七氟烷對老年膽囊結石患者行腹腔鏡手術的麻醉效果分析

胡 美，殷春芳，朱海霞，唐紅輝

（丹陽市中醫院麻醉科，江蘇 鎮江 212300）

腹腔鏡手術是膽囊結石患者常用的治療方法，該手術屬于微創手術，具有創傷小、疼痛輕微、術后恢復快等優勢。然而，對于老年患者而言，因為身體機能差，麻醉藥物排出時間長，導致其麻醉風險較大。丙泊酚是老年腹腔鏡手術麻醉的常用藥，起效快，鎮痛效果好，但該藥對患者血流動力學的影響較大，易引起應激反應，繼而影響患者術后恢復[1]。七氟烷是全身麻醉的常用藥物，可保證重要臟器灌注內環境的穩態，對心血管、血流動力學影響較小，且該藥幾乎對房室傳導無影響，相對安全[2]。本研究旨在探討七氟烷麻醉對老年膽囊結石行腹腔鏡手術患者血流動力學、應激反應及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹陽市中醫院2020年1月至12月收治的行腹腔鏡手術老年膽囊結石患者60例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各30例。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～82歲，平均（69.24±5.78）歲；體質量47～61 kg，平均（54.63±5.13） kg。研究組患者中男性13例，女性17例；年齡60～82歲，平均（69.27±5.75）歲；體質量47～61 kg，平均（54.66±5.10） kg。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科學》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；出現不同程度的腹部絞痛、寒顫、發熱癥狀，呈陣發性，經超聲、CT、MRI檢查確診者；年齡≥?60歲者；無麻醉禁忌證者；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]為Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標準：中轉開腹者；重要器官功能不全者；精神病、血液病、凝血功能異常者；對麻醉藥物過敏者等。本研究經丹陽市中醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 囑兩組患者術前常規禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受腹腔鏡手術治療。進入手術室后立刻建立外周靜脈通道，監測血壓、心率（HR）等生命體征。肌注0.08 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg），無不良反應可進行麻醉誘導：靜注0.04 mg/kg體質量咪達唑侖、5 μg/kg體質量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg體質量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g）、1～2 mg/kg體質量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 mL∶25 mg）。用藥后5 min置入喉罩，行機械通氣，潮氣量8～12 mg/kg體質量，氣腹壓力1.6～1.86 kPa，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：對照組患者術中予以 4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg/支）靜脈滴注；研究組患者術中予以1%～3%七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20040771，規格：120 mL）吸入麻醉，復合0.2 μg/（kg·min）體質量瑞芬太尼，并根據具體情況調整用藥濃度。術中間斷予以注射用維庫溴銨（湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20084581，規格：4 mg/支）0.02～0.03 mg/kg體質量，靜脈滴注，以保持肌肉松弛。術中監測有創血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓，保持血壓搏動的基礎值處于25%區間內，脈搏血氧飽和度為90%以上，腦電雙頻指數控制在40～60。在切口縫合過程中，醫護人員按要求停止進行相關麻醉藥物的使用，避免出現意外。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果：比較兩組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間。②血流動力學指標：采用脈波指示連續心排血量（PiCCO）監護儀連續監測兩組患者平均動脈壓（MAP）和HR，對比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、手術開始10 min、術后即刻MAP、HR的變化。③應激反應：于術前、術后48 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL置于預先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉速離心15 min，取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿皮質醇（Cor）、心鈉素（ANP）水平；剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min的轉速離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。④警覺 -?鎮靜（OAAS）[5]、簡明精神狀態量表（MMSE）[6]評分：根據OAAS對兩組患者蘇醒后、蘇醒后30 min的蘇醒質量進行評估，分值為1～5分，得分越高表示患者越清醒；根據MMSE評分對兩組患者術前與術后48 h的認知進行評估，滿分30分，＜26分表示存在認知功能障礙。⑤不良反應：統計兩組患者術后 48 h內的不良反應，主要包括惡心嘔吐、寒顫、呼吸抑制、頭暈等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件分析數據，計量資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉相關指標 研究組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關指標對比(?±s?,min)

表1 兩組患者麻醉相關指標對比(?±s?,min)

組別 例數 恢復自主呼吸時間 指令動作恢復時間 言語順利應答時間 拔管時間對照組 30 5.13±1.54 6.83±1.47 10.16±1.76 14.43±1.87研究組 30 4.37±1.02 6.10±1.32 7.74±1.05 12.12±1.22 t值 2.254 2.024 6.468 5.667 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動力學 與麻醉前比，麻醉后20 min至術后即刻對照組患者MAP先降低后升高，研究組患者各時間點MAP均顯著高于對照組；與麻醉前比，麻醉后20 min至術后即刻兩組患者HR先升高后降低，且研究組患者各時間點HR均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；麻醉后20 min至術后即刻研究組患者MAP變化不顯著，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者MAP、HR水平比較(?±s)

表2 兩組患者MAP、HR水平比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與麻醉后20 min比，#P＜0.05；與手術開始10 min比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后20 min 手術開始10 min 術后即刻對照組 30 98.26±2.78 86.14±4.37* 89.65±3.76*# 94.85±3.48*#△研究組 30 98.22±2.83 97.04±3.82* 97.67±4.09 98.15±3.13 t值 0.055 10.286 7.907 3.862 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 手術開始10 min 術后即刻對照組 30 73.48±3.29 94.54±6.00* 91.87±4.33*# 88.47±5.25*#△研究組 30 73.45±3.36 88.93±5.57* 84.15±3.89*# 79.75±4.00*#△t值 0.035 3.753 7.264 7.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數

2.3 應激反應 與術前比，術后48 h兩組患者血漿Cor、ANP、血清E及對照組患者血清NE水平均顯著升高，但研究組上述指標顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者應激反應指標比較(?±s)

注：與術前比，▲P＜0.05。Cor：皮質醇；ANP：心鈉素；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素。

Cor(ng/L) ANP(nmol/L) E(ng/L) NE(ng/L)術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h對照組 30 353.42±4.67 409.51±20.14▲ 0.27±0.04 0.35±0.05▲ 33.00±3.44 54.40±7.30▲ 152.54±42.33 181.90±52.65▲研究組 30 354.01±4.72 384.15±14.72▲ 0.26±0.06 0.29±0.03▲ 32.96±3.50 37.17±5.95▲ 151.49±42.29 154.78±45.80 t值 0.487 5.568 0.760 5.636 0.045 10.021 0.096 2.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.4 OASS、MMSE評分 研究組患者蘇醒后即刻、蘇醒后30 min OAAS均顯著高于對照組；與術前比，術后48 h兩組患者MMSE評分均顯著降低，但研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者OASS、MMSE評分比較(?±s?,分)

表4 兩組患者OASS、MMSE評分比較(?±s?,分)

注：與術前比，▲P＜0.05。OAAS：警覺 -?鎮靜評分；MMSE：簡明精神狀態量表。

組別 例數 OAAS MMSE評分蘇醒后即刻 蘇醒后30 min 術前 術后48 h對照組 30 3.95±0.74 4.11±0.57 28.49±2.11 24.15±1.57▲研究組 30 4.67±0.22 4.70±0.22 28.84±2.15 26.88±1.31▲t值 5.108 5.289 0.636 7.313 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應 術后48 h研究組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

對于身體機能較差的老年手術患者而言，術中選擇合適的麻醉方法非常重要。全麻是老年膽囊結石腹腔鏡手術患者的常用麻醉方法，鎮靜、鎮痛效果良好，但患者術中易出現血流動力學波動大，且其麻醉藥用量較大，不易排出，導致不良反應發生率較高，患者術后恢復慢[7]。丙泊酚是全麻手術中麻醉維持的常用藥，屬于短效靜脈麻醉藥物，起效快、半衰期短，毒性小，因此在臨床中獲得了廣泛運用，但有報道指出，大量使用丙泊酚會抑制中性粒細胞、自由基釋放、鈣離子流失[8]。

七氟烷的用藥安全性相對較高，該藥是一種新的吸入麻醉藥品，具有穩定的理化性質，血氣分布系數小，吸入后可快速起效，且可調控性好，對肝臟血流影響小，術后蘇醒快。七氟烷主要經呼吸代謝，可擴張支氣管、冠脈血管，還可保護心肌供氧平衡，對心肌細胞損害小，不良反應少[9]。術中血流動力學的穩定，對手術的順利完成具有非常重要的意義，七氟烷可降低自主神經張力，尤其是抑制交感神經而引發的血壓、HR降低，對患者血流動力學的影響較輕微，可確保患者術中生命體征的穩定，使手術順利完成。認知功能對患者術后恢復會產生一定的影響，若認知功能恢復效果不好，會導致住院時間延長。七氟烷在維持麻醉效果的同時，對海馬神經突觸的可塑性會產生一定的影響，能夠對患者的記憶功能產生一定的保護作用，因此可預防認知功能障礙的發生[10]。本研究結果顯示，研究組患者恢復自主呼吸時間、指令動作恢復時間、言語順利應答時間、拔管時間均顯著短于對照組；麻醉后20 min至術后即刻對照組患者MAP、HR波動明顯，而研究組患者MAP、HR波動幅度較小；研究組患者OAAS、MMSE評分均顯著高于對照組；研究組患者不良反應發生率顯著低于對照組，顯示七氟烷聯合丙泊酚進行麻醉可有效提高老年腹腔鏡手術患者的麻醉效果，對患者血流動力學和意識、智力狀態影響小，術后不良反應少，安全性高。

應激反應是機體因應激源而引發的一種個體非特異性反應，屬于正常的生理現象，但強度較大或較長時間的應激反應會對機體造成一定的傷害。Cor、ANP、E、NE均是臨床常用的應激反應指標，其表達水平越高，提示機體的應激反應越強烈。應激反應還會激活下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質系統，使其處于興奮狀態，繼而導致E、NE等濃度升高[11]。本研究結果顯示，術后研究組患者血漿Cor、ANP及血清E、NE水平均顯著低于對照組，顯示七氟烷聯合丙泊酚進行麻醉對老年腹腔鏡手術患者的應激反應輕微，可能是由于七氟烷通過和中樞神經與外周神經的交感神經突觸前膜、后膜上的受體結合，繼而減少NE的釋放，抑制交感活性并提高迷走神經張力，增加循環穩定性；且該藥具有心肌保護作用，并兼具鎮痛作用，可加強鎮痛效果，因此患者的應激反應較輕微[12]。

綜上，在老年腹腔鏡手術中應用七氟烷聯合丙泊酚麻醉取得的麻醉效果理想，對患者血流動力學和意識、認知狀態影響小，且應激反應輕微，術后不良反應少，值得臨床進一步推廣。