不同濃度鹽酸羅哌卡因行下肢神經阻滯麻醉的效果

謝東進

阻滯麻醉是臨床較為常用的麻醉方式之一，指的是往患者外周神經及其周圍區域輸注麻醉藥物。麻醉藥物發揮作用可對神經沖動傳導產生阻滯作用，在此基礎上對神經支配區域予以麻醉，具有成功率高、麻醉效果確切和并發癥少等優勢，易為麻醉醫師和患者所接受[1-2]。羅哌卡因屬于長效局麻藥，可長時間發揮神經阻滯作用，對感覺與運動分離效果好，毒副作用小，安全性高，但該藥物濃度在神經阻滯麻醉中的選擇報道較少，尚未形成明確定論[3-4]。基于此，本研究納入90例下肢手術患者，對濃度為0.3%和0.4%的鹽酸羅哌卡因在下肢神經阻滯麻醉中的價值進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年12月福州市第二醫院收治的90例擬行下肢手術患者。納入標準：（1）擬行下肢手術；（2）年齡 20～75歲；（3）對所用麻醉方式可耐受。排除標準：（1）重要臟器存在嚴重病變；（2）對所用麻醉藥物過敏；（3）近1周內服用過其他鎮痛鎮靜藥物；（4）合并認知障礙，無法在治療中配合。按照入院順序將患者分成對照組和觀察組，每組45例。對照組男24例，女21例；年齡22～70歲，平均（49.78±3.72）歲；體重 55～85 kg，平均（70.21±2.78）kg；麻醉 ASA 分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。觀察組男20例，女25例；年齡20～75歲，平均（50.24±3.96）歲；體重57～84 kg，平均（69.54±3.42）kg；麻醉 ASA 分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級15例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

兩組術前8 h禁食，6 h禁水，將患者送入手術室后于上肢搭建建立靜脈通道，監測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，術前30 min均用咪達唑侖注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20067041，規格：2 ml∶10 mg），肌肉注射，0.05～0.075 mg/kg，采用鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規格：10 ml∶0.1 g）實施下肢神經阻滯麻醉。

觀察組開放靜脈后，予以60 ml濃度為0.3%的鹽酸羅哌卡因進行麻醉，腰叢阻滯藥物劑量為40 ml，麻醉操作為：患者均在手術床上保持健側臥位，收腹屈膝，穿刺點為阻滯處旁側5 cm處，穿刺處切口長度為0.5 cm，治療時使用電刺激針和神經刺激器，沿矢狀位進針，電流為0.3 mA時，患者股四頭肌可有明顯抽搐現象，注入鹽酸羅哌卡因注射液3 ml，觀察3 min，未出現不良反應，繼續輸注剩余37 ml藥物，腰叢阻滯完成后，予以右美托咪定[生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 ml∶0.2 mg（以右美托咪定計）]靜脈泵注，取本品1支溶于48 ml濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，均勻混合，負荷劑量為1 μg/kg，10 min后以 0.2～0.5μg/（kg·h）的劑量維持。另 20 ml用于坐骨神經阻滯藥物，麻醉方式為：患者取健側臥位，需行阻滯的下肢置于上方，另一條腿伸開，髖關節呈屈曲狀態，角度在30°～40°，膝關節角度為90°，以股骨大轉子與髂后上棘連線中點和該線垂直向下3 cm處為穿刺點，待電流為0.3 mA，患者有跖屈表現時，注入3 ml鹽酸羅哌卡因注射液，觀察3 min，無不良反應后，輸注剩余藥物。

對照組按照觀察組同樣的方式麻醉，加入濃度為0.9%的氯化鈉溶液將鹽酸羅哌卡因濃度稀釋至0.4%，其他麻醉藥物用法用量與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術后6、12、24 h疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，最低0分，最高10分，前者為無痛，后者為劇烈疼痛，分數下降提示疼痛緩解[5]。（2）比較兩組麻醉效果，包括阻滯起效時間和維持時間，另對感覺與運動阻滯起效時間、持續時間進行阻滯范圍評分，包含神經根分支16根，各個區域按照0～2分計分，共計32分，分數在20分及以上為阻滯范圍滿意。（3）比較兩組手術前后應激指標，包括皮質醇、血糖和兒茶酚胺，經24 h留尿法采集，通過色譜柱熒光比色法測定尿總兒茶酚胺水平。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐和局麻藥毒性反應。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，麻醉效果、疼痛程度和應激指標等計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不良反應等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6、12、24 h疼痛程度比較

觀察組術后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后6、12、24 h疼痛程度比較[分，（±s）]

表1 兩組術后6、12、24 h疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組（n=45） 2.48±0.21 2.16±0.12 1.68±0.24觀察組（n=45） 2.12±0.16 1.78±0.09 1.36±0.18 t值 9.147 16.994 7.155 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組感覺阻滯和運動阻滯起效時間均長于對照組，持續時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組阻滯范圍評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

組別 感覺阻滯（min）阻滯范圍（分）起效時間 持續時間 起效時間 持續時間運動阻滯（min）對照組（n=45） 7.32±1.12 543.12±19.75 18.78±2.16 354.21±8.24 25.16±1.24觀察組（n=45） 9.86±1.45 448.21±22.56 24.54±1.65 277.16±9.72 24.78±1.56 t值 9.300 21.234 14.216 40.562 1.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.204

2.3 兩組手術前后應激指標水平比較

術前，兩組皮質醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組皮質醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后應激指標水平比較（±s）

表3 兩組手術前后應激指標水平比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 皮質醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 尿總兒茶酚胺（μg/24 h）術前 術后 術前 術后 術前 術后對照組（n=45） 321.24±8.15 335.21±8.16* 5.20±1.06 6.78±1.44* 126.21±12.56 172.69±10.15*觀察組（n=45） 320.56±7.32 328.18±8.72* 5.22±1.12 5.72±1.21* 124.24±13.78 136.27±12.78*t值 0.416 6.757 0.087 3.781 0.709 14.970 P值 0.678 0.000 0.931 0.000 0.480 0.000

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

下肢神經主要是被腰叢股神經、股外側皮神經、骶叢坐骨神經支配的，腰叢-坐骨神經麻醉中使用鹽酸羅哌卡因可使下肢單側肢體處于完全麻醉狀態，對患者呼吸功能和循環狀態無明顯影響。該藥物為長效酰胺類局麻藥，見效快，持續時間長，毒性小，與布比卡因相比，對中樞神經和心臟的毒性小，安全性高，在神經阻滯麻醉中被普遍應用[6-7]。

有研究發現，鹽酸羅哌卡因可對感覺與運動起到阻滯作用，低濃度用藥時，僅可對神經予以阻滯[8]。進行下肢手術時，既要充分了解下肢解剖結構和運動功能，也要使得患者在手術過程中保持無痛狀態，將鹽酸羅哌卡因運用至下肢手術中，可發揮理想的麻醉效果[9]。一般情況下，下肢神經阻滯麻醉以坐骨神經聯合腰叢神經麻醉為主，分析該部位生理結構和解剖特點等影響麻醉效果的因素，可提高麻醉可行性[10]。局麻藥毒性反應在神經阻滯中較為嚴重，通常是由局麻藥進入血管引起的，可使患者出現抽搐、昏厥等毒性癥狀。給藥時應注意觀察患者表現，有異常情況時，應及時干預，以減少或避免藥物所致不良反應。

在下肢手術中實施神經阻滯麻醉，基本不影響患者循環功能，且阻滯效果較好，術后很少出現不良反應。術后僅需單側鎮痛，不會導致排尿障礙，對患者術后恢復有利，可減少長期臥床所致并發癥，因此在麻醉過程中需規范操作，減少對血管與神經的損傷。

本研究使用相同容量和不同濃度（0.3% vs 0.4%）鹽酸羅哌卡因實施下肢神經阻滯麻醉，在外周神經刺激器引導下實施腰叢-坐骨神經阻滯，可見電流為0.3 mA時，出現肌肉顫搐現象，可見刺激針與對應神經間距不到2 mm，因此即便予以低濃度局麻藥物，也可起到神經阻滯效果。坐骨神經位于臀大肌深處，無分支，麻醉時將外周神經刺激性定位于股四頭肌，引起顫搐，將局麻藥輸注至骨神經周圍，完善感覺阻滯[11]。觀察組感覺阻滯和運動阻滯起效時間均長于對照組，持續時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。原因在于觀察組所用鹽酸羅哌卡因濃度較低，盡管對股神經有阻滯作用，但擴散能力有限，對股外側脾神經和閉孔神經阻滯效果不佳。兩組阻滯范圍評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見予以濃度為0.3%的羅哌卡因即可實現單側下肢的完全阻滯，可獲得與濃度為0.4%的羅哌卡因大致相同的神經阻滯麻醉效果，盡管起效慢，持續時間短，但仍能滿足手術需要。

本研究對兩組術后疼痛程度和應激狀態進行對比，結果顯示，觀察組術后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后皮質醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平上升，觀察組各項應激指標水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可見鹽酸羅哌卡因濃度為0.3%時，對外周感覺與運動神經有阻斷作用，進而抑制中樞神經傳導阻滯和副交感神經興奮，減少致痛因子釋放，使得患者血流動力學指標處于相對穩定的狀態，可進而減少應激反應[12]。文中對兩組不良反應進行比較，可見觀察組有4例患者出現不良反應，對照組有8例患者出現不良反應，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），原因在于對照組藥物濃度高，擴散快，與神經結合充分，在發揮麻醉阻滯效果的同時也可產生不良反應，未產生差異可能是由納入樣本數量不足所致。

綜上所述，與濃度為0.4%的羅哌卡因比較，在下肢神經阻滯麻醉中使用濃度為0.3%鹽酸羅哌卡因，阻滯范圍滿意，術后疼痛程度低，應激反應小，不會增加麻醉不良反應的發生。文中樣本數量有限，僅對0.3%和0.4%這兩個濃度予以對比，所得結論存在局限性，應在今后的研究中增加樣本數量，選擇其他藥物濃度，對不同濃度鹽酸羅哌卡因在下肢神經阻滯麻醉中的作用予以深入探討，旨在獲得具有普適性的研究結論。