顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后持續腰大池引流術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效分析

劉文勝，蔡 瑋，謝樹波，桑海軍

（潮州市中心醫院神經外科，廣東 潮州 521000）

動脈瘤是蛛網膜下腔出血最常見的病因，動脈瘤性蛛網膜下腔出血是指動脈瘤破裂導致血液進入蛛網膜下腔，意識障礙、血性腦脊液、劇烈頭痛、頸項強直、畏光、惡心嘔吐等均是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的常見癥狀。動脈瘤性蛛網膜下腔出血若不及時進行治療，則可能引發腦積水、腦血管痙攣等嚴重并發癥，危及患者生命安全。腦脊液置換術是治療蛛網膜下腔出血的常用手段，其能夠降低顱內壓，迅速緩解患者臨床癥狀。腰椎穿刺術、持續腰大池引流術是常見的腦脊液置換方式，其中腰椎穿刺術可通過引流改善患者臨床癥狀，但是反復穿刺可增加患者臨床治療的痛苦，增加顱內感染的發生風險[1]。與腰椎穿刺術相比，持續腰大池引流術腦脊液引流量大，蛛網膜下腔積血清除速度快，且無需反復穿刺、創傷小，可以減輕患者痛苦[2]。因此，本研究旨在探討顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后持續腰大池引流術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2021年1月潮州市中心醫院收治的40例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，按照隨機數字表法將其分為對照組（20例）與研究組（20例）。對照組患者中男性13例，女性7例；年齡30～74歲，平均（47.05±8.63）歲；Hunt-Hess分級[3]：Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例。研究組患者中男性14例，女性6例；年齡29～72歲，平均（46.81±8.10）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級4例，Ⅲ級6例，Ⅳ級8例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《王忠誠神經外科學》[4]中的相關診斷標準者；經腦血管造影、頭顱CT平掃證實為動脈瘤性蛛網膜下腔出血者；首次發病者等。排除標準：腰大池發育畸形者；陳舊性腦梗死者；合并嚴重腎、心功能不全者等。本研究經潮州市中心醫院醫學倫理委員會批準，且患者家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者入院后均接受顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術治療：采用血管造影確認動脈瘤位置，判斷動脈瘤大小，在血管造影的指導下，導入微導管，注意在該過程中不要刺破血管壁或瘤體；然后根據瘤體大小選擇合適的彈簧圈，并將其通過微導管放入預計位置上；將經皮穿刺鋼針與彈簧圈金屬裸露處與解脫裝置兩極相連，調整電壓、電流，脫下導管，術后給予抗生素預防感染、腦細胞營養藥物、降壓藥控制血壓等治療。對照組患者術后進行腰椎穿刺術治療：患者取側臥位，以L4-L5椎間隙部位作為穿刺部位，對其進行常規消毒后，進行穿刺釋放腦脊液，單次25～30 mL。研究組患者在動脈瘤彈簧圈栓塞術后進行持續腰大池引流術治療：患者取側臥位，以L4-L5椎間隙部位作為穿刺部位，對其進行常規消毒后，采用穿刺針進行穿刺；置入引流管并固定，進行持續引流，引流量調節為200～250 mL/d。兩組患者均每2 d檢測1次腦脊液紅細胞水平，若腦脊液紅細胞＜100×106/L，腦脊液蛋白＜0.4 g/L，腦脊液壓力＜180 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），則可停止操作，治療時間為7～10 d，且均于術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療情況，包括顱內壓恢復正常時間、頸項強直持續時間、頭痛消失時間及術后6個月格拉斯哥預后評分（GOS）[5]，使用GOS評估患者預后情況，分值范圍1～5分，分值越高，說明患者預后越好。②比較兩組患者顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后第3、5、7、10天腦脊液紅細胞水平，取患者腦脊液3 mL，采用全自動血液分析儀檢測腦脊液紅細胞水平。③比較兩組患者術后2、4、6個月改良Rankin量表[6]評分，分值范圍0～7分，分值越低，說明患者神經功能恢復情況越好。④比較兩組患者并發癥發生情況，包括顱內感染、腦血管痙攣、腦積水等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 研究組患者顱內壓恢復正常時間、頸項強直持續時間、頭痛消失時間均短于對照組，而術后6個月GOS評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療情況比較(?±s)

表1 兩組患者治療情況比較(?±s)

注：GOS：格拉斯哥預后評分。

術后6個月GOS評分(分)組別 例數 顱內壓恢復正常時間(d)頸項強直持續時間(h)頭痛消失時間(d)對照組 20 6.03±1.45 10.58±1.35 7.30±2.01 4.03±0.46研究組 20 4.54±1.26 8.47±1.42 5.77±1.74 4.52±0.41 t值 3.469 4.816 2.574 3.556 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腦脊液紅細胞計數水平 兩組患者術后第3、5、7、10天腦脊液紅細胞水平均呈降低趨勢，且各時間點研究組患者腦脊液紅細胞計數水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦脊液紅細胞計數水平比較(?±s?,×106/L)

表2 兩組患者腦脊液紅細胞計數水平比較(?±s?,×106/L)

注：與術后第3天比，*P＜0.05；與術后第5天比，#P＜0.05；與術后第7天比，△P＜0.05。

腦脊液紅細胞計數術后第3天 術后第5天 術后第7天 術后第10天對照組 20 419.27±56.01 276.15±41.29* 110.78±39.62*# 64.56±10.32*#△研究組 20 277.38±45.84 160.33±36.80* 89.71±22.32*# 32.52±7.91*#△t值 8.767 9.365 2.072 11.020 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數

2.3 改良Rankin量表評分 術后2～6個月，兩組患者改良Rankin量表評分均逐漸降低，且各時間點研究組患者改良Rankin量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者改良Rankin量表評分比較(?±s?,分)

表3 兩組患者改良Rankin量表評分比較(?±s?,分)

注：與術后2個月比，▲P＜ 0.05；與術后4個月比，□P ＜ 0.05。

組別 例數 改良Rankin量表評分術后2個月 術后4個月 術后6個月對照組 20 3.12±1.05 2.02±0.65▲ 1.49±0.48▲□研究組 20 2.41±0.51 1.51±0.42▲ 0.72±0.32▲□t值 2.720 2.947 5.969 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 研究組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者在發病后腦脊液紅細胞開始崩解，并釋放出氧合血紅蛋白致自由基、脂質過氧化物增多，從而刺激血管和腦膜，影響一氧化氮和血管內皮素 -1的平衡，導致腦血管痙攣、腦積水等嚴重并發癥，對患者病情產生不利影響[7]。因此，對于蛛網膜下腔出血患者，除給予病因治療外，還要通過引流以清除蛛網膜下腔內的血紅蛋白與其代謝產物減輕顱內壓，同時降低腦血管痙攣、腦積水發生風險也是治療重點。動脈瘤彈簧圈栓塞術是治療蛛網膜下腔出血的常用手段，該手術方案是通過導入生物彈簧圈并將其填塞于瘤體中，從而阻斷或減緩動脈瘤體內的血液流動，使瘤體血栓機化，達到消除顱內血腫、緩解病情的目的。腰椎穿刺置換術是治療蛛網膜下腔出血常用的腦脊液置換術式，其從患者脊椎骨間隙內抽取腦脊液，從而達到縮小顱內容積，快速緩解患者頭痛的目的，但需反復操作，患者痛苦較大，且可增加顱內感染的發生風險，難以長期進行[8]。

持續腰大池引流術是通過腰椎穿刺的方法將引流管分別放置在腰大池內與患者體外，使腦脊液沿著腦室 -?腦蛛網膜下腔 -?硬脊膜下腔 -?體外的途徑引流出來，在引流過程中可以沖洗腦池、腦室及蛛網膜下腔，從而清除蛛網膜下腔血腫及其分解代謝產物，從而縮小顱內容積，迅速減輕顱內壓，減輕腦脊液對腦膜造成的刺激，緩解腦痙攣，且可以加快腦脊液循環，減少紅細胞沉積在蛛網膜顆粒上，避免蛛網膜粘連，促進腦供血恢復正常，預防腦積水的發生[9-10]。腦脊液中紅細胞含量增高，可引起腦脊液循環受阻，進而影響腦脊液被吸收，引發腦積水，而當紅細胞分解吸收后，腦積水癥狀可有效好轉[11]。本研究中，研究組患者顱內壓恢復正常時間、頸項強直持續時間、頭痛消失時間均短于對照組，而術后6個月GOS評分高于對照組，顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后第3、5、7、10天研究組患者腦脊液紅細胞計數水平均低于對照組，治療后并發癥總發生率低于對照組，表明與動脈瘤彈簧圈栓塞術結合腰椎穿刺術治療相比，結合持續腰大池引流治療可以加速腦脊液循環，快速緩解患者病情，改善患者預后，并降低并發癥發生風險，提高手術治療的安全性。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血可導致患者腦組織或腦神經處于受損狀態，若治療不及時易致殘。腰大池引流術作為引流蛛網膜下腔出血的有效方法，符合腦脊液循環再生的生理特點，已廣泛并成熟地應用于臨床[12]。改良Rankin量表是評價動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者神經功能恢復情況的重要指標，可評估患者術后恢復情況[13]。本次研究數據指出，術后2、4、6個月研究組患者改良Rankin量表評分均低于對照組，表明相比于腰椎穿刺術，持續腰大池引流術能夠顯著改善患者神經功能，促進病情好轉。分析其原因可能為，持續腰大池引流直接通過開放腦脊液循環將蛛網膜下腔內聚集的血液盡快排出體外，從而快速降低顱內壓，緩解腦細胞水腫，減輕腦膜刺激征，促進腦細胞功能的恢復；同時還可及時減輕蛛網膜下腔出血后聚集的血液對腦血管的壓迫，有效改善和促進患者神經功能恢復[14]。

綜上，與腰椎穿刺術比，在動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療中應用持續腰大池引流術可加速患者腦脊液循環，快速緩解患者病情，有效改善患者神經功能，改善患者預后，并降低并發癥發生風險，治療安全性較高，值得臨床推廣應用。