軌道式穿刺針法對剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉的影響

劉吉海，李秋香，鄔健文，劉吉文

（1.河源長安醫(yī)院麻醉科；2.河源長安醫(yī)院婦產科，廣東河源 51700）

腰硬聯(lián)合麻醉是當前產科手術首選的麻醉方法，有著硬膜外麻醉和蛛網膜下腔雙重阻滯的優(yōu)點，麻醉用量少，阻滯完全且起效迅速。隨著腰硬聯(lián)合麻醉技術的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)此種麻醉方式依然存在導致一定并發(fā)癥的情況[1]。腰硬聯(lián)合麻醉易受麻醉醫(yī)師操作水平影響，若麻醉平面把握不準確，產婦血流動力學會出現(xiàn)明顯波動，增加并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉后心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率與穿刺方法有一定的相關性[3]。目前臨床多使用腰硬穿刺法，安全性較低，而且穿刺操作與麻醉效果均有待提升。軌道式穿刺針法屬于腰硬聯(lián)合麻醉的新型穿刺方式，更容易控制阻滯平面，提升麻醉連續(xù)性，但是對于穿刺成功率與并發(fā)癥等方面尚無明確定論[4]。因此，本研究選取88例剖宮產產婦作為研究對象，探討軌道式穿刺針法對剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年8月河源長安醫(yī)院收治的88例剖宮產產婦作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組產婦年齡22~35歲，平均年齡（27.94±3.13）歲；平均孕周（39.15±1.24）周；平均產次（1.15±0.13）次。對照組產婦年齡23~38歲，平均年齡（28.64±2.75）歲；平均孕周（38.57±2.13）周；平均產次（1.32±0.11）次。兩組產婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經河源長安醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《婦產科學》[5]中關于剖宮產手術指征，例如盆骨狹窄、頭盆不對稱、胎兒橫位、軟產道異常、胎盤早期剝離、胎兒窘迫、部分性前置胎盤或低置胎盤以及過期妊娠等；②所有患者通過影像學診斷均為足月妊娠。排除標準：①胎兒功能發(fā)育異常者；②有精神病史者；③合并多胎情況者；④具有麻醉禁忌者；⑤合并肢體語言障礙者。

1.2 手術方法 所有產婦在剖宮產手術前，進行心電監(jiān)護，并行腰硬聯(lián)合麻醉。對照組使用傳統(tǒng)針內針法，產婦采取左側臥位，常規(guī)消毒，應用16G Tuohy針（江蘇省華星醫(yī)療器械實業(yè)有限公司，國械注準20163662381，型號4894235N）在L2-3或L3-4處行硬膜外腔穿刺，將針頭斜面向上，成功后回抽無血液和腦脊液，再用腰麻針緩慢插入硬膜外針內，待腰麻針穿過硬膜外腔到達蛛網膜下腔，拔除腰麻針針芯，見有腦脊液流出后，用1%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準字 H20173027，規(guī)格：10 mL:100 mg）10 mg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）10 μg，1 min內緩慢注入。然后退出腰麻針，置硬膜外導管，將針管位置進行固定，并確認導管達到硬膜外腔，將硬膜外針退出，固定硬膜外導管。囑產婦恢復仰臥位。觀察10 min后，產婦出現(xiàn)脊麻的征象之后，在導管之內推注2%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，規(guī)格：5 mL:0.1 g）3 mL試驗量，并繼續(xù)觀察產婦無全脊麻的征象。觀察組使用軌道式穿刺針法，采用與對照組相同的硬膜外穿刺法置入硬膜外導管之后，在鳥嘴式腰麻針算上紅色標記朝向硬膜外針算，隨后沿軌道側方紅色標記將25 G Tuohy針尖送到導管口，緩慢推進，直到蛛網膜下腔成功穿刺，并應用相同藥物進行麻醉。麻醉后將硬膜外針退出，固定硬膜外導管。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組產婦一次性穿刺和置管成功率；②記錄麻醉平面達T10時間、麻醉平面達T12時間、穿刺總操作時間和麻醉擺平臥位時間；③檢測兩組產婦麻醉前、麻醉后、手術后1 h血清標本中C反應蛋白（CRP）、葡萄糖（GLU）、皮質醇（COR）表達水平；④觀察并記錄兩組產婦心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；不同時間點比較行重復測量設計方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一次性置管和穿刺成功率比較 觀察組產婦一次性置管與穿刺成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦一次性置管和穿刺成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組產婦麻醉效應比較 兩組產婦麻醉平面達T10時間、麻醉平面達T12時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組穿刺總操作時間、麻醉擺平臥位時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦麻醉效應比較（ ）

表2 兩組產婦麻醉效應比較（ ）

組別 例數(shù) 麻醉平面達T10時間（min） 麻醉平面達T12時間（min） 穿刺總操作時間（s） 麻醉擺平臥位時間（s）觀察組 44 4.47±1.11 2.94±0.69 219.68±35.07 122.53±25.83對照組 44 4.58±1.16 3.12±0.61 261.74±47.15 152.94±54.31 t值 0.454 1.296 3.051 6.405 P值 0.651 0.198 0.003 ＜0.05

2.3 兩組產婦應激反應指標比較 兩組產婦麻醉前CRP、GLU、COR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組產婦麻醉后、手術后1 h的CRP、GLU、COR水平明顯升高，但觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組產婦應激反應指標比較（ ）

表3 兩組產婦應激反應指標比較（ ）

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。CRP：C反應蛋白；GLU：葡萄糖；COR：皮質醇。

GLU（mmol/L）麻醉前 麻醉后 手術后1 h 麻醉前 麻醉后 手術后1 h觀察組 44 4.62±0.35 5.31±0.54* 6.37±1.29* 4.37±1.24 5.11±1.24* 5.17±1.36*對照組 44 4.58±0.47 6.82±1.45* 9.75±2.36* 4.65±1.56 6.11±1.23* 7.37±2.52*F組間，P組間 4.265,0.002 4.025,0.001 F時間，P時間 5.236,0.001 3.225,0.003 F交互，P交互 6.213,0.002 6.236,0.003組別 例數(shù) CRP（mg/L）COR（μg/L）麻醉前 麻醉后 手術后1 h觀察組 44 187.53±24.95 237.38±26.37* 246.85±31.13*對照組 44 186.27±31.54 252.84±22.85* 264.39±24.95*F組間，P組間 3.665,0.001 F時間，P時間 5.684,0.001 F交互，P交互 4.335,0.002組別 例數(shù)

2.4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果在臨床上得到廣泛認可，但研究發(fā)現(xiàn)，阻滯平面過高、硬膜外導管誤入血管以及脊髓功能不全等麻醉并發(fā)癥與麻醉技術具有明顯相關性，進而對麻醉安全性與麻醉效果產生影響[6]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉是應用于剖宮產手術的常用麻醉阻滯技術，具有肌松效果好、鎮(zhèn)痛完全、起效快，以及麻醉用量少等優(yōu)點[7]。但是不能簡單地將腰硬聯(lián)合麻醉理解為腰麻基礎上的硬膜外阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，對腰硬聯(lián)合麻醉效果所具有影響的因素比較多，其中包括針尖斜口方向、注射速度、局麻藥物的選擇、劑量以及濃度等[8]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)穿刺針法的不同也會對腰硬聯(lián)合麻醉的效果產生一定影響[9]。臨床上針對腰硬聯(lián)合麻醉的針法主要有并針單點法、雙針單點法、雙針雙點法及單針單點法“硬膜外蛛網膜下”技術4種。隨著軌道式穿刺針法興起，得到了越來越多臨床學者的認可[10]。這一針法主要應用了一側為軌道式半開放通道，一側為原型閉合通道的雙通穿刺針，能夠提升操作安全性，改善麻醉效應，但仍需要更高級別的證據(jù)支持。

本研究結果表明，觀察組產婦一次性置管與穿刺成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。證明應用軌道式穿刺針法能夠提升剖宮產的一次性穿刺與置管成功率。以往研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)穿刺針法在硬膜外麻醉與蛛網膜下腔麻醉置管失敗后，會影響麻醉平面的調節(jié)與硬膜外麻醉連續(xù)性，可能需要輔助其他的麻醉方案，才能順利進行剖宮產手術[11]。然而，應用軌道式穿刺法，硬膜外穿刺成功指征更為明確，能夠避免穿刺失敗與置管失敗現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，對婦科手術腰硬聯(lián)合麻醉產婦應用新型軌道式穿刺針法，能夠提升置管成功率[12]，與本研究結果相符。本研究兩組產婦麻醉平面達T10時間、麻醉平面達T12時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組穿刺總操作時間、麻醉擺平臥位時間明顯低于對照組（P＜0.05）。這是因為，應用軌道式穿刺法操作更加簡便，進而減少麻醉醫(yī)師麻醉操作時間。同時有研究發(fā)現(xiàn)，軌道式穿刺針法比較適合應用于急診剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉產婦，能夠縮短麻醉穿刺操作時間[13]，與本研究結果相符；兩組產婦麻醉前CRP、GLU、COR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組產婦麻醉后、手術后1 h CRP、GLU、COR水平明顯升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。CRP是在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質（急性蛋白），激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用，清除入侵機體的病原微生物和損傷，壞死，凋亡的組織細胞[14]。研究發(fā)現(xiàn)，CRP與手術所帶來的應激反應呈正相關[15]。COR是從腎上腺皮質中提取出的是對糖類代謝具有最強作用的腎上腺皮質激素，屬于糖皮質激素。COR有時用來專指基本的“應激激素”[16]。而觀察組患者CRP、GLU、COR水平均低于對照組，也證明了應用軌道式穿刺針法能夠降低產婦應激反應情況。觀察組產婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。證明應用軌道式穿刺法能夠降低產婦麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，軌道式穿刺針法更有利于麻醉醫(yī)師對麻醉平面進行精準調節(jié)，減少產婦血流動力學波動，降低不良反應。

綜上所述，對剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉產婦應用軌道式穿刺針法能夠提升一次性穿刺和置管成功率，減少麻醉操作時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。