60例腹腔鏡保留幽門胃切除改良術治療早期胃體中部癌對術后幽門袖靜脈回流及在殘胃功能的保護效果

李 祖 峰

(沈丘縣人民醫院 周口 466300)

我國是胃癌高發國，發病人數預占全世界發病總人數的50%，具有發病率高、5年生存率低、死亡率高的特點。胃體中部癌患者的癌細胞病灶起源于胃體中部的胃壁表層黏膜上皮細胞，主要與飲食習慣、幽門螺旋桿菌感染、幽門螺桿菌感染等有關。早期病灶僅就局限于胃黏膜和黏膜下層，缺乏典型癥狀[1]。隨著現代診療技術的不斷進步，內鏡檢查、PET-CT檢查、X線鋇餐等檢查大大提高了對早期胃癌的檢出率，為胃癌的早期診治提供了準確的診斷依據[2]。以手術為主的綜合治療方案是目前臨床治療胃癌的主要方法，微創腹腔鏡手術在達到與傳統胃切除手術治療效果的同時大大降低了手術創傷[3]。本研究就早期胃體中部癌患者采用腹腔鏡保留幽門胃切除改良術治療對術后幽門袖靜脈回流及在殘胃功能的保護效果進行研究，現報道如下。

1.1一般資料

研究組研究對象選自本院2017年5月～2021年2月收治的60例接受腹腔鏡保留幽門胃切除改良術治療的早期胃體中部癌患者，其中男38例，女22例；年齡36～73歲，平均年齡(47.4±4.1)歲；腫瘤直徑1.1～2.8cm，平均腫瘤直徑(2.0±0.6)cm；分化程度：低分化14例，中分化33例，高分化13例。對照組為同期在本院接受胃癌根治術治療的50例早期胃體中部癌患者，其中男32例，女18例；年齡35～72歲，平均年齡(47.1±3.9)歲；腫瘤直徑1.0～2.9cm，平均腫瘤直徑(2.1±0.7)cm；分化程度：低分化12例，中分化30例，高分化8例。兩組患者的腫瘤直徑、年齡等一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)所有患者經手術病理檢查確診為早期胃體中部癌；(2)具備手術治療指征；(3)臨床資料完整；(4)本次研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者主動配合研究，簽訂《知情同意書》。

排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)腹部手術史；(3)合并有其他惡性腫瘤；(4)全身性感染；(5)嚴重內科疾病；(6)多處淋巴結轉移或遠處轉移者。

1.2治療方法

研究組接受腹腔鏡保留幽門胃切除改良術治療，患者取仰臥位，氣管插管后全身麻醉。開通靜脈補液通道，對患者進行心電監護。常規消毒鋪巾，在臍下2～3cm處做切口，逐層切開皮下組織。建立人工氣腹，腹壓維持13mmHg。置入trocar，再放入腹腔鏡相關手術器械，腹腔鏡觀察腫瘤位置、大小及周圍臟器情況。打開大網膜、胃結腸韌帶，左右依次分離胃網膜左血管、胃網膜右血管，生物夾和鈦夾夾閉后用超聲刀離斷，清掃周圍淋巴結。沿著肝總動脈對上方胃右血管根部進行離斷，顯露出肝門，再將十二指腸韌帶打開顯示出肝固有動脈。沿著肝下緣將小網膜向上游離到賁門右側緣，沿著胃體小彎將小網膜向下游離至距離腫瘤5cm處，置入腔內閉合器將十二指腸切斷。腹腔鏡直視下用切割閉合器對胃體中部平面的大網膜、胃壁進行切除，標本袋搜集切除的組織，送往病理學檢查。將橫結腸提起，在距幽門環3cm處用直線切割器離斷遠端胃，保留幽門。屈氏韌帶下側10cm處實施畢Ⅱ式吻合術，對殘胃至空腸處進行吻合，距吻合口40cm處行raun側側吻合，絲線對腸管進行結扎后取出吻合器并縫合，并包埋漿肌層，生理鹽水反復沖洗腹腔，放置引流管。

對照組接受胃癌根治術治療，術前影像學檢查明確病變部位，標記切口。取仰臥位，全身麻醉，分離病灶周圍血管并結扎。在距胃體中部3cm徹底切除病灶，進行淋巴結清掃。再進行消化道重建，將空腸切斷后對食道下端和空腸腸袢進行吻合，間斷縫合后留置胃管。觀察無活動性出血后縫合切口，術后常規抗感染治療。

1.3觀察指標

比較兩組visick分級情況、胃管拔出時間、肛門排氣時間、恢復進食時間，術后7d的胃液量、術后7d胃泌素水平、并發癥(吻合口瘺、感染、小腸梗阻、反流)發生率、幽門袖靜脈回流[外周血管阻力(SVR)、平均體循環充盈壓(Pmsf)、靜脈回流阻力(RVR)]情況。visick分級分為Ⅰ～Ⅳ級別， 用于評價胃癌手術的治療效果。Ⅰ級：無胃腸道癥狀，營養水平正常；Ⅱ級：有輕微的胃腸不適癥狀，通過飲食可調節；Ⅲ級：有嘔吐、腹痛、食欲不振等癥狀，影響正常生活，需藥物控制；Ⅳ級：胃腸道癥狀明顯，并伴有潰瘍、腹瀉等并發癥。

1.5統計學方法

2 結果

2.1兩組visick分級比較

研究組visick分級Ⅰ級患者明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組visick分級比較[n(%)]

2.2兩組術后恢復情況比較

研究組患者術后胃管拔出時間、肛門排氣時間、恢復進食時間均低于對照組，且研究組術后7d的胃液量、胃泌素均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3兩組幽門袖靜脈回流情況比較

研究組幽門袖靜脈回流情況顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組幽門袖靜脈回流情況比較

2.4兩組術后并發癥發生率比較

研究組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1胃癌現狀

近年來，隨著環境的變化、人們生活節奏的加快，胃癌患者發病人數持續增多，且發病年齡逐漸年輕化[4]。男性胃癌患者人數明顯高于女性，可能與長期吸煙飲酒、工作壓力、熬夜有關[5]。早期胃癌患者僅有脹滿、腹部隱痛、食欲不振等癥狀，與慢性胃炎、胃潰瘍癥狀相似，早期檢出率低，且手術根治率低，危及患者生命安全。以往主要采用胃癌根治術治療，通過擴大病灶切除范圍徹底清除病灶，破化了消化道、幽門、迷走神經的完整性，對胃功能干擾性較大，增加了術后并發癥風險[6～7]。醫學科技的不斷進步使手術效果取得了質的飛躍，微創理念深入人心，腹腔鏡手術在胃癌的治療中廣泛應用。

3.2腹腔鏡保留幽門胃切除改良術的治療效果

腹腔鏡保留幽門胃切除改良術提供了清晰的術野，施術者可在直視狀態下進行手術，降低了手術難度[8]。腹腔鏡具有診療一體的作用，切口小，減少了對周圍臟器的損傷，減少了對胃腸功能的損傷。保留幽門可防止十二指腸內胃液反流，保護膽囊收縮功能，避免食物快速進入小腸，降低胃傾倒綜合征、胃潴留、殘胃癌等并發發生率，有利于保護殘胃功能，促進胃排空，縮短術后肛門排氣時間，盡快恢復正常進食[9～10]。術后消化道重建是提升胃癌患者手術效果的關鍵，畢Ⅱ式吻合術可對十二指腸液、膽汁進行分流，降低對胃黏膜的刺激，減少張力，降低吻合口瘺發生率。胡祥等[11]研究發現保功能胃切除組遠切緣距離(2.64±1.29)cm、胃排空延遲發生率(8.0%)、反酸發生率(0%)均低于遠端胃切除組(4.66±2.01)cm、28.6%、20%，說明腹腔鏡下保留幽門、迷走神經胃切除術對早期胃中部癌的治療效果明顯優于遠端胃切除術，避免了大范圍切除對胃腸功能的損傷，降低了術后并發癥發生率。本研究結果顯示：研究組visick分級Ⅰ級患者(53.33%)明顯高于對照組(34.00%)，研究組術后并發癥發生率(3.33%)明顯低于對照組(14.00%)，visick分級用于評估胃癌患者病灶切除后消化道重建療效，Ⅰ級胃腸功能恢復好。腹腔鏡手術創傷小，可保護殘胃功能，降低并發癥風險。胃泌素是一種胃腸激素，主要由胃腸道G細胞分泌，可刺激胃蛋白酶原、胃粘膜細胞增值，加快胃液分泌，提高胃腸道收縮能力，加快胃腸功能恢復。本研究研究組術后7d的胃液量、胃泌素水平均高于對照組，提示研究組患者胃功能恢復效果更明顯。保留幽門的腹腔鏡胃切除改良術避免了對癌細胞的擴大范圍切除[12]，保留幽門功能和迷走神經，增加了黏膜內的血流量，降低靜脈回流阻力，有利于幽門袖靜脈回流[13]。但是腹腔鏡手術對技術設備要求高，目前尚無統一的吻合術方式，需要臨床不斷深入研究。本研究未對患者進行術后長期隨訪，且病例數較少，需擴大研究范圍及時間，以提高研究結論的科學性。

綜上所述，早期胃體中部癌患者及時行手術治療的預后較好，采用腹腔鏡保留幽門胃切除改良術在徹底切除癌癥病灶的同時減輕了對腹腔臟器、神經組織的損傷，保留了迷走神經對殘胃的支配功能，符合微創理念，可保護殘胃功能，促進幽門袖靜脈回流，降低并發癥發生率，減輕患者痛苦，加快術后康復進程，值得早期胃體中部癌患者選用。