替格瑞洛在冠心病患者支架植入術后治療中的應用研究

潘 濤

（盱眙縣人民醫院心內科，江蘇 淮安 211700）

冠心病是臨床上常見的心臟疾病，主要采用支架植入術治療，而在術后需給予患者抗血小板藥物進行抗凝治療，如不及時給予抗凝藥物治療，極易發生支架內血栓，導致患者病情加重。目前，冠心病患者支架植入術后主要采用口服氯吡格雷片進行抗血小板治療，氯吡格雷是一種二磷酸腺苷抑制劑，可選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，降低血小板膜糖蛋白活動性，從而抑制血栓的形成，發揮抗血小板聚集作用，但氯吡格雷需經肝臟代謝后才可發揮抗凝作用，具有起效較緩慢、作用呈中效、不可逆、出血風險高等局限性，故而術后使用一種高效的抗凝藥物對改善冠心病患者預后、提高療效意義重大[1]。替格瑞洛也是一種二磷酸腺苷抑制劑，作用機制與氯吡格雷相似，但替格瑞洛本身具有生物活性，不受藥物代謝酶的影響，藥物吸收迅速，起效快，預后良好[2]。但目前關于替格瑞洛對冠心病患者支架植入術后的作用機制尚未完全明確，基于此，本研究旨在探討替格瑞洛對冠心病患者支架植入術后心肌損傷指標、凝血功能及炎性因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將盱眙縣人民醫院于2019年1月至2020年12月進行支架植入術治療的96例冠心病患者分為兩組。對照組（48例）患者中男性30例，女性18例；年齡41～69歲，平均（56.75±3.20）歲；病程4～13個月，平均（7.18±1.15）個月；合并疾病：糖尿病16例，高血壓15例，高血脂17例；冠心病分類：急性26例，慢性22例。觀察組（48例）患者中男性31例，女性17例；年齡42～68歲，平均（56.81±3.21）歲；病程4～13個月，平均（7.11±1.19）個月；合并疾病：糖尿病14例，高血壓17例，高血脂17例；冠心病分類：急性25例，慢性23例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》[3]與《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[4]中的相關診斷標準者；首次進行支架植入術治療者；近3個月無外科大手術病史者等。排除標準：伴有除冠心病外其他心臟疾病者；對氯吡格雷、替格瑞洛過敏或不耐受者；合并凝血功能障礙、血流動力學不穩定者等。院內醫學倫理委員會批準本研究，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進行支架植入術治療，手術由同一組醫師完成，術后均接受降壓、降脂、擴張冠脈等常規治療。對照組患者術后在常規治療的基礎上口服硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120035，規格：75 mg/片）治療，75 mg/次，1次/d。觀察組患者術后口服替格瑞洛片（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20183320，規格：90 mg/片）治療，90 mg/次，2次/d。兩組患者均治療5個月。

1.3 觀察指標 ①心肌損傷指標：分別于治療前、治療5個月后采集兩組患者空腹靜脈血6 mL，分成兩份，各3 mL。其中一份經3 500 r/min轉速離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶 -MB（CK-MB）水平；另一份經抗凝處理后，經3 500 r/min轉速離心10 min，取血漿，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血漿腦鈉肽（BNP）水平。②凝血功能和微循環功能指標：兩組患者分別于治療前、治療5個月后采用彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：DC-N2S）檢測冠狀動脈的遠端壓力、平均傳導時間及主動脈壓力，微循環抵抗指數（IMR） = 遠端壓力×平均傳導時間；并于治療前、治療5個月后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動凝血測試儀（北京眾馳偉業科技發展有限公司，型號：XL3200C）檢測全血凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平，采用比濁法檢測血小板最大聚集率（MPAR）水平。③炎性因子：血清制備方法同①，使用酶聯免疫吸附實驗法檢測兩組患者治療前、治療5個月后血清C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）水平。④不良反應：比較治療期間兩組患者發生心絞痛、心肌梗死、顱內出血、消化道出血等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計量資料（心肌損傷指標、凝血功能和微循環功能指標、炎性因子）以(±s)表示，行t檢驗；計數資料（不良反應發生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌損傷指標 治療5個月后，觀察組患者血漿BNP及血清cTnI、CK-MB水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者心肌損傷指標比較(?±s)

表1 兩組患者心肌損傷指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BNP：腦鈉肽；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶MB。

組別 例數 BNP(pg/mL) CK-MB(U/L) cTnI(ng/mL)治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后對照組 48 327.83±41.39 163.28±29.74* 71.26±12.19 43.62±11.32* 1.39±0.21 0.87±0.23*觀察組 48 326.85±42.67 140.65±28.32* 71.48±12.32 36.79±10.68* 1.37±0.19 0.64±0.15*t值 0.114 3.818 0.088 3.041 0.489 5.803 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能和微循環功能指標 治療5個月后，兩組患者IMR、FIB水平均顯著高于治療前，而觀察組顯著低于對照組；全血PT水平長于治療前，觀察組短于對照組；全血MPAR水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能和微循環功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能和微循環功能指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IMR：微循環抵抗指數；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；MPAR：血小板最大聚集率。

組別 例數 IMR PT(s) FIB(g/L) MPAR(%)治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后對照組 48 24.75±3.68 31.61±4.82* 9.63±2.52 16.32±1.28* 3.91±0.72 4.92±1.10* 52.36±9.48 41.82±9.88*觀察組 48 24.83±3.52 26.98±3.79* 9.57±2.49 13.04±1.16* 3.92±0.74 4.35±1.09* 52.47±9.43 26.43±9.90*t值 0.109 5.232 0.117 13.155 0.067 2.550 0.057 7.623 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子 治療5個月后，兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標水平比較(?±s)

表3 兩組患者炎性因子指標水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；CRP：C- 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數 CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(pmol/L)治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后 治療前 治療5個月后對照組 48 7.93±1.26 5.62±1.14* 5.68±1.09 4.13±0.92* 8.45±1.52 4.67±1.31*觀察組 48 7.99±1.31 3.78±1.02* 5.71±1.12 2.84±0.75* 8.49±1.48 2.59±1.17*t值 0.229 8.334 0.133 7.530 0.131 8.205 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應 觀察組患者治療期間不良反應總發生率為6.25%，低于對照組的16.67%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

冠心病是指冠狀動脈血管腔狹窄或阻塞致使心肌損傷而發生的心臟類疾病，支架植入術是治療冠心病的主要手段，但術后需進行抗血小板治療。氯吡格雷是一種抗凝前體藥物，經機體代謝后，其代謝產物可發揮抗血小板聚集作用，但其轉化率較低，且引發出血的風險較高，療效不佳[5]。故目前亟需探尋一種能有效提高冠心病患者支架植入術后療效、改善預后的藥物。

冠心病患者行支架植入過程中會損傷其血管內皮細胞，激活血小板，當血小板發揮凝血作用時會損傷心肌。其中BNP、cTnI、CK-MB作為心肌損傷指標，水平升高可加重機體心肌損傷程度，進而加重患者病情，同時檢測其水平也可預測心血管事件發生風險。IMR是反映微循環阻力大小的指標，其水平越低代表微循環功能越好；PT代表凝血酶導致血漿凝固所需時間，其水平降低會增加血栓形成風險，反之則會增加出血風險；FIB是一種具有凝血作用的蛋白質，可增加血小板激活，使血液黏滯度、外周阻力升高，進而損傷內皮細胞功能，使血栓形成風險升高；MPAR可反映機體內血小板功能，其水平升高說明血栓的形成風險增加[6]。替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物，與氯吡格雷相比，替格瑞洛不需要經肝臟代謝成活性物質，其主要通過抑制二磷酸腺苷受體而發揮抗凝作用，且該抑制作用可逆，停藥后血小板功能可迅速恢復，可避免引起冠心病患者凝血功能障礙，增加出血風險，進而可改善機體凝血功能；同時替格瑞洛還可抑制紅細胞對腺苷的再攝取，進而增強抗凝作用，降低術后血栓風險，改善患者預后[7]。本研究結果顯示，治療5個月后，觀察組患者血漿BNP、IMR、FIB、MPAR及血清cTnI、CK-MB水平均顯著低于對照組，PT短于對照組，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示替格瑞洛治療冠心病支架植入術后患者，可有效改善其凝血功能和微循環功能，減輕心肌損傷，降低術后出血風險，且安全性良好。

IL-6主要通過激活血小板的促凝活性、促進細胞表達細胞間黏附分子 -1（ICAM-1）、促進中性粒細胞表達氧自由基等，促進血栓形成；CRP可使單核與淋巴細胞聚集，誘導血管壁上黏附分子的表達，導致血管炎癥與血栓形成；TNF-α與IL-6協同促使輔助性T細胞（Th）增加，抑制性T細胞（Ts）減少，形成大量免疫復合物沉積于血管內皮中，從而形成血栓，加重病情[8]。本研究發現，治療5個月后，觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組，提示替格瑞洛治療冠心病支架植入術后患者，可減輕其炎癥反應，控制患者病情發展。分析其原因可能為，替格瑞洛通過抑制二磷酸腺苷受體發揮抗凝作用，而二磷酸腺苷受體分布于炎性細胞表面，因此替格瑞洛發揮抗凝作用的同時可有效抑制機體炎癥反應，促使IL-6、CRP、TNF-α水平降低，進而控制患者病情發展[9-10]。

綜上，替格瑞洛治療冠心病支架植入術后患者，可有效改善其凝血功能和微循環功能，降低術后出血風險，減輕心肌損傷與炎癥反應，控制患者病情發展，且安全性良好，值得推廣應用。