髓外與髓內固定系統應用于老年股骨轉子間骨折治療的價值分析

羅 兵，楊家福，袁 毅，瞿剛波，郝攀登

西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科，四川 瀘州 646600

通過臨床數據資料顯示，股骨轉子間骨折有著較高的致殘率、死亡率。股骨轉子間骨折多發于老年人群，與男性比較，女性股骨轉子間骨折發生率略高，伴隨著我國老年人群數量的增加，導致股骨轉子間骨折發生率也有所提升［1］。股骨轉子間骨折降低了老年患者生活質量，也增加了其家庭負擔。從骨折愈合方面考慮，可采用保守治療方案，但是保守治療耗時較長，在長期治療過程中極易發生各種并發癥，基于此臨床在治療股骨轉子間骨折是首選手術方案［2］。本研究對醫院收治的106例老年股骨轉子間骨折患者分別實施髓外、髓內固定系統治療，統計并對比治療效果，為臨床治療提供科學參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年2月—2020年2月西南醫科大學附屬中醫醫院收治的106例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象，根據計算機分組法將其分為對照組（外固定治療）和實驗組（內固定治療），每組各53例。對照組中男23例、女30例，年齡6278歲，年齡均值（70.0±6.3）歲，骨折原因有交通傷24例、高處墜落傷16例、跌傷13例，合并疾病有高血壓12例、糖尿病26例、冠心病30例。實驗組中，男21例、女32例，年齡62～80歲，年齡均值（71.0±6.5）歲，骨折原因有交通傷22例、高處墜落傷16例、跌傷15例，合并疾病有高血壓15例、糖尿病26例、冠心病29例。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者治療方法為外固定：使用動力髖螺釘進行固定，手術借助C型壁X線機完成。根據患者實際情況選擇合適的麻醉方式，連續硬膜外麻醉、全身麻醉。于牽引床上閉合復位股骨轉子間骨折，選擇患處髖關節外側做切口，通過導向器的引導在患者體內置入導針，進針位置在距離股骨大轉子最高點下向右側2～3 cm處，與股骨頭軟骨下相距1 cm是最佳進針深度，利于C型壁X線機透視查看導針所在位置，位置準確后擰入主釘釘關尾外緣與股骨干呈平行狀，再次通過C型壁X線機透視查看主釘位置，然后按照安裝動力髖螺釘方法安裝鋼板、尾釘，螺釘固定好之后徹底沖洗創口，常規放置負壓引流管，關閉切口結束手術。術后4～6個星期拔出引流管，并做康復鍛煉。

1.2.2 實驗組 該組患者治療方法為內固定：使用防旋型股骨近端髓內釘固定法進行治療，手術借助C型壁X線機完成。麻醉方法為腰硬聯合麻醉，在牽引床上閉合復位股骨轉子間骨折，選取股骨大轉子頂端上5 cm處做內切口，切口長＜5 cm，在導向器的引導下在患者體內置入導針，進針點在股骨大轉子頂點稍向前處，利用C型壁X線機確認導針位置，并擴髓，在患者髓腔內置入主釘，并確認主釘位置、深度，無誤后打入螺旋刀片、鎖定，把遠端鎖釘與近端尾帽置于合適位置，使用C型壁X線機查看置入位置是否合適，然后常規置入負壓引流管，關閉切口結束手術。術后4個星期拔出引流管，并做康復鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）統計并對比不同組患者切口長度、出血量等指標。（2）評估并對比不同組患者踝關節功能評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者切口長度、出血量等指標情況

兩組患者切口長度、手術時間、出血量、功能訓練時間、愈合時間、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者切口長度、出血量等指標情況（s） 例

表1 兩組患者切口長度、出血量等指標情況（s） 例

分組對照組（n=53）實驗組（n=53）t值P值切口長度（cm）10.7±2.7 7.0±1.9 5.011＜0.05手術時間（min）72.5±6.0 58.1±5.3 8.044＜0.05出血量（m l）282.0±9.7 175.3±8.7 36.621＜0.05功能訓練時間（星期）6.6±1.8 4.2±1.2 4.961＜0.05愈合時間（星期）9.9±2.2 7.2±2.0 4.061＜0.05住院時間（d）19.8±2.9 16.0±2.8 4.215＜0.05

2.2 兩組患者踝關節功能評分的情況

兩組患者疼痛、功能、活動度、行走能力、穩定性評分比較，并且實驗組高于對照組，差異有統計學意義，（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能評分的情況（s） 分

表2 兩組患者踝關節功能評分的情況（s） 分

分組對照組（n=53）實驗組（n=53）疼痛29.4±3.8功能4.0±1.1活動度7.2±2.0行走能力7.2±2.0穩定性8.2±2.4 39.7±4.7 6.1±1.7 10.2±2.6 13.4±3.2 13.3±3.0 t值P值7.621＜0.05 4.638＜0.05 4.09＜0.05 7.347＜0.05 5.936＜0.05

3 討論

在臨床骨科中股骨轉子間骨折是常見、多發骨折類型，股骨轉子間骨折主要發生人群為老年人。大部分老年股骨轉子間骨折患者伴有骨質疏松癥狀，導致骨量及骨質量有所下降，增加了骨的脆性，這也就增加了復位、內固定、植入固定物的難度，影響著穩定性［3］。針對老年股骨轉子間骨折患者來說，特別是粉碎性骨折患者，閉合復位的難度比較大，若進行牽引治療又能引起多種并發癥，再加上住院周期較長，所以保守治療雖然避免了手術對機體帶來的創傷，但是保守治療耗時較長，在長時間治療過程中，也極易發生壓瘡等并發癥，對生活質量、康復造成了很大影響，嚴重時甚至危及生命安全［4］。目前臨床治療股骨轉子間骨折以手術為主，常見手術方式有髓外固定系統、髓內固定系統等，每種手術方式均有自身獨特優勢，同時也有一定不足。

伴隨著年齡增加，體質、臟器功能逐漸衰退，同時也會合并高血壓等一種或多種慢性疾病，所以承擔手術風險較高，不僅要將手術帶來創傷降到最小，更要控制手術時間、術中出血量，以降低老年患者手術風險，保證其治療安全性［5］。此外，股骨粗隆間生理解剖結構有著一定特殊性，再加上多為間接暴力導致骨折，很有可能有著比較嚴重的粉碎性骨折情況，所以治療難度比較高。目前對于老年股骨轉子間骨折的治療有著很大爭議，眾多學者對股骨轉子間骨折的髓外固定與髓內固定有著不同意見，防旋股骨近端髓內釘與傳統動力髖螺釘比較，雖然屬于微創技術，但是手術步驟較多，更有髓內隱性失血等情況，所以不利于功能盡快康復。站在穩定性轉子間骨折角度來說，微創動力髖部螺釘比較符合機體髖關節生物力學，兼具加壓、滑動作用，且固定效果較為理想［6］。在本次研究中，一組老年股骨轉子間骨折患者經外固定治療（對照組）、另一組老年股骨轉子間骨折患者經內固定治療（實驗組），通過對比得出以下兩個結果。（1）實驗組切口長度、手術時間、出血量、功能訓練時間、愈合時間、住院時間均低于對照組。（2）實驗組踝關節功能評分優于對照組。由此可見髓內固定系統治療效果較好，且有著較高的安全性。

以往臨床將動力髖螺釘外固定方案作為治療股骨轉子間骨折金標準，利用動力螺釘向尾部滑動加壓特點讓骨折端產生持續微動，使骨折逐漸愈合，較為符合骨折愈合生物力學特點［7］。髓外動力髖螺釘外固定治療機制：利用滑動機制對骨折部位產生動力加壓作用，以促進骨折愈合。該系統為髓外偏心固定結構，當股骨上端內側皮質遭到破壞之后，那么全部負荷均集中到固定鋼板上，老年患者骨質的流失，骨組織想要把握住螺釘具有一定難度，極易出現固定松動、斷裂現象，使股骨頭損傷癥狀加重［8］。髓內固定系統是在股骨近端髓內釘系統基礎上研制出來的一種治療方法，在還沒有鎖定螺旋刀片時直接旋轉進入骨質，使之產生較大壓力，在刀片進入骨質鎖定之后與骨質緊密錨合在一起，不僅固定極為牢靠，且穩定性也極強。髓內固定系統對骨折端造成的干擾較小，保證了安全性，對患有骨質疏松等疾病的老年患者來說固定也較好。防旋髓內釘固定利用載荷傳導減少了頂上彎曲運動，骨折縮短及旋轉可有效被控制，半閉合的操作方式縮短了手術時間，同時出血量也有所降低。髓內固定系統有效的將動力髖螺釘系統與髓內固定系統優勢結合在一起，更符合人體生理負重力，最大程度降低了釘棒結合處壓應力，更利于骨折的康復。

髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折體會如下：（1）與普通股骨髓內釘比較，防旋型股骨近端髓內釘固定進釘點在大轉子頂點，不僅讓手術操作變得簡單同時也降低了對臀部外展肌群造成的傷害。（2）不必將股骨周圍直至轉子與遠股骨顯露出來，在保護骨折端血運同時也利于術后骨折愈合，針對粉碎轉子間骨折患者來說，在不切開且透視下進行閉合復位，取得效果較佳。（3）在操作上與常規骨折切開復位有一定不同，防旋型股骨近端髓內釘固定屬于微創技術，醫生需要精準掌握其結構。

想要確保手術成功，術前與術后的準備工作也格外重要，需要注意以下幾點：（1）術前仔細認真閱片，全面掌握患者骨折分型、髓腔大小，然后正確選擇合適髓釘。（2）術前與術后常規使用抗凝藥物，以免深靜脈血栓形成。（3）針對患有基礎疾病的老年患者來說，應積極治療，穩定病情。

總而言之，與髓外固定系統比較，髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折更有優勢，利于骨折恢復，提高踝關節功能，具有推廣與應用價值。