海豚的使用較少且存在爭議，主要是海豚的使用涉及安全性、動物保護、費用等限制因素。豚鼠是可以帶進教室的“口袋寵物”。豚鼠輔助干預主要以觀察、接觸、喂食為主。使用豚鼠不需要對其進行訓練，費用投入少，場地條件要求不高，相對具有經濟適用優勢。

動物輔助干預在動物的選擇上體現出很大的局限性，未來需要擴大動物的選擇范圍，探索新的具有潛在干預功能的動物品種參與到動物輔助治療中來。

3 干預效果分析

3.1 對核心癥狀的影響

Marta Borgi等研究發現，孤獨癥兒童的適應行為綜合分數顯著提高，社交化領域有所改善。與對照組相比，實驗組解決問題能力得到提升[34]。LuciaKr?ková和Marguerite等觀察孤獨癥兒童在課堂上有無治療性動物(豚鼠)的社會行為中的定量和定性差異。結果表明，孤獨癥兒童與豚鼠的接觸比與陌生人的接觸頻率更高，豚鼠對孤獨癥兒童社交互動產生積極影響[24]。O’Haire等又將豚鼠輔助干預研究擴大到15 所學校的 41 個教室中進行，樣本數量擴大到64名孤獨癥兒童，結果顯示孤獨癥兒童社交功能得到顯著改善，參與者在計劃期間表現出對上學的興趣增加[31]。vila-lvarez等對基于治療犬的早期干預可行性進行了研究，結果顯示兒童與狗之間的社會關系頻率項目發生統計學上的顯著改善，孤獨癥兒童的溝通和社交互動技能得到了顯著提高[44]。高延等使用事件相關電位指標結合臨床量表評估，發現兩項電生理指標在馬術輔助干預后表現趨于改善的變化趨勢，社交能力和感覺認知能力改善明顯[38]。Hemati 的研究表明治療性騎馬對社交技能的提高具有積極作用，孤獨癥兒童的情感理解/觀點接受，發起互動和維持互動的得分平均值高于測試前[29]。也有個別案例，如Kwon[42]Anderson[36]等研究顯示，孤獨癥兒童的社交和溝通等特定的適應行為干預效果不明顯。

孤獨癥的另一核心癥狀是重復刻板的行為、范圍狹窄的興趣和活動等。Ana 等發現犬輔助活動增加了孤獨癥兒童的積極手勢和面部表情并改善了同伴互動，孤獨癥兒童的自我攻擊和重復刻板動作減少了，語言交流和創造力也得到了改善[43]。Harris等發現ASD 癥狀和多動癥的嚴重程度顯著降低，但嗜睡、煩躁、刻板印象或不適當的言語水平沒有明顯變化[37]。Sandra等采用中斷治療設計來確定ASD兒童在結束治療性騎馬后是否能夠維持治療效果。研究表明孤獨癥兒童顯著增加了社交互動，改善了感覺處理能力，并降低了治療騎乘后孤獨癥譜系障礙相關癥狀的嚴重程度[28]。

3.2 其他方面的影響

除核心癥狀外，孤獨癥兒童還面臨焦慮、壓力和抑郁，還有多動、易怒、感知覺功能異常、注意力缺陷等問題。Pan等研究發現，騎馬干預課程后孤獨癥兒童皮質醇顯著降低，活動亢進和社交意識顯著改善，煩躁、易怒情緒明顯減少[39]。Robin 等收集了治療性騎馬干預結束后6個月的隨訪數據。結果顯示，孤獨癥兒童煩躁行為得到了持續改善，但多動行為不能維持這種趨勢[35]。

孤獨癥兒童在認知和社會情感方面表現出延遲和缺乏同步性。Griffioen等發現參與治療的兒童和治療犬之間的同步性顯著增加，表現在凝視、觸覺，特別是在共同注意方面[40]。Emílio[27]、Griffioen[41]等的海豚輔助治療中孤獨癥兒童的精細運動發育、認知能力和言語發育改善，言語同步性有所提高。H Steiner等發現干預后孤獨癥兒童步態周期和方向、平衡等顯著改善，具有更好的協調性和方向性[33]。Kern等在干預前后四個時間點進行了評估，顯示孤獨癥兒童情緒和語氣有顯著改善，父母評估的生活質量衡量指標有所改善[26]。Jessica 等研究表明犬輔助治療中孤獨癥兒童的任務行為和目標達成呈積極趨勢[45]。Karine等研究發現犬輔助治療不僅可以改善ASD兒童的生活質量，而且還可以促進整個家庭的愉悅和幸福[25]。

4 結論

盡管所有研究在樣本特征、研究設計、干預方法、評估工具以及測量結果等方面存在差異，但研究結果表明動物輔助干預在孤獨癥兒童康復治療中具有可行性和有效性。國內對動物輔助治療研究較晚，目前尚未形成專業化與結構化的團隊，大陸地區僅有一篇馬術輔助干預的文獻，實證研究幾乎處于空白狀態。因此，需要借鑒國外的相關模式，探索國內本土化的相關研究。