腹膜透析治療終末期糖尿病腎病患者的臨床研究

楊小輝，陳楚楚，陳 亮

（高州市人民醫院腎內科，廣東 茂名 525232）

糖尿病是以糖代謝紊亂與血糖升高為主要特征的慢性代謝性疾病，在臨床較為常見，終末期糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟結構與功能損害性病變，糖尿病患者的病程、血糖、血壓、血脂水平紊亂是導致終末期糖尿病腎病發病的重要因素，臨床上大多數患者需要接受腎臟替代治療，但由于目前腎源的供應量遠不能滿足患者的需求，因此，腎透析成為了終末期糖尿病腎病患者所依賴的治療方法，而透析方法的選擇對于患者而言至關重要。血液透析（HD）是通過將體內血液引流至體外，從而清除體內的代謝廢物，但其會影響患者的血流動力學的穩定性，導致心血管疾病的發病率升高[1]。腹膜透析（PD）利用患者自身腹膜將灌入患者腹腔的透析液與血液分開，腹膜的半透膜性質可通過透析液產生滲透作用和擴散作用，進而達到清除其體內代謝廢物，糾正水、電解質、酸堿平衡失調的目的[2]。本研究旨在探討終末期糖尿病腎病患者應用PD治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取高州市人民醫院2019年10月至2020年9月收治的80例終末期糖尿病腎病患者，采用隨機數字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組患者中男性25例，女性15例；年齡42～70歲，平均（55.34±8.29）歲；病程6～10年，平均（7.32±1.10）年。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡43～71歲，平均（55.48±8.45）歲；病程6～11年，平均（7.53±1.14）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[3]中的相關標準。納入標準：與上述診斷標準符合且經臨床檢查確診者；首次透析者；均使用胰島素控制血糖平穩者等。排除標準：凝血功能障礙者；合并免疫系統疾病者；精神或心理異常者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予硝苯地平緩釋片（浙江泰利森藥業有限公司，國藥準字H19991088，規格：20 mg/片）口服，20 mg/次，2次/d；骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司，國藥準字H20143142，規格：1.0 μg/粒 ]口服，1.0 μg/次，1 次 /d；葡萄糖酸鈣維D2咀嚼片（廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準字 H44025032，規格：0.3 g/片）口服，0.6 g/次，2 次 /d；5 mL蔗糖鐵注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20055756，規格：5 mL∶100 mg鐵與1 600 mg蔗糖）用0.9%氯化鈉溶液100 mL稀釋后靜脈滴注；皮下注射甘精胰島素注射液（珠海聯邦制藥股份有限公司，國藥準字 S20173001，規格：3 mL∶300 U），0.2 U/（kg·d），1次/d，睡前注射。除基礎治療外，同時給予對照組患者HD治療：選用血透析機（德國費森尤斯有限公司，型號：5008 S），聚砜膜透析器[貝朗愛敦（上海）貿易有限公司，型號：F 16]，膜面積為1.4 m2，超濾系數為10 mL/（h·mmHg）（1 mmHg = 0.133 kPa），中心靜脈或動靜脈留置血管通道，應用碳酸氫鹽透析液，透析液流速為500 mL/min，血流速度控制在180～240 mL/min，抗凝劑選用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格：1.0 mL∶5 000 AXa IU），透析頻率為4 h/次，3次/周。給予觀察組患者持續非臥位PD治療：腹膜透析管選用高分子硅膠管（Tenckhoff），將其置入患者腹腔，常規切開置管，并應用Y型透析裝置與含糖量為1.5%～2.5%的低鈣葡萄糖腹膜透析液，交換腹透析液2.5 L/次，3次/d，并保留腹腔內約4 h，透析期間根據腹膜平衡試驗和超濾情況調整透析次數及透析液用量，并在治療期間指導患者進行低蛋白、低鈉飲食，定期復查心功能等指標，以便于及時發現并處理透析引起的并發癥。兩組患者均治療1年。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。比較兩組患者治療后的臨床效果，療效評估參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]，顯效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能指標水平均恢復正常，臨床癥狀消失；有效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能水平較治療前改善均≥?50%，臨床癥狀有所緩解；無效：透析治療后患者血糖、血壓及腎功能水平較治療前改善均 ＜ 50%，臨床癥狀改善不明顯?？傆行?顯效率+有效率。②血壓與空腹血糖（FPG）。采用電子血壓計測量兩組患者治療前后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，早中晚各測血壓3次，取平均值，并取兩組患者治療前后空腹手指毛細血管血，將其滴于血糖儀試紙上，采用血糖儀檢測兩組患者治療前后的FPG水平。③腎功能。比較兩組患者治療前后的24 h尿量，采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血2 mL，以3 500 r/min的轉速離心15 min取上清，采用全自動生化分析儀檢測血清中血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。④并發癥。觀察兩組患者治療期間并發癥的發生情況，包括感染、消化道出血、營養不良、心腦血管意外等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為87.50%，顯著高于對照組的60.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 血壓與FPG水平 與治療前比較，治療后兩組患者SBP、DBP及FPG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓及FPG水平比較(?±s)

表2 兩組患者血壓及FPG水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FPG：空腹血糖。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg) FPG(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 151.37±4.64 130.28±2.15* 99.78±5.42 84.55±4.73* 9.77±2.30 8.34±2.26*觀察組 40 151.56±4.61 119.58±1.74* 99.69±5.29 72.14±3.56* 9.46±2.32 6.50±2.06*t值 0.184 24.467 0.075 13.258 0.600 3.806 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 腎功能 治療后，兩組患者血清Scr、BUN水平較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者每日尿量較治療前顯著減少，且顯著少于觀察組（均P＜0.05），但觀察組患者治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能比較(?±s)

表3 兩組患者腎功能比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：尿素氮。

組別 例數 每日尿量(mL) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 792.23±70.85 650.96±78.87* 840.78±26.05 598.67±11.35* 34.25±5.41 22.66±2.21*觀察組 40 791.36±70.19 768.45±61.33 840.59±26.64 505.43±11.56* 34.38±5.62 9.72±1.44*t值 0.055 7.437 0.032 36.400 0.105 31.026 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 兩組患者治療期間的并發癥總發生率經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

終末期糖尿病腎病是由糖尿病導致的腎臟病變，患者會因腎功能的急劇減退，引發無尿或少尿現象，體內蓄積的大量毒素及代謝產物無法排出體外，從而引起機體各系統功能障礙，嚴重威脅著患者的生命安全[5]。糖代謝紊亂可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物，促進腎小球基底膜增厚，細胞外基質蓄積，降低腎小球濾過率，損害腎小球功能。臨床上常采用透析治療終末期糖尿病腎病患者，HD是利用人工半透膜原理，通過擴散作用將患者體內的毒素及多余代謝產物移出體外，以達到凈化血液、糾正機體水電解質紊亂等目的，但維持性HD易造成患者體內容量負荷過重，血管外周阻力增加[6]。

PD治療的透析膜為患者自身腹腔內的腹膜，腹膜具有半透膜性質，且面積大、毛細血管豐富，可以把灌入腹腔中的透析液與血液分開，起到良好的彌散、滲透、分泌和吸收功能，透析液與浸泡在透析液中腹膜毛細血管腔內的血液可進行廣泛的物質交換。在PD治療中，溶質主要采用彌散和對流的方式進行物質交換，水分的清除主要依靠提高滲透壓進行超濾，能更好地去除大中分子物質，效果更佳，且由于糖尿病患者自身血管條件較差，易出血，故在進行HD時，建立血管內瘺較為困難，且建立后使用壽命短、血流量不充分；而PD治療無需建立血管通路，從而可有效降低感染等并發癥的發生風險[7]。終末期糖尿病腎病患者均存在明顯的糖代謝異常及血壓異常等情況，兩者與疾病的嚴重程度密切相關，隨著病情進展與蛋白尿排泄率的增加，腎臟功能損害加重，患者腎小球內壓會出現升高，同時由于腎小球濾過率降低，近端腎小管水鈉重吸收增加，導致水、鈉潴留，從而引起血壓異常[8]。本研究中，觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組，SBP、DBP及FPG水平均顯著低于對照組，治療期間的并發癥總發生率與對照組比無統計學意義，提示與HD治療相比，終末期糖尿病腎病患者應用PD治療可明顯提高臨床療效，控制其血壓與血糖水平，且安全性較高。

臨床上一般通過尿量輔助評估患者糖尿病腎病患者病情，尿量過少則說明腎小球的濾過率、腎小管的重吸收、稀釋及濃縮功能發生退化[9]；Scr是人體肌肉代謝的產物，當Scr高于正常值時則意味著腎臟受損，因此，臨床上檢測Scr是評估腎功能的常用方法之一；BUN是判斷腎小球濾過功能的指標，在腎功能不全失代償時，BUN水平將異常升高[10]。PD治療具有操作簡便、無需抗凝、超濾平穩及可進行持續緩慢的溶質交換等多種優點，且對大中分子物質清除效果較好，對血流動力學影響較小，從而減少因內環境不穩定而產生的透析并發癥；同時PD是最接近生理狀態的治療方案，治療過程中不會造成腎臟缺血，可有效保護殘余腎功能[11]。本研究結果顯示，治療后對照組患者每日尿量顯著減少，觀察組患者的每日尿量治療前后比較，差異無統計學意義，血清Scr、BUN水平顯著低于對照組，提示終末期糖尿病腎病患者應用PD治療可改善血清Scr、BUN水平，保護殘余腎功能，控制病情進展。

綜上，與HD治療相比，終末期糖尿病腎病患者應用PD治療效果更好，可更有效地穩定其血壓、血糖水平，保護殘余腎功能，且安全性高，建議臨床進一步推廣應用。