電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術在縱隔腫瘤患者中的臨床應用

聞吉軍

（谷城縣人民醫院胸外科，湖北 襄陽 441700）

縱隔腫瘤屬于臨床常見的一種胸部疾病，其包括轉移性腫瘤和原發性腫瘤，多數良性縱隔腫瘤患者并無明顯的臨床癥狀，常在行胸部X線檢查時被發現。當患者出現胸悶、胸痛及心慌、心律不齊等癥狀時，則表明已進展為惡性腫瘤。由于縱膈內的器官組織較多，因此臨床上多采取手術切除治療。既往臨床研究顯示，傳統開胸手術對患者的機體創傷較大，術后出現并發癥的概率較高，對患者的術后康復不利，存在諸多不足[1]。而隨著醫學技術的不斷進步，縱膈鏡技術的準確性、安全性也在不斷提升，電視縱膈鏡的出現極大地彌補了傳統開胸術的不足，其對機體的損傷較小，可降低患者肌肉損傷程度，患者的耐受性高，且手術疼痛較為輕微，患者術后恢復速度快[2-3]。基于此，本研究旨在探討電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇谷城縣人民醫院2018年6月至2021年6月收治的46例縱隔腫瘤患者的臨床資料，進行回顧性分析，按治療方法的不同分為A組（21例）和B組（25例）。A組患者中男性13例，女性8例；年齡19～74歲，平均（46.5±8.2）歲；腫瘤直徑2.9～10.2 cm，平均（6.5±1.2） cm；心包腫瘤2例，支氣管囊腫2例，神經源性腫瘤3例，胸腺瘤6例，畸胎瘤8例。B組患者中男性16例，女性9例；年齡18～75歲，平均（46.7±8.4）歲，腫瘤直徑2.6～10.7 cm，平均（6.8±1.1） cm；心包腫瘤3例，支氣管囊腫2例，神經源性腫瘤4例，胸腺瘤7例，畸胎瘤9例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標準：參照《腫瘤內科疾病臨床診療學》[4]中關于縱隔腫瘤的相關診斷標準。納入標準：符合上述相關診斷標準者；患者癥狀表現為胸痛、胸悶、氣促等；無放化療史者等。排除標準：合并嚴重肝、腎功能障礙者；合并其他腫瘤者；存在嚴重組織粘連、浸潤性生長等。本研究經谷城縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 A組患者行傳統開胸手術，為患者確定手術入路，確定時以患者術前影像學檢查結果為依據。患者保持健側單肺通氣，雙腔或單腔插管，行全身麻醉。根據腫瘤的位置采取不同的切口類型，對于前縱隔腫瘤患者作前外側胸部切口；對于后縱隔腫瘤患者作后外側胸部切口；對于位置較高的前縱隔腫瘤患者作胸骨正中切口；對于胸骨后甲狀腺患者作頸部切口；對于累及胸廓出口處的較大腫瘤患者行頸胸雙切口。沿病變組織周圍將粘連組織緩慢分離，術中將腫瘤完全切除，采用電凝結扎處理腫瘤蒂部的滋養血管，使用抗生素預防術后感染。B組患者行電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術，患者常規麻醉后，取側臥位，在患側胸壁處作3個1.5～2.0 cm的切口，第1操作孔為腋前線與第4～5肋間相交處；第2操作孔為腋后線與第7～8肋間相交處；攝像孔為腋中線6～7肋間相交處，游離后拉背闊肌，鈍性分離前鋸肌束間隙，置入胸腔鏡進行探查，對病變位置的相連組織關系、解剖關系進行明確，分離粘連時采用電凝吸引器，游離血管與組織時采用圈鉗與直角鉗對腫瘤位置進行確定，在對腫瘤切開前，需先將胸腔粘連處進行分離，然后對腫瘤表面胸膜進行切開，切開時使用電刀或電鉤，分離腫瘤組織，分離時切記順著腫瘤外膜、周圍組織間隙操作，鏡下結扎較大的血管，電凝切斷較細的滋養血管，如果無法經操作孔取出較大體積的腫瘤，則先給予分割后再取出，使用標本袋存放切除腫瘤組織，采用抗生素預防術后感染。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標，包括術后下床活動時間、住院時間、引流時間、手術時間、術中出血量。②比較兩組患者術前、術后3 d促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（COR）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平的變化，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后將血清分離，采用酶聯免疫吸附實驗法進行檢測。③比較兩組患者肺不張、切口感染、肩關節活動障礙、肺部感染等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，并發癥發生情況為計數資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；手術相關指標、應激指標為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 B組患者術后下床活動時間、住院時間、引流時間與A組比均顯著縮短，術中出血量與A組比顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；B組患者手術時間與A組比延長，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s)

組別 例數 術后下床活動時間(d) 住院時間(d) 引流時間(d) 手術時間(min) 術中出血量(mL)A 組 21 4.6±0.2 8.5±0.6 5.0±0.3 108.7±14.2 121.5±7.3 B 組 25 2.1±0.1 4.6±0.3 2.6±0.2 109.9±13.5 59.1±5.4 t值 54.935 28.566 32.373 0.293 33.278 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 應激指標 術后3 d兩組患者血清COR、IL-1β、IL-6與A組患者血清ACTH水平與術前比均顯著升高，而B組與A組比顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者應激指標比較(?±s)

表2 兩組患者應激指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ACTH：促腎上腺皮質激素；COR：皮質醇；IL-1β：白細胞介素 -1β；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 ACTH(μg/L) COR(μg/L) IL-1β(pg/mL) IL-6(pg/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d A 組 21 3.3±0.4 4.3±0.9* 68.1±12.4 156.7±17.5* 1.6±0.1 3.4±0.2* 6.3±0.5 12.0±1.1*B 組 25 3.2±0.3 3.1±0.1 67.1±11.4 112.1±13.7* 1.5±0.3 2.2±0.2* 6.1±0.5 8.2±0.7*t值 0.968 6.632 0.285 9.694 1.459 20.270 1.351 14.200 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發癥 B組患者并發癥總發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

縱膈部位解剖學特征比較特殊，發生的疾病比較復雜，且疾病多樣化，常見縱隔腫瘤類型包括生殖細胞腫瘤、胸腺腫瘤等，其中淋巴管瘤、脂肪瘤、胸腺瘤好發于前縱隔，腸源性囊腫、神經源性腫瘤則好發于后縱隔[5]。臨床在治療縱隔腫瘤時，多采用外科手術，傳統的開胸術一般選擇側胸入路或胸骨正中入路，而這種入路方式通常創傷較大，需要將肋骨、胸骨撐開，還需要切斷較多的神經、肌肉、軟組織等，從而引發患者產生較強的應激反應，使術后并發癥的發生風險增加，不利于術后康復[6-7]。

近年來，縱隔腫瘤的治療手段得到不斷改進、提升，以往傳統開胸手術治療已無法滿足臨床需求[8]。電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術與傳統的開胸手術對比，手術切口較小，可減輕機體創傷，減輕術后疼痛；此外，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術還能夠縮短患者住院時間、胸腔引流時間，術中的出血量也較少；并且相較于傳統開胸手術，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術對患者胸背部肌肉不會產生較大損傷，進而對患者的機體呼吸肌影響較小，能夠更加快速地恢復呼吸系統功能，使術后肺不張、肺部感染等并發癥的發生風險明顯降低[9-11]。由上述數據結果顯示，B組患者術后下床活動時間、住院時間、引流時間與A組比顯著縮短，術中出血量與A組比顯著減少，并發癥總發生率與A組比顯著下降，表明電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者可有效減輕對患者的創傷，縮短患者術后恢復時間，且安全性較高。

當機體處于應激狀態時，就會激活下丘腦垂體 -?腎上腺皮質軸，從而大量釋放應激激素，如血清ACTH、COR等，進而使得心輸出量增大，心跳加快，對血流循環產生不良影響[12-13]。相關臨床研究顯示，COR水平的高低與機體應激反應呈正相關，同時其可反映機體創傷程度[14-15]。機體在受到創傷后，血清IL-1β、IL-6等炎性因子會大量生成，并促進花生四烯酸、前列腺素等物質生成，進而導致疼痛程度增加[16-17]。本次研究結果顯示，術后3 d兩組患者血清COR、IL-1β、IL-6與A組患者血清 ACTH水平與術前比均顯著升高，而B組與A組比顯著下降，表明電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術可有效減輕縱隔腫瘤患者術后應激反應，其原因在于電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術手術切口較小，可保持胸廓的完整性，無需切斷肋骨，機體創傷較小，能夠減少細胞因子、激素的分泌，保護患者免疫功能，因而使得患者術后應激反應較輕[18]。

綜上，相較于傳統開胸手術，采用電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者，可減小創傷，促進患者術后恢復，減輕應激反應，且減少并發癥的發生，值得臨床大力推廣。