降鈣素原、C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A在兒童細菌性與非細菌性醫院獲得性肺炎中的鑒別診斷價值

尹琳琳，朱一堂，王文龍

(滄州市中心醫院檢驗科，河北 滄州 061001)

醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指患者入院時不存在且不處于肺炎潛伏期，在入院48 h后發生的感染性肺炎，包括醫院內感染而于出院后48 h內發生的肺炎[1-2]。HAP已成為最重要的醫院感染之一，兒童住院患者是醫院感染的易感人群。早期診斷并進行針對性治療對于HAP患兒的臨床治愈尤為關鍵。目前，病原微生物培養和病毒核酸檢測是實驗室診斷和鑒別診斷HAP病原體的金標準，但耗時較長且陽性率較低。如何快速鑒別細菌性與非細菌性HAP成為兒科醫師面前的難題之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)均為重要的急性時相反應蛋白。近年來，PCT、CRP、SAA評估患者感染的作用明顯[3]，已在成人HAP中應用[4]。然而，兒童與成人HAP患者的入院基礎疾病類型和機體免疫應答狀態等存在差異，目前上述指標在兒童HAP患兒鑒別診斷中的應用研究尚不完善，相關文獻也少見。本研究旨在探討PCT、CRP、SAA在細菌性與非細菌性兒童HAP中的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2019年6月在滄州市中心醫院(兒科、新生兒科、小兒外科)住院出現HAP癥狀的150例患兒的病歷資料。納入標準：①入院>48 h；②胸部X線片顯示新發或加重的肺部浸潤影(無法用其他原因解釋)，咳膿痰或氣管內有膿性分泌物[5]；③血培養和下呼吸道分泌物培養均為陽性，且為同一病原體，或下呼吸道分泌物和胸腔積液培養出同一病原體，或支氣管肺泡灌洗液(或防污染毛刷)采樣定量培養陽性。排除標準：①就診前2周接受抗感染治療者；②患有肺結核、支氣管哮喘等呼吸系統疾病者；③患有血液病、免疫系統疾病者。患兒家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1樣本采集 患兒均在出現HAP癥狀后行痰培養和咽拭子病毒、肺炎支原體檢測，并行血PCT、CRP、SAA水平檢測。

1.2.2檢測方法 根據專家共識[6]，使用瑞士羅氏Cobas 601全自動免疫分析儀，采用電化學發光法測定PCT水平，PCT正常參考值<0.05 μg/L，PCT≥0.05 μg/L為陽性。使用日立7600全自動生化分析儀，應用膠乳免疫比濁法測定CRP水平，CRP正常參考值<14.6 mg/L，CRP>14.6 mg/L為陽性。使用禾柏HP-AFS/3特定蛋白分析儀(石家莊禾柏生物技術股份有限公司生產)，采用速率散射比濁法測定SAA水平，SAA正常參考值<6.4 mg/L，SAA>10.0 mg/L為陽性，參考值依據《全國臨床檢驗操作規程》[7]制訂。培養出明確致病菌者作為陽性組，比較PCT、CRP、SAA單獨檢測和聯合檢測對于細菌性HAP的鑒別診斷價值。

2 結 果

150例HAP患兒中，細菌感染95例，非細菌感染55例(其中病毒性肺炎29例、支原體肺炎26例)。

2.1兩組HAP患兒一般資料比較 兩組患兒的性別、年齡和基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組HAP患兒一般資料比較

2.2兩組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平比較 細菌感染組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平均高于非細菌性組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 兩組HAP患兒PCT、CRP、SAA水平比較

2.3PCT、CRP、SAA單獨及聯合檢測診斷兒童細菌性HAP的診斷價值比較 PCT診斷兒童細菌性HAP的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均高于CRP和SAA(靈敏度：χ2=4.402，P=0.036；χ2=5.080，P=0.024；特異度：χ2=5.682，P=0.017；χ2=23.784，P<0.001；陽性預測值：χ2=5.496，P=0.019；χ2=16.548，P<0.001；陰性預測值：χ2=4.535，P=0.033；χ2=10.775，P=0.001)。PCT+CRP、PCT+SAA、PCT+CRP+SAA聯合檢測診斷HAP的靈敏度均高于PCT單獨檢測(χ2=4.336，P=0.037；χ2=4.526，P=0.033;χ2=11.534，P=0.001)，但三者聯合檢測診斷HAP的特異度低于PCT和CRP單獨檢測(χ2=20.604，P<0.001；χ2=5.455,P=0.020)。三者聯合檢測診斷HAP的陽性預測值低于PCT單獨檢測(χ2=9.413，P=0.002)；三者聯合檢測診斷HAP的陰性預測值高于PCT、CRP、SAA單獨檢測(χ2=5.351，P=0.021；χ2=13.105，P<0.001；χ2=19.341,P<0.001)。見表3～表9。

表3 PCT診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表4 CRP診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表5 SAA診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表6 PCT和CRP診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表7 CRP和SAA診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表8 PCT和SAA診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

表9 PCT、CRP和SAA診斷兒童細菌性HAP的診斷價值 (例)

3 討 論

兒童HAP的病原體以細菌、病毒、支原體多見，兒童免疫系統發育不完善，往往病情進展迅速，預后差，因此快速鑒別病原體對兒童HAP的臨床治療尤為重要。病原學檢查是診斷HAP的金標準，但存在檢測周期長、陽性率低、不易取材合格等不足，不能滿足臨床快速診斷的需求。因此，鑒別細菌與非細菌兒童HAP具有重要意義。

PCT、CRP、SAA是臨床常用炎癥標志物[8-9]。PCT是由甲狀腺濾泡旁細胞合成分泌的一種糖蛋白，屬于降鈣素前體物質[10]。在人體功能正常時，血清PCT水平極低；而全身細菌感染2 h左右，血清PCT水平持續迅速升高，且其變化早于其他炎癥因子，PCT的血液半衰期為 25～30 h，具有穩定性好、不易被降解的特點，利于臨床檢測，因此國內外許多學者將PCT作為細菌感染的標志物[11-12]，PCT是目前臨床常用細菌感染檢測指標之一[13]。PCT水平與全身炎癥嚴重程度呈正相關，感染程度較輕時，PCT水平并不升高，因此即使未發現明顯感染灶，PCT水平升高仍提示機體存在嚴重感染，故應將其作為早期治療的依據[4]。與CRP和SAA相比，PCT在細菌性和非細菌性HAP鑒別診斷中具有更重要的作用。

CRP是一種由肝臟合成的急性時相反應蛋白，在炎癥反應各時期CRP水平均有變化[4]。在炎癥、組織損傷、梗死、創傷或腫瘤破壞時，CRP水平升高程度與受感染程度呈正相關，且CRP水平可在數小時內迅速升高，且升高幅度可達正常值的數倍甚至數百倍，炎癥反應發生2～3 d達到峰值，病情好轉時，CRP水平逐漸下降至正常，且不受性別、年齡、體溫、高球蛋白血癥、貧血等因素影響，其作為炎癥標志物的敏感性較好[14]。

SAA是較敏感的急性時相反應蛋白，健康人群體內SAA水平較低。當機體發生炎癥或急性感染時，血液SAA水平在數小時內急劇升高，甚至升至最初水平的1 000倍，并在疾病恢復期隨病程進展迅速下降[15]。血清SAA水平還與真菌、病毒、衣原體、支原體、結核菌感染等感染所致疾病相關，故無法鑒別具體致病病原體[16]。早期HAP患兒機體發生急性反應，導致肝臟合成PCT、CRP、SAA增加，血清中3種蛋白的水平也升高[17-18]。HAP病程以及疾病嚴重程度因患兒機體的非特異性改變而存在差異，若PCT、CRP、SAA同時升高，提示機體發生細菌感染的可能性較大[19-20]。本研究中，細菌感染組PCT、CRP和SAA水平明顯高于非細菌感染組，其原因可能是機體發生混合感染時，多種炎癥因子釋放導致PCT、CRP和SAA明顯升高[21]，但該結果需進一步研究。

PCT+CRP檢測在多種感染性疾病的病情監測和診斷中的應用較多[22]。本研究結果顯示，PCT+CRP診斷HAP的陽性預測值最高，且PCT+CRP診斷靈敏度高于各指標單獨檢測。秦小菀等[23]研究發現，PCT、CRP診斷兒童感染的特異度和陽性預測值均低于聯合檢測。本研究結果顯示，PCT、CRP和SAA三者聯合檢測靈敏度為98.95%，但聯合檢測的特異度低于PCT單獨檢測，表明聯合檢測增加了非細菌性HAP誤判為細菌性HAP的可能性，結合臨床經驗，兒科醫師常根據經驗行抗感染治療，且隨著病程進展，部分非細菌性HAP仍存在細菌感染的可能。本研究中，三者聯合檢測的陰性預測值為96.43%，表明即使存在特異度下降的可能，三項指標的聯合檢測仍對及早發現細菌性HAP并盡快使用抗菌藥物有重要作用。

綜上所述，PCT用于鑒別診斷兒童細菌性和非細菌性HAP的靈敏度和特異度高，PCT、CRP和SAA三項聯合檢測可提高鑒別細菌性與非細菌性HAP的靈敏度和準確度，降低漏診風險，能夠更加準確地反映HAP患兒的病因和嚴重程度，為抗菌藥物的合理應用提供指導。