瑞芬太尼聯合舒芬太尼在扁桃體、腺樣體切除患兒中的應用效果

劉 艷，李 俊，周 民，丁漢琳，李麗楠

(1.武漢科技大學附屬普仁醫院麻醉科，湖北 武漢 430000；2.湖北文理學院附屬醫院/襄陽市中心醫院疼痛科，湖北 襄陽 441021)

扁桃體、腺樣體切除手術是臨床上常見的小兒耳鼻喉科手術，手術時間較短，術中需全身麻醉，但因手術部位特殊，術中操作易刺激到咽喉部引起應激反應，加之患兒年齡較小，痛感反應較為強烈，術后易發生疼痛、躁動和譫妄等反應，對患兒心理及疾病康復產生不良影響[1]。瑞芬太尼是一種新型的短效鎮痛藥，藥效起效快，持續時間短，藥物體內蓄積少，常用于全麻誘導和術中維持鎮痛，然而單獨用藥鎮痛效果有限，臨床上常與其他鎮痛藥物聯合使用[2]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，屬于μ阿片受體激動劑，可降低術中血流動力學波動，減輕患者術后清醒期躁動，在一定程度上彌補瑞芬太尼的不足[3]。臨床上常采用瑞芬太尼和舒芬太尼聯合誘導麻醉，然其在小兒全麻手術中的應用效果卻少見報道，本文旨在探討瑞芬太尼聯合舒芬太尼對小兒扁桃體、腺樣體切除手術患者術中應激水平及蘇醒期躁動和譫妄的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2019年3月7日至2021年5月30日于武漢科技大學附屬普仁醫院行全麻扁桃體、腺樣體切除手術的102例患兒為研究對象。納入標準：①符合美國麻醉醫生學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②疾病符合手術治療指征；③年齡小于12歲；④研究經院方倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①肝腎等臟器功能異常者；②免疫、凝血功能異常者；③上呼吸道感染者。將研究對象隨機分為對照組和觀察組，兩組一般臨床資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料對比Table 1 Comparison of the general clinical data between the two

1.2研究方法

患兒術前8h禁食，術前4h禁飲。術前30min通過多功能監護儀對患兒心率(heart rate，HR)、血壓、呼吸頻率等生命體征進行監護，并建立外周靜脈通路，由其監護人陪同安撫直到執行麻醉。術前30min肌肉注射阿托品(國藥準字H21024271)，劑量為0.01mg/kg。

誘導麻醉[4]：采用七氟醚(國藥準字H20090714)吸入劑進行麻醉，5L/min(8%)，連續吸入2～3min，睫毛反射消失1min后調整為4%，1.5L/min，并通過靜脈注射咪唑安定(國藥準字H10980025，注射劑量為0.1～0.15mg/kg)、丙泊酚(國藥準字H20093542，注射劑量為0.1～0.2mg/kg)輔助麻醉鎮靜。對照組給予瑞芬太尼(國藥準字H20143314)進行誘導麻醉，劑量為2.5～3.0μg/kg，觀察組采用瑞芬太尼1.5μg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054171)0.5μg/kg進行誘導麻醉，術中由經口氣管插管連接麻醉機給予2%～4%七氟醚維持麻醉，控制患兒呼吸，麻醉劑用量根據術中患兒血壓、心率等進行調節。手術結束前10min停止輸入七氟醚，同時對照組給予瑞芬太尼3μg/kg，觀察組給予瑞芬太尼1～2μg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg。

待手術結束，患兒意識逐漸恢復并伴隨呼吸、咳嗽等自主現象時拔除插管，觀察5～10min確定患兒無其他異常反應時移送麻醉恢復室等待意識恢復。

1.3觀察指標

①血流動力學指標[5]：測定比較兩組麻醉前(T0)、插管時(T1)、插管后10min(T2)、手術結束時(T3)、拔管后10min(T4)心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)；②記錄比較兩組圍麻醉期疼痛、躁動、睜眼時間、清醒時間、定向力恢復時間、運動恢復時間；③應激水平[6]：分別采用高效液相-電化學法、放射免疫法、己糖激酶法，于手術結束時、拔管時、拔管后5min、拔管后30min抽取患者靜脈血，測定血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、糖皮質醇(cortisol，Cor)、血糖(glucose，Glu)；④藥物不良反應比較：分別采用小兒和嬰兒術后疼痛評分量表(children′s and infants′ postoperative pain score，CHIPPS)[7]、躁動評分量表(pediatric anesthesia emergency delirium，PAED)[8]評估兩組術后蘇醒期疼痛、躁動。CHIPPS量表共10分，分值越高代表疼痛程度越嚴重；PAED共5個條目，每個條目0～4分，總分20分，分值越高表示躁動越嚴重。采用譫妄評估量表(confusion assessment method，CAM)[9]評估兩組術后12h、24h、48h譫妄情況，CAM共11個條目，每個條目按照0～3分評分，總分33分，分值越高表示癥狀越嚴重，評分>19分代表發生譫妄。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組血流動力學指標變化比較

HR及MAP組間、時間點、組間×時間點比較，差異均具有統計學意義，且觀察組T3～T4時間點HR、MAP水平均低于對照組(HR：F組間、F時間、F交互分別為2.61、16.93、9.50，P<0.05；MAP：F組間、F時間、F交互分別為2.49、16.78、10.38，P<0.05)；SpO2組間、時間點、組間×時間點比較均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學指標變化比較Table 1 Comparison of changes in hemodynamic indicators between the two

2.2兩組麻醉效果比較

觀察組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、清醒時間、定向力恢復時間均小于對照組(t值分別為3.55、4.47、6.31、4.07、4.68，P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉效果比較Table 3 Comparison of anesthesia effects between the two

2.3兩組應激水平比較

血清NE、Cor、Glu水平組間、時間點、組間×時間點比較，差異具有統計學意義，且觀察組拔管5min、拔管30min后血清NE、Cor、Glu水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組應激水平比較Table 4 Comparison of stress levels between the two

2.4兩組疼痛及躁動情況比較

CHIPPS、PAED、CAM評分組間、時間點、組間×時間點比較，差異均具有統計學意義，且觀察組拔管10min、拔管30min CHIPPS、PAED評分均低于對照組，術后12h、24h、48h CAM評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后各時間點譫妄發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5及表6。

表5 兩組CHIPPS、PAED評分比較Table 5 Comparison of scores of CHIPPS and PAED between the two

表6 兩組CAM評分比較Table 6 Comparison of CAM scores between

3討論

小兒術后因疼痛、插管異感等易引發蘇醒期躁動、譫妄等不良反應，不利于術后心理及身體康復，因此，采用恰當的麻醉方式提高麻醉效果，降低術后不良反應十分必要[10]。復合麻醉是目前臨床上采取的主要麻醉方式，其通過充分利用不同麻醉藥物的優點，減少藥物用量，在提高麻醉效果的同時降低副作用，提高手術的安全性、可控性，維持患者術中身體機能穩定。

3.1聯合用藥可降低術中血流動力學波動

血流動力學是評估術中麻醉穩定性的重要指標，本研究將舒芬太尼和瑞芬太尼聯合應用于小兒扁桃體、腺樣體切除手術中，發現可顯著提高血流穩定性，降低應激及術后不良反應，證實其對小兒手術麻醉的有效性。舒芬太尼是阿片受體激動劑，與受體的親和力較強，而封閉容積較小，藥物需量小，可通過血腦屏障，藥效持續時間長，鎮痛、鎮靜效果較好，可有效減輕應激反應，降低血流動力學波動[11]。瑞芬太尼是μ型阿片受體激動劑，具有較好的短期鎮痛效果，起效迅速，注射后可于1分鐘內達到血腦平衡，鎮痛效果好且不引起呼吸抑制，藥物代謝快，體內蓄積少[12]。本研究中單一使用瑞芬太尼劑量為2.5～3.0μg/kg，聯合用藥中瑞芬太尼劑量為1.5μg/kg，舒芬太尼劑量為0.5μg/kg，而結果顯示聯合組患兒在插管后10min及手術結束時血流動力學指標HR、MAP較對照組更為穩定，提示聯合麻醉藥物需量小，且能更好地維持患兒術中生理穩定。

3.2聯合用藥可提高麻醉效果

圍麻醉期患者呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、清醒時間、定向力恢復時間是評估麻醉效果的重要指標，其中呼吸恢復時間、睜眼時間反應麻醉后恢復效果，本研究中聯合組上述時間指標均低于對照組，提示聯合用藥麻醉效果更好。分析原因為與舒芬太尼相比，瑞芬太尼鎮痛起效迅速但時間較短，體內代謝較為徹底，有利于縮短術后清醒恢復時間，且無毒副作用，而搭配舒芬太尼使用可提高術中及術后鎮痛效果，適當延長藥物作用時間，降低患兒蘇醒期疼痛反應。

3.3聯合用藥可降低術后應激反應

術后應激反應是術后疼痛、插管等手術處理方式造成不適感的集中體現，小兒作為手術敏感群體更易產生術后應激反應[13]。研究表明，在外部刺激下，垂體前葉腎上腺素分泌增加，進而加速肝糖原分解轉化，引起糖皮質激素大量生成、血糖水平升高，故而動態監測NE、Cor、Glu可反映術中、術后創傷應激水平[14]。本研究中，分別測定了患兒手術結束時、拔管時、拔管后5min、拔管后30min時血清NE、Cor、Glu水平，發現術后各指標水平均顯著低于對照組，提示聯合用藥可顯著降低患兒術后應激反應，這主要是由于舒芬太尼的強效鎮痛作用，通過與阿片受體結合，進一步提高了鎮痛效果及時間，故而術后應激反應較弱，這進一步證實了聯合用藥的安全性和有效性。

3.4聯合用藥可降低術后疼痛、躁動、譫妄等不良反應

小兒扁桃體、腺樣體切除手術主要操作部位在口咽腔，刺激性較大，對患兒蘇醒后呼吸、發聲均有較大影響，如鎮痛效果不佳易引起患兒蘇醒期疼痛、躁動等不良反應[15]。本研究中兩組患者在術后12～48h之內CHIPPS、PAED、CAM評分均呈現逐漸降低的趨勢，提示患者術后疼痛、躁動、譫妄現象正逐步緩解，符合臨床麻醉蘇醒期患者的特點，而觀察組恢復效果評分均顯著低于對照組，分析是與聯合用藥的協同效應有關。舒芬太尼在延長麻醉時間、維持血流動力學穩定的同時提高了單一使用瑞芬太尼的鎮痛、麻醉效果，降低了術后應激反應，因而藥物不良反應更小。

綜上，舒芬太尼聯合瑞芬太尼麻醉有助于提高血流穩定性，改善麻醉效果，降低患兒應激水平，減輕蘇醒期躁動、譫妄等不良反應。