單次腰麻剖宮產術中低血壓原因分析及對策

楊小立，陳莉

1.東莞市濱海灣中心醫院 麻醉科；2.東莞市虎門醫院 婦產科(廣東 東莞 523900)

低血壓是剖宮產術中常見的并發癥，對孕產婦、胎兒、新生兒可造成不利影響，如引起孕產婦腦組織供血和供氧不足、惡心嘔吐，甚至心跳呼吸驟停；也可引起胎兒窘迫、酸中毒或新生兒窒息。以往對剖宮產術中低血壓的研究已有很多，但主要集中在麻醉后低血壓的原因和處理上。為分析赤道幾內亞(簡稱赤幾)巴塔地區總醫院(簡稱巴塔醫院)單次腰麻下剖宮產術中低血壓的原因，探討減少剖宮產術中低血壓的措施，提高剖宮產術中孕產婦和新生兒的安全性，對2019年9月至2020年10月，巴塔醫院收治的219例剖宮產手術病例的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年10月，赤幾巴塔醫院收治的219例單次腰麻下行剖宮產手術病例的臨床資料；患者年齡16～43歲(25.68±6.37歲)；體重55～112kg(80.88±11.44kg)；孕周36～43周(38.98±1.59周)。納入標準：ASAI～II級；急診和擇期剖宮產術；單胎；術前HB≥80g/L(術前HB<80g/L為當地輸血標準)，血壓正常；單次腰麻；無嚴重心肺肝腎等重要器官功能障礙。排除標準：術前診斷巨大兒、羊水過多、羊水過少；術前有大失血或輸血；死胎；妊娠期高血壓疾病；心率低于60次/min；術前和術中子癇發作或搶救；術畢送ICU；全身麻醉或術中改用全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度等，靜脈輸入林格液或0.9%氯化鈉注射液。遵循無菌操作原則，坐位下行單次腰麻操作：取L2/3或L3/4為穿刺點，用25G腰麻穿刺針正中或旁正中入路方式穿刺，待見清亮腦脊液回流注入局麻藥2mL。操作完成后改平臥位。腰麻用藥：0.5%重比重布比卡因或0.5%等比重鹽酸布比卡因。待確認麻醉平面≥T10，開始手術。若麻醉后和術中出現低血壓、心動過緩，通過加快輸液速度、靜注麻黃堿、靜注阿托品等處理，并根據需要重復使用對癥藥物。收縮壓低于基礎值的80%或在90mmHg以下[1]為低血壓(以較高者為準)，靜注5～10mg麻黃堿維持血壓。心率低于60次/min為心動過緩，靜注阿托品0.25～0.5mg。取出胎兒后給予縮宮素20IU加入500mL生理鹽水靜滴(VD)或10IU稀釋至5～10mL緩慢靜脈推注(IV 2～3min)。術中根據宮縮情況，按需應用縮宮素10～20IU宮體注射或靜脈滴注或其他促進子宮收縮的措施。

1.3 觀察指標

包括剖宮產原因、局麻藥品種、麻醉平面、麻醉后低血壓(A)例數、麻黃堿用量；縮宮素用藥方式、首次應用縮宮素15min內低血壓(B)的例數、手術中后期低血壓(C)的例數、出血量等。

1.4 統計學

2 結果

2.1 一般情況、麻醉平面、麻醉后低血壓及麻黃堿用量比較

不同腰麻用藥病例的年齡、體重、孕周和新生兒體重比較差異無統計學意義。等比重布比卡因腰麻的麻醉平面明顯高于重比重；麻醉后低血壓的例數和麻黃堿的用量明顯多于重比重，差異比較有統計學意義，P<0.05。見表1。

表1 不同腰麻用藥病例的一般情況、麻醉平面、低血壓和麻黃堿用量比較

2.2 縮宮素不同用藥方式的低血壓與出血量的比較

靜滴方式(VD)應用縮宮素后15min內的低血壓的發生率與靜注方式(IV)差異比較有統計學意義，P<0.05。兩組出血量差異比較無統計學意義，P>0.05。見表2。

表2 縮宮素不同用藥方式的低血壓與出血量的比較

2.3 出血量與縮宮素總量、手術中后期低血壓

不同出血量病例的縮宮素總量比較、不同出血量病例的手術中后期出現低血壓例數比較均有統計學意義，P<0.05。見表3。

表3 不同出血量與縮宮素總量、手術中后期低血壓的比較

3 討論

本觀察結果顯示，在坐位下重比重布比卡因腰麻的麻醉平面和麻醉后低血壓(A)的發生率低于等比重布比卡因；通過靜滴方式應用縮宮素，低血壓(B)的發生率更低，不增加手術過程的出血量。術中出血量大于400mL的病例，將增加縮宮素的用量和低血壓(C)的發生率。剖宮產術中血壓波動較大的時間段依次是：麻醉后、首次應用縮宮素后、出血量多后。

3.1 低血壓的發生率

據報道[2]，腰麻剖宮產低血壓的發生率較高，可高達74～100%。本研究的麻醉后低血壓的發生率，等比重局麻藥坐位腰麻為41.30%，重比重局麻藥為12.14%，總的發生率為18.26%。常曉峰[3]比較了坐位下重比重和輕比重的腰麻液在剖宮產手術中的效果，認為兩種比重的局麻藥均可用藥剖宮產術；其中輕比重腰麻液的低血壓發生率60%，重比重的則為26.67%，重比重的腰麻液的血流動力學更穩定，低血壓發生率更低。本研究的結果與其類似，但兩種比重局麻藥腰麻后的低血壓發生率均低于其研究。麻醉后低血壓的發生率較低的原因，可能跟病例選擇有關，在Fakherpour A等人[4]的研究中，雙胎或多胎、巨大兒是腰麻后低血壓的危險因素。在周仁龍等人[5]的報道中，羊水過多、妊高癥可增加麻醉后低血壓的發生率。在本研究中排除了雙胎、多胎、妊娠期高血壓疾病、術前診斷為巨大兒、羊水過多或過少、明顯血容量不足等病例，從而降低了麻醉后低血壓的發生率。

3.2 術中低血壓的原因

3.2.1 麻醉因素 ①麻醉平面過高。麻醉平面達到T6、T4時低血壓的發生率明顯高于T8和T10位置，顯示麻醉后低血壓的發生率與麻醉平面過高直接相關。重比重局麻藥用于坐位腰麻，由于重力作用，藥液易向骶尾部移動；平臥后才向胸六、七節段方向擴散，起效相對緩慢，麻醉平面可通過體位調節，麻醉平面較低，血流動力學效應相對平穩[3]，減少了低血壓的發生率。等比重0.5%鹽酸布比卡因相對于腹內壓已增高孕婦的腦脊液，可能比重較輕，易向高位擴散，在坐位下時則易向頭部方向移動，人體感覺阻滯平面上升過快[6]，阻滯平面廣，麻醉平面過高，從而增加了低血壓的發生率。②交感神經阻滯過廣。椎管內麻醉交感神經阻滯平面一般比感覺消失平面高2～4個節段。當麻醉平面達到T6及以上時，其交感阻滯平面將高達T2～4，導致心臟加速神經可能被抑制、血管擴張和血管阻力下降。這些因素疊加一起將加重回心血量減少、心排量降低和心率減慢現象，加重低血壓的發生率和程度。③仰臥位低血壓綜合征。傳統的觀點認為，在仰臥位時，妊娠增大的子宮可壓迫下腔靜脈，影響下腔靜脈血液回流導致仰臥位低血壓。腰麻后，腹部肌肉松弛，增大的子宮失去有效支撐，加重對下腔靜脈的機械性壓迫和增加低血壓的發生率。但現有人認為[7]，仰臥位低血壓綜合征的理論依據不足。在觀察病例中，在重比重局麻藥組，麻醉平面≤T8，麻醉后仰臥位低血壓的病例并不顯著。④麻醉前存在血容量不足。術前禁食禁飲、液體攝入不足或體液丟失難以準確預計，導致患者麻醉前已有血容量不足但可代償，麻醉后血管擴張，加重容量不足，致使低血壓的發生。

3.2.2 縮宮素因素 縮宮素是加強宮縮和催產的最常用的藥物。在剖宮產手術中，取出胎兒后，基本常規應用縮宮素以促使子宮收縮和利于剝離胎盤和止血。但縮宮素有擴張外周血管、降低血管阻力、對心臟有負性心率和負性肌力等的作用，甚至使冠狀血管收縮。有研究認為[8]，靜脈注射縮宮素的劑量過大、速度過快會導致產婦血流動力學不穩定。唐建芬[9]研究了縮宮素的不同應用方式對剖宮產術中產婦出血量及血流動力學的影響，認為采用縮宮素20U子宮肌層注射和縮宮素20U子宮肌層注射聯合20U靜脈滴注的方式均可起到促使子宮收縮的效果，但后者低血壓的發生率(94.7%)明顯高于采用縮宮素20U子宮肌層注射方式(72.4%)。本研究中，縮宮素靜脈注射和靜滴方式均可促使子宮收縮，但應用縮宮素后低血壓的發生率最高只23.46%，遠低于其研究，可能與縮宮素用量少有關。

3.2.3 出血量 術中出血量越大，發生低血壓的可能性越大。在縮宮素用量超過30IU的病例中，手術中后期的低血壓的發生率明顯增加。可能的原因有：①宮縮乏力、盆腔粘連等導致出血量增加。②由于巴塔醫院沒有膠體液，只有林格液和生理鹽水等晶體液用于補充血容量，此類液體在血管內存留時間短，未能夠持久有效地維持循環血量和血壓。③由于出血量增加，為了加強宮縮，增加了縮宮素的用量，出血量增加所致的血容量不足以及縮宮素擴張血管的不良反應，導致低血壓的發生。④術中出血量為估算值，非精確計量所得，部分病例的實際出血量可能大于記錄值。

3.3 應對措施

3.3.1 預防腰麻后低血壓 ①輸液。對于無輸液方面禁忌的孕婦，可在入室前預輸液或在麻醉實施同時快速輸注輸液。有研究表明，麻醉時快速補充液體有利于麻醉后血壓穩定，可減少血管活性藥物的應用。麻醉前或麻醉時輸注膠體液更利于維持麻醉后循環穩定。②腰麻用藥。重比重布比卡因用于腰麻，可以通過體位變化來調節麻醉平面，控制麻醉平面在T6以下，維持循環穩定，適合在坐位下實施麻醉用于剖宮產手術。如采用等比重布比卡因腰麻時，可采用低劑量[10]，減慢注藥速度，或分次給藥[11]，避免局麻藥異常擴散，引起麻醉平面過高，阻滯范圍過廣。近年來的研究提示，羅哌卡因用于剖宮產麻醉時的循環更穩定；復合小劑量舒芬太尼，可減少局麻藥的腰麻用量，循環更穩定及加強術后鎮痛的效果。③體位輔助。麻醉操作后，可通過左側傾斜手術床或右髖墊高[12]，向左側推移子宮，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，使回心血液流動順暢，減少低血壓的發生。有報道，麻醉后下肢抬高30°[13]有利于剖宮產術麻醉后循環穩定；間歇性壓迫下肢[14]可降低剖宮產術中血管升壓藥物的使用劑量。

3.3.2 血管活性藥物 麻黃堿為α和β腎上腺素能受體激動劑，是產科麻醉后治療低血壓的常用藥物。在應用等比重鹽酸布比卡因腰麻操作完成孕婦平臥后，可預防性應用5mg麻黃堿以維持血壓穩定。近年來的研究指出，去氧腎上腺素[15]、去甲腎上腺素[16]、阿拉明、多巴胺[2]、甲氧明[17]等藥物適量靜注，維持血壓的效果優于麻黃堿，且可維持心率穩定。

3.3.3 減少縮宮素靜脈推注用量和減慢推注速度 由于靜脈注射大劑量縮宮素可引起明顯的心血管不良反應，根據我國國內推薦和《英國藥典》[5]，縮宮素防治產后出血可緩慢靜脈注射5單位。有研究顯示低產后出血風險的剖宮產產婦在胎兒娩出后只需0.5～3IU縮宮素靜脈注射就可以使子宮有足夠的收縮強度。巴塔醫院常用量為靜脈注射10IU，高于推薦劑量，靜推后低血壓的發生率較高，因此應降低縮宮素靜脈推注劑量。可改為2～5U靜脈緩慢推注后其余劑量加入液體中靜滴，或采用10～20U靜脈滴注。

3.3.4 及時止血、促進子宮收縮減少出血 胎盤娩出后，注意止血，鉗夾明顯出血子宮切口；及時和迅速清理宮腔，縫合子宮，促進子宮收縮。對宮縮乏力的病例，可采取按摩子宮、縮宮素子宮體注射、加用其他加強子宮收縮的藥物、改良式B-Lynch縫合、宮腔填塞或水囊壓迫等措施，促進子宮收縮，減少出血。

因本研究只統計分析了赤幾巴塔醫院麻醉前血壓正常的剖宮產術中低血壓的原因，樣本量較小可能導致統計學具有偏差。據Sherwood[18]的研究，不同人種對α和β腎上腺素受體激動劑的反應性存在差異，不排除不同人種對局麻藥、縮宮素或其他藥物的反應性也存在差異，需要進一步研究。綜上所述，采用麻醉同時快速補液、重比重坐位腰麻、靜滴縮宮素和促進子宮收縮等措施，有利于維持剖宮產手術中循環穩定，降低低血壓的發生率。