吲哚布芬聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對腎衰竭血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的預(yù)防作用

嚴(yán)紫威，曾潔純

（惠東縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516300）

腎衰竭是患者腎功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)，常并發(fā)高血壓、心力衰竭、心肌病、水與電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等，對患者的健康和生活造成極大的威脅，而維持性血液透析作為目前終末期腎衰竭的主要治療方法，極大地改善了患者的生存質(zhì)量，也大大延長了患者的生存期。保持良好的血管通路暢通是血液透析得以順利進(jìn)行的前提和保障，動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的血管通路，具有通暢率高、并發(fā)癥少、應(yīng)用時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)[1]。有研究顯示，動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是形成血栓，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失效，而抗血小板聚集和抗凝治療對預(yù)防血栓形成有一定的療效[2]。阿司匹林是臨床上常用的抗血小板治療藥物，能夠有效抗血小板凝集，預(yù)防并改善血栓情況，但臨床上常表現(xiàn)出阿司匹林抵抗現(xiàn)象，導(dǎo)致其應(yīng)用存在一定的限制[3]。吲哚布芬是心腦血管系統(tǒng)用藥，具有抗血栓的功效，也可用于血液透析時(shí)預(yù)防血栓形成，與阿司匹林的作用相似；另外，其還有舒張血管、抗纖維化等作用，起效與清除速率較快，可及時(shí)獲得良好的治療效果，且不良反應(yīng)較少[4]。血液透析患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后易出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響血液透析的質(zhì)量，因此需要采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，維護(hù)血管通路，以保證血液透析的正常進(jìn)行[5]?；诖?，本研究旨在分析吲哚布芬聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理干預(yù)預(yù)防腎衰竭血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的效果及對患者凝血功能與不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠東縣人民醫(yī)院2020年2月至2021年2月收治的60例腎衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡34～76歲，平均（55.73±8.62）歲；合并糖尿病9例，高血壓6例，慢性腎炎15例。觀察組患者中男性13例，女性17例；年齡36～74歲，平均（53.50±9.13）歲；合并糖尿病8例，高血壓8例，慢性腎炎14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；終末期腎衰竭者；需要進(jìn)行血液透析者；使用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路者；無消化道出血史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前2個月發(fā)生急性心腦血管事件，包括急性冠狀動脈綜合征，新出現(xiàn)的心律失常、心力衰竭，新發(fā)生的腦血管意外、外周血管栓塞性等疾病者；合并凝血異常、肝功能異常者；對本研究藥物過敏者；治療依從性差者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均行上肢前臂自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)方式主要為橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合、尺動脈 -?貴要靜脈端側(cè)吻合及橈動脈-頭靜脈端端吻合，術(shù)后給予注射用低分子量肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20020179，規(guī)格：2 500 IU/瓶）抗凝治療，100 IU/kg體質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，給予對照組患者阿司匹林腸溶片（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14021593，規(guī)格：50 mg/片）口服治療，50 mg/次，2次/d；給予觀察組患者吲哚布芬片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163311，規(guī)格：0.2 g/片）治療，0.2 g/次，2次/d。兩組患者治療療程均為6個月，均于術(shù)后1周進(jìn)行握球鍛煉促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，待內(nèi)瘺成熟后進(jìn)行血液透析。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后進(jìn)行血栓形成預(yù)防性護(hù)理。①向患者及其家屬進(jìn)行健康知識普及教育，通過講述內(nèi)瘺通暢的重要性，以及早期血栓形成的原因和危害，提高患者及其家屬對疾病的重視。②向患者說明內(nèi)瘺術(shù)后的日常注意事項(xiàng)，如不能佩戴飾物、不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動、不能擠壓或碰撞術(shù)肢等。③定期檢查患者內(nèi)瘺情況并指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫，以及聽診血管雜音，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常情況。④保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，改正患者的不良衛(wèi)生習(xí)慣。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，使患者掌握正確的鍛煉方法，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。⑥培養(yǎng)患者科學(xué)健康的飲食習(xí)慣，增強(qiáng)患者的免疫力。

1.3 觀察指標(biāo) ①血栓形成率。治療6個月后通過血管彩超判斷內(nèi)瘺是否形成血栓。②內(nèi)瘺血流量。于治療前及治療1、3、6個月后使用彩色多普勒超聲檢測內(nèi)瘺血流量。③凝血功能。分別于治療前、治療6個月后取患者空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL使用顯微鏡計(jì)數(shù)法進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)（PLT）；剩余3 mL，經(jīng)抗凝處理后以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血漿，使用全自動血凝分析儀（北京普利生儀器有限公司，型號：C2000-A）檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平。④不良事件。治療期間觀察并記錄患者出現(xiàn)頭暈、皮疹、注射部位血腫等不良事件的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓形成率 治療6個月后，觀察組患者形成血栓2例，對照組患者形成血栓8例，觀察組患者的血栓形成率為6.67%（2/30），顯著低于對照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.320，P＜ 0.05）。

2.2 內(nèi)瘺血流量 與治療前比，治療1～6個月后兩組患者內(nèi)瘺血流量均顯著下降，但治療6個月后觀察組患者內(nèi)瘺血流量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺血流量比較(?±s?,mL/min)

表1 兩組患者內(nèi)瘺血流量比較(?±s?,mL/min)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05；與治療1個月后比，#P ＜ 0.05；與治療3個月后比，△P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療6個月后對照組 30 449.23±132.32 361.23±110.18* 348.23±101.28* 302.26±98.25*#觀察組 30 453.17±130.35 388.27±110.29* 361.24±102.36* 352.23±83.29*t值 0.116 0.950 0.495 2.125 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能 與治療前比，治療6個月后兩組患者FIB、D-D水平與觀察組患者的PLT水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；治療6個月后兩組患者APTT與觀察組患者的PT均顯著延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；但治療6個月后兩組間PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PLT：血小板計(jì)數(shù)；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；D-D：D- 二聚體。

對照組 30 184.00±24.17 179.00±24.61 4.20±0.81 3.64±0.83*13.76±1.14 14.29±1.23 37.32±2.16 39.26±2.47*0.85±0.13 0.38±0.06*觀察組 30 182.00±23.57 161.00±22.36*4.16±0.79 3.12±0.82*13.61±0.94 14.37±1.15*36.81±2.24 39.32±2.38*0.86±0.14 0.19±0.06*t值 0.324 2.965 0.194 2.441 0.556 0.260 0.898 0.096 0.287 12.264 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 PLT(×109/L) FIB(g/L) PT(s) APTT(s) D-D(mg/L)治療前 治療組別 例數(shù)6個月后 治療前 治療 6個月后 治療前 治療 6個月后 治療前 治療 6個月后 治療前 治療 6個月后

2.4 不良事件 觀察組不良事件總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

血液透析患者常伴有高血壓和糖尿病等原發(fā)疾病，使血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)；同時(shí)部分患者在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后未能有效保護(hù)內(nèi)瘺而進(jìn)行多次穿刺內(nèi)瘺，極易造成內(nèi)瘺纖維增生，血小板黏度增加，血液流速降低，增加了早期血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后形成的血栓會降低內(nèi)瘺的通暢性，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。研究表明，抗血小板藥物能預(yù)防維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，并具有較高的安全性[9]。臨床上常采用阿司匹林藥物治療來預(yù)防血栓形成，但大量患者在長期使用阿司匹林治療后仍可復(fù)發(fā)血栓[10]。

吲哚布芬是新一代抗血小板聚集藥物，與阿司匹林具有相似的功效，可逆性地抑制血栓素B2的生成、減少多種血小板因子的釋放或活化，影響花生四烯酸的代謝，有效地降低血小板黏附性、阻止血小板聚集，從而防止血栓的形成[11]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)通過指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測透析前血管雜音、內(nèi)瘺血管情況，并觀察血液透析時(shí)血容量，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓并進(jìn)行治療，從而減少血栓的形成[12]。本研究中，觀察組患者的血栓形成率和不良事件發(fā)生率均顯著低于對照組，治療6個月后觀察組患者內(nèi)瘺血流量顯著大于對照組，提示吲哚布芬聯(lián)合護(hù)理干預(yù)用于腎衰竭血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者可有效預(yù)防血栓形成，減緩內(nèi)瘺阻塞，且安全性較高。

PLT是反映血小板水平的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生血栓時(shí)，血小板聚集導(dǎo)致血小板濃度升高；FIB是一種大分子糖蛋白，由肝臟合成、分泌進(jìn)入血液，成為凝血系統(tǒng)中的重要凝血因子，當(dāng)其濃度升高則反映機(jī)體凝血功能增強(qiáng)[13]。PT是外源性凝血因子的常用指標(biāo)，而APTT是反映內(nèi)源性凝血因子的常用指標(biāo)，兩者縮短，常見于血液高凝狀態(tài)及血栓性疾??；D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，可作為纖溶活性的標(biāo)志物，其水平升高表明患者的機(jī)體呈高凝狀態(tài)，或者繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的情況。而吲哚布芬能夠有效減少血小板聚集的發(fā)生，減少血漿蛋白原釋放，具有抗血小板聚集作用；另外吲哚布芬可增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，調(diào)整凝血功能[14]。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后觀察組患者的PLT、FIB、D-D水平均顯著低于對照組；與治療前相比，治療6個月后兩組患者APTT與觀察組患者PT均顯著延長，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吲哚布芬聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者的凝血指標(biāo)，降低血小板濃度和血漿蛋白濃度，減少血小板聚集的發(fā)生。

綜上，吲哚布芬聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對于腎衰竭血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成具有良好的預(yù)防作用，可有效改善患者凝血功能，且安全性較高。但本研究存在一定的局限性，例如選取的樣本較少，可能給結(jié)果帶來一定的偏移，仍需后續(xù)進(jìn)行更加深入的研究。