自體富血小板凝膠對難愈性創面患者的影響

李志恒

難愈性創面通常定義為在常規治療8周后，仍無法愈合或者愈合趨勢不明顯的創面。具有治療難度大、周期長、成本高等特點，目前已成為創面治療界的熱點領域[1]。導致難愈性創面的因素較多，通常與創面供應血管的缺乏、炎癥反應的刺激、周圍組織的萎縮、纖維細胞的增殖等密切相關[2]。以往皮瓣移植是治療的常規手段，但基于難愈性創面的特點，導致單純皮瓣移植難度大、風險高、成活率低，直接影響病情預后，并明顯加重患者經濟、心理負擔[3]。自體富血小板凝膠（PRP）是指將血液經過離心后得到的含有大量血小板的血漿，該凝膠中富含數中生長因子，有利于骨、組織的修復、再生[4-5]。本研究選取122例難愈性創面患者作為研究對象，探討PRP對難愈性創面患者的臨床影響，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年12月重慶醫科大學附屬第二醫院急救部收治的122例難愈性創面患者。納入標準：明確診斷為難愈性創面，并符合相關分類、臨床評估，積極治療8周以上無愈合傾向或不愈合[6]；各臨床資料完整。排除標準：在以往治療中使用過PRP；無法完成皮瓣移植手術；存在嚴重肝腎功能、心功能、凝血功能紊亂；合并嚴重感染，對移植后恢復影響嚴重；合并惡性腫瘤等疾病，存在自身免疫缺陷，或對自身免疫影響嚴重。隨機數字表法分為對照組（n=61）和研究組（n=61）。對照組男35例，女26例；年齡17～72歲，平均（48.98±4.81）歲；病程 8～21 周，平均（10.34±1.67）周；其中創傷后創面32例，糖尿病后創面21例，其他8例。研究組男39例，女22例；年齡20～74歲，平均（50.13±4.65）歲；病程9～19周，平均（11.01±1.56）周；其中創傷后創面29例，糖尿病后創面23例，其他9例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經患者和家屬的知情同意，且獲得醫院理論委員會批準。

1.2 方法

對照組采用單純皮瓣移植。選取股前外側皮瓣進行移植，首先在彩色多普勒超聲檢查下找到第一肌皮動脈傳出皮膚的地方（該動脈起源于旋股外側動脈），并以髂髕線為中心線，分離合適的皮瓣。在皮瓣的內側邊緣依次切開，直至深筋膜，再在股直肌、股外側肌的間隙處分離皮瓣。采用絡合碘徹底消毒創面、周圍皮膚，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創面，完成后將創面周圍壞死組織、滲出物徹底清除。將皮瓣設計為分葉型股前外側穿支皮瓣，移植至創面，縫合包扎處理。

研究組實施PRP聯合皮瓣移植。PRP凝膠制備方法，抽取患者2 ml外周靜脈血，采用抗凝劑抗凝，離心8 min，離心后分為上層（血漿上清液層）、中層[血小板源生長因子層（PDGF層）]、下層（紅細胞層），接著分離出PDGF層，收集富血小板血漿，將10%的氯化鈣加入，從而生成富血小板血漿凝膠。采用與對照組同樣的方法處理創面，創面處理完成后選取PRP凝膠進行外敷，每3天更換一次PRP凝膠，在凝膠上面覆蓋無菌紗布，紗布敷料每天更換一次。待患者創面邊緣組織生長穩定，再進行皮瓣移植，皮瓣移植方法同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）治療有效率：療效判斷標準，創面愈合超過80%，即治愈；創面愈合60%～79%，邊緣可見肉芽長出，但可見少量滲液，即好轉；創面愈合低于60%，或較治療前無愈合，甚至惡化，即無效。治療有效率=（總例數-無效）/總例數×100%。（2）炎性因子及生長因子：選取兩組患者治療前后創面肉芽組織，采用ELISA法檢測并記錄組織內炎性因子[γ-干擾素（INF-γ）、白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）]水平，以及生長因子[血管內皮生長因子（VEGF）、結締組織生長因子（CTGF）、轉化因子-β1（TGF-β1）]水平。（3）并發癥：記錄兩組治療期間出現水腫、過敏、腔隙積液并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較

研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率比較[例（%）]

2.2 兩組炎性因子比較

治療前，兩組INF-γ、IL-6、CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組INF-γ、IL-6、CRP水平均較治療前下降，且研究組INF-γ、IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子比較（±s）

表2 兩組炎性因子比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 INF-γ（pg/ml） IL-6（ng/ml） CRP（mg/L）對照組（n=61） 治療前 9.69±0.99 46.67±4.65 26.78±1.59治療后 4.69±0.55* 32.63±3.70* 17.02±1.88*研究組（n=61） 治療前 9.73±1.02 47.04±4.59 26.58±1.63治療后 2.52±0.31*# 21.74±2.81*# 9.54±1.07*#

2.3 兩組生長因子比較

治療前，兩組VEGF、CTGF、TGF-β1水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VEGF、CTGF、TGF-β1水平均較治療前上升，且研究組VEGF、CTGF、TGF-β1水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生長因子比較[ng/L，（±s）]

表3 兩組生長因子比較[ng/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF CTGF TGF-β1對照組（n=61） 治療前 3.69±0.49 0.27±0.03 3.78±0.39治療后 31.69±3.55* 1.33±0.21* 25.02±3.88*研究組（n=61） 治療前 3.73±0.52 0.29±0.04 3.74±0.41治療后 40.52±4.31*# 2.74±0.31*# 31.54±4.07*#

2.4 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

難愈性創面整個愈合過程復雜多變，涉及組織修復、再生的病理生理過程，并且影響因素多，通常需系統、全面的治療才可能愈合[7-8]。臨床上針對難愈性創面的首選治療方式為創面清創后的皮肌瓣移植手術，且成功率高[9]。但皮瓣移植仍存在一定局限性，對于病情危重者，創面大、裸露多、感染嚴重者，則極大地降低了手術成功率。另外，皮瓣移植術后仍需長時間換藥、自身組織修復等，仍給患者帶來極大的負擔。基于此PRP凝膠誕生，PRP凝膠不僅含有大量的組織生長因子，而且用于自身創面的修復不產生排斥反應，現已作為手術前的用藥，為手術提供良好的環境[10]。

研究組患者治療有效率高于對照組，治療后，研究組患者創面肉芽組織VEGF、CTGF、TGF-β1水平均高于對照組（P＜0.05），說明在皮瓣移植術前，對創面進行徹底清創后，先予以PRP凝膠外敷，可提高創面肉芽組織生長因子水平，待創面組織生長穩定后再實施皮瓣移植，可顯著提高療效。PRP凝膠是由血液離心后得到的富含大量血小板、生長因子的血制品，創面徹底清創后外敷PRP凝膠，不僅不產生排斥反應，還能快速刺激創面組織生長因子的釋放，提高局部組織生長因子水平。創面肉芽組織中生長因子VEGF地升高，促進局部血管增生，大量新生血管的形成，改善創面的微環境，有利于細胞分化、增殖，從而改善細胞分子間的相互作用，促進組織修復、再生；TEGF、TGF-β1水平的升高，可使創面內皮細胞聚集，刺激肉芽的生長，促進創面修復。另外，PRP凝膠中血小板濃度極高，而激活的血小板趨化作用增強，導致單核、中性粒細胞釋放大量的活性氧代謝產物，起到抗感染的作用；血小板對血小板殺菌肽的釋放具有誘導作用，從而更好地防御微生物的侵入，為皮瓣成活的環境進行優化[11]。故而，極大地提高治療效果。

研究組治療后創面肉芽組織INF-γ、IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），分析原因：PRP中富含單核細胞、中性粒細胞、血小板殺菌肽，而單核、中性粒細胞可促進活性氧代謝產物大量釋放，可有效抗感染；另外高水平的血小板殺菌肽可調節機體免疫功能，起到免疫防御作用，可有效抗炎。故而PRP可降低患者局部炎癥因子水平，減輕炎癥反應。國內高文華等[12]采用PRP輔助皮瓣移植術可降低炎癥反應。研究組患者并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），說明在皮瓣移植術輔助PRP可降低并發癥的發生，更安全可靠。

綜上所述，針對難愈性創面患者，在皮瓣移植前予以自體富血小板凝膠外敷可減輕局部炎癥反應，促進創面生長，提高療效，減少并發癥的發生。