腕關節鏡微創手術對AO-C型橈骨遠端骨折患者的療效觀察

白成斌，張鵬軍，李紅斌，張偉祥，張文剛

（慶陽市第二人民醫院創傷外科，甘肅 慶陽 745099）

橈骨遠端骨折是上肢骨折的常見類型，其中AO-C型是橈骨遠端骨折的一種分型，多與患者腕關節受到高能量損傷有關，屬于不穩定性關節內骨折。AO-C型橈骨遠端骨折的治療方法多根據骨折塊排列、橈骨高度、關節面解剖復位、關節內軟組織損傷及患者的功能需求而不同，但重建關節解剖結構以防止后期限制性纖維組織的形成已成為AO-C型橈骨遠端關節內骨折治療的主要目標。傳統切開復位內固定術可恢復關節面平整性，但腕關節神經、血管較多，再行切開復位內固定術時會剝離較多組織，造成韌帶損傷，不利于患者預后[1]。腕關節鏡是一種微創手術，其具有良好的分辨率，能更好地顯示關節面，從而減輕手術創傷，有助于關節移位骨折的復位[2-3]。本研究旨在探討關節鏡輔助復位和切開復位內固定術對AO-C型橈骨遠端骨折患者臨床療效和腕關節主動活動范圍的影響，為臨床工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2020年3月慶陽市第二人民醫院收治的40例AO-C型橈骨遠端骨折患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為切開復位組（20例）和關節鏡組（20例）。切開復位組患者中男性12例，女性8例；年齡37～62歲，平均（52.36±6.28）歲。關節鏡組患者中男性13例，女性7例；年齡35～63歲，平均（53.21±6.38）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中的相關診斷標準者；單側AO-C型橈骨遠端骨折者；新鮮閉合性橈骨遠端骨折者等。排除標準：合并其他嚴重外傷者；病理性、陳舊性骨折者等。本研究經慶陽市第二人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 手術方法 切開復位組患者行切開復位鋼板內固定術治療，患者行臂叢麻醉滿意后，橈骨遠端骨折采用掌側Henry入路探查。骨折復位滿意后，所有患者均采用橈骨掌側遠端鎖定鋼板。根據術前X線和CT掃描顯示的骨折形態決定是否附加橈骨遠端背側鋼板。骨折復位后，插入1.6 mm克氏針固定骨折。獲得X線圖像評價關節復位情況，包括標準后前位、側位、解剖位，復位滿意后行螺釘固定，沖洗后再縫合切口。關節鏡組患者行腕關節鏡輔助下切開復位內固定術治療，患者行臂叢麻醉滿意后，骨折復位順序從中柱掌側開始，然后將橈骨掌側遠端鎖定鋼板臨時固定在橈骨上，將單個皮質螺釘插入鋼板上方的橢圓孔內；再在近端孔上插入額外的鎖定螺釘，以防止鋼板移位。用克氏針暫時將復位的骨折固定在鋼板上，并為腕關節鏡檢查做好準備。術臂置于牽引裝置，肩外展90°，肘部屈曲90°，前臂中立旋轉。使用1.9 mm 30°關節鏡，建立工作通道，用生理鹽水沖洗腕關節提高可見度，清除關節間隙內血腫和游離體，以促進關節碎片的復位。掌側克氏針略微后退，微調骨折復位。關節碎片可根據其位置和形態通過操縱桿或加壓手法復位。通過橈骨掌側遠端鎖定鋼板上的窗口彎曲2.0 mm克氏針，向上推復位受壓的游離骨軟骨碎片，使用復位鉗將背側骨片推到復位的掌側骨塊上以縮小掌側和背側關節骨塊之間的骨折間隙，然后用克氏針從背側或掌側將還原的片段暫時固定到位。通過橈骨掌側遠端鋼板的鎖定螺孔插入鎖定螺釘于軟骨下骨附近，完成骨折的最終固定，沖洗后縫合切口。所有患者術后立即開始積極的手指、手腕及前臂旋轉訓練。兩組患者術后均隨訪8周。

1.3 觀察指標 ①比較術后8周兩組患者臨床療效。參照改良的Gartland- Werley（GW）評分法[5]進行功能評估，其中優：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：＞20分。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②比較兩組患者手術相關指標。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、疼痛緩解時間、住院時間、骨折愈合時間。③比較兩組患者術前與術后6周腕關節主動活動范圍，包括掌屈（50°～60°）、背伸（35°～60°）、尺偏（30°～40°）、橈偏（25°～30°）。④比較兩組患者術后8周并發癥發生情況，包括慢性疼痛、慢性關節炎、關節面不平整等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后8周關節鏡組患者臨床總優良率高于切開復位組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 手術相關指標 關節鏡組患者術中出血量少于切開復位組，手術時間、疼痛緩解時間、住院時間、骨折愈合時間均短于切開復位組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

組別 例數 術中出血量(mL) 手術時間(min) 疼痛緩解時間(d) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周)切開復位組 20 86.79±18.63 72.38±14.26 6.17±1.89 12.56±3.21 6.12±1.35關節鏡組 20 20.17±8.53 62.26±15.45 2.12±0.25 8.27±3.12 4.02±0.98 t值 14.540 2.153 9.500 4.286 5.630 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 腕關節主動活動范圍 與術前比，術后6周兩組患者掌屈、背伸、尺偏、橈偏活動度均擴大，且關節鏡組大于切開復位組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者腕關節主動活動范圍比較(?±s?,°)

表3 兩組患者腕關節主動活動范圍比較(?±s?,°)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數 掌屈 背伸 尺偏 橈偏術前 術后6周 術前 術后6周 術前 術后6周 術前 術后6周切開復位組 20 17.15±2.53 51.23±2.17* 17.87±2.69 46.78±1.65* 17.87±1.67 30.15±2.31* 18.85±1.87 26.26±1.52*關節鏡組 20 16.58±2.63 52.76±2.56* 17.86±2.13 48.62±1.46* 17.82±2.03 32.64±2.67* 18.23±1.79 28.12±1.72*t值 0.699 2.039 0.017 3.735 0.085 3.154 1.071 3.624 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 關節鏡組患者術后8周并發癥總發生率低于切開復位組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

2.5 影像學圖片 關節鏡組某患者，男性，52歲，入院1 d前騎自行車摔傷，感左腕關節疼痛，活動受限，摔傷后左腕關節疼痛活動受限1 d，術前正、側位X線片顯示左橈骨遠端骨折，見圖1-A、圖1-B；術后6周正、側位X線片顯示，骨折對位對線良好，內固定內置良好，見圖1-C、圖1-D。切開復位組某患者，男性，57歲，患者入院2 d前被他人撞傷，感左腕關節疼痛活動受限，被他人撞傷后左腕關節疼痛活動受限2 d，術前正、側位X線片顯示左橈骨遠端骨折，見圖2-A、圖2-B；術后6周正、側位X線片顯示骨折對位對線良好，內固定內置良好，見圖2-C、圖2-D。

圖1 關節鏡組患者手術前后X線片

圖2 切開復位組患者手術前后X線片

3 討論

AO-C型橈骨遠端骨折癥狀包括疼痛、瘀傷、腫脹、手腕變形及手腕運動喪失等。傳統治療骨折方式通過牽引手法閉合損傷部位，因橈骨遠端骨折部位的特殊性，其絕大部分治療需盡可能恢復受損部位結構和平整度，使用傳統治療方法難以維持患處對線對位完全，恢復時可能造成患處短縮、尺偏角縮小，因而導致畸形或炎癥等其他并發癥，故需要進行手術治療[6]。而傳統切開復位內固定術存在軟組織損傷大、術后并發癥多等缺點[7]。腕關節鏡輔助復位內固定具有軟組織損傷小、恢復快等優點。腕關節鏡可提供關節面良好的可視化信息，避免血管過多的損傷，因此能更精確地減少關節臺階、關節間隙及術中出血量[8]。與傳統切開復位相比，腕關節鏡可避免軟組織的過度損傷，避免骨膜的過度剝離，因此有利于疼痛的早期緩解和骨折的愈合[9]。本研究中，術后8周關節鏡組患者臨床總優良率高于切開復位組，術中出血量少于切開復位組，手術時間、疼痛緩解時間、住院時間、骨折愈合時間均短于切開復位組，提示腕關節鏡輔助下切開復位內固定術治療AO-C型橈骨遠端骨折患者，能更好地改善患者手術相關指標，治療效果顯著，促進骨折處較快愈合。

本研究結果還顯示，術后6周關節鏡組患者掌屈、背伸、尺偏、橈偏活動度均大于切開復位組，術后8周并發癥總發生率低于切開復位組，提示腕關節鏡輔助下切開復位內固定術治療AO-C型橈骨遠端骨折患者，可有效提高骨關節功能，且安全性較高。分析其原因在于，腕關節鏡輔助下切開復位內固定術以復位的掌側骨折為參照點，將移位的背側骨折復位，使關節鏡下更容易判斷掌側、橈側傾斜度恢復的充分性；關節鏡下還可對骨折周圍損傷進行沖洗和修復損傷韌帶，減輕周圍炎癥反應，早期恢復韌帶功能[10]。在關節鏡輔助橈骨遠端骨折復位術中腕關節鏡不使用動力輸液系統，避免液體外滲，在修復受損韌帶的同時有利于改善腕關節遠期預后，減少術后并發癥的發生[11]。

綜上，與切開復位內固定術相比，腕關節鏡輔助復位可以減少AO-C型橈骨遠端骨折患者術中出血量，縮短疼痛緩解時間、住院時間、骨折愈合時間，更有效改善患者術后腕關節活動度，并發癥發生率更低，值得臨床進一步推廣。