血栓抽吸導管聯合小劑量重組人尿激酶原在老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI中的應用價值

王 慧，李永健

天津市南開醫院心內科，天津 300110

隨著生活水平的提高，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）逐年增加，且有年輕化趨勢，嚴重影響人們生命安全及生活質量。而對于STEMI最積極有效的治療是急診經皮冠狀動脈介入術（PCI），它能及時有效地開通堵塞血管，恢復心外膜大血管血流，挽救患者生命，改善生活質量。但近年研究發現，部分患者PCI術后出現了慢血流或無復流現象，影響了PCI治療效果，這一部分患者心肌梗死面積明顯增大、心力衰竭和死亡發生率明顯增加［1］。慢血流及無復流已成為PCI近期預后和遠期心臟事件的獨立危險因素［2］。而這一現象與心梗患者高血栓負荷相關。介入醫生們采用了血栓抽吸導管抽吸血栓，但其只能抽出大塊血栓，一些微血栓仍會導致心肌微循環障礙。重組人尿激酶原（recombinant human prourokinase， rh-proUK）是新一代特異性纖維酶原激活劑，其特異性結構雙鏈尿激酶作用于血栓，使其表面的纖溶酶原成為纖溶酶，纖溶酶能夠溶解血栓纖維蛋白，并產生級聯反應，放大溶栓效果，促使閉塞血管再通［3］。目前臨床中多使用20 mg rh-proUK冠脈內溶栓，但考慮患者使用多種抗血小板、抗凝藥物，出血風險高，治療費用高，故本研究觀察小劑量（10 mg）rh-proUK聯合血栓抽吸導管在STEMI患者PCI中應用的有效性及安全性，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析天津市南開醫院2019年2月—2020年2月確診并行急診PCI的STEMT的90例老年患者（年齡≥60歲）。按治療方法，分為兩組，觀察組（血栓抽吸導管+10 mg rh-proUK+PCI），45例。對照組（血栓抽吸導管+PCI），45例。兩組患者在性別、年齡、比較具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）符合美國心臟病學會基金會/美國心臟病學會（ACCF/AHA）制定的STEMI診斷標準［4］。（2）發病時間≤12 h。（3）同意進行PCI術并且簽署知情同意書。（4）年齡≥60歲。排除標準：（1）具有凝血功能異常及嚴重血小板減少癥。（2）嚴重肝腎功能不全。（3）年齡＜60歲。

1.2 治療方法

所有確診STEMI并擬行急診PCI治療的老年患者，術前給予拜阿司匹林腸溶片300mg，替格瑞洛180mg，瑞伐他汀20 mg嚼服，并予3 000 iu肝素靜脈慢推肝素化，常規采用右橈動脈入路，行急診冠脈造影檢查，術中根據需要追加肝素。準確定位罪犯血管，根據病變血管解剖情況，選擇適合的導絲、球囊，并準確植入支架治療。觀察組患者，術中提示高血栓負荷，先送入血栓抽吸導管反復抽吸3～4次，抽出血栓后，于冠脈內緩慢注入rh-proUK 10 mg后，植入支架。對照組患者，術中提示高血栓負荷，送入血栓抽吸導管反復抽吸血栓3～4次后，植入支架。術畢用橈動脈壓迫器壓迫穿刺點，術后常規予拜阿司匹林腸溶片100 mgQD，氯吡格雷75 mg，瑞書伐他汀10 mg，依諾肝素鈉0.4～0.6 m L皮下注射，依據病情加用β-受體阻滯劑，ACEI等藥物常規治療。

1.3 觀察指標

（1）再灌注評價指標。術后2 h ST段回落率:相關抬高導聯的ST段在術后2 h內回落超過70%的比例，心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級，TIMI心肌灌注顯影（TIMImyocardial perfusion Grading，TMPG）分級。（2）術后3個月內不良心血管事件。再發心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常與心源性猝死等。（3）出血事件。住院期間及3個月內出血事件，依據為TIMI出血分級評價標準［5］:大量出血。包括大出血和顱內出血，明顯出血使血紅蛋白（Hb）降低≥50 g/L或紅細胞比容（HCT）降低＞15%。少量出血。包括自發血尿、嘔血或咯血，可察覺出血，使Hb降低≥30 g/L或HCT降低＞10%，未察覺出血使Hb降低≥40 g/L但≤80 g/L，或HCT降低≥12%但≤15%。不明顯出血指血液丟失未達以上標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者一般臨床資料、合并基礎疾病、D to B時間、冠脈病變支數與植入支架等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術后TIMI血流分級、TMPG及ST段回落情況

觀察兩組患者術后TIMI血流分級及TMPG發現：觀察組TIMI血流3級、TMPG 3級較對照組比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者ST段回落＞70%比例較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后TIMI血流分級、TMPG及ST段回落情況 例

2.3 兩組患者主要心血管事件

觀察組患者在心絞痛、心力衰竭發生率方面低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在再發心肌梗死、惡性心律失常、猝死等方面，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組猝死1例病例考慮為心臟破裂，見表3。

表3 兩組患者主要心血管事件 例

2.4 兩組患者隨訪出血事件

觀察住院期間及3個月內出血事件發現，兩組患者均發生不明顯出血事件，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者隨訪出血事件 例

3 討論

目前，直接PCI仍是STEMI最直接、有效的治療方式，但臨床發現，其效果并不是完美的，它的療效受諸多因素影響，其中，無復流或慢血流現象就制約了PCI術后效果，臨床研究表明每年PCI術后發生無復流和慢血流的概率約為5%～25%，而此現象直接導致了左室重構（室壁瘤、心臟破裂）、心功能下降、主要心血管不良事件、惡性心律失常、心源性休克、重復住院率、病死率增加，嚴重影響了患者預后［6］。目前臨床已采用冠脈內注射硝普鈉、硝酸甘油、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸技術來降低其發生率，臨床效果顯著［7］。隨著研究進展，逐漸發現，高血栓負荷在STEMI中占有重要地位，而在球囊擴張及植入支架時可造成微血栓形成，導致遠端微血管栓塞，從而發生無復流或慢血流［8］。血栓抽吸是機械操作，只能抽出大塊血栓，對于微小血栓治療效果欠佳，臨床常用替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，主要對血小板的聚集和血栓形成產生抑制作用，直接針對血栓溶栓作用欠佳。冠脈內直接注入溶栓藥物在高血栓負荷的STEMI患者PCI術中的治療價值越來越大。

本研究中使用的注射用重組人尿激酶原，它是尿激酶的前體，同時也是一種具有高特異性的纖溶酶原激活劑，其主要靠激活與血栓纖維蛋白Y/E片段相連合的纖溶酶原，促進血栓纖維蛋白的溶解，其中部分溶解產物又可促發尿激酶原級聯反應，增強其溶栓效果。指南中亦提出普佑克可用于高血栓負荷冠脈內溶栓，對預防無復流具有一定的療效［9］。姚朱華等［10］的研究發現rh-proUK對于游離纖溶酶原無激活作用，可顯著減少或避免凝血系統過敏、細胞毒性、全身性出血等嚴重不良事件，冠脈再通率較高［10］。

本研究結果顯示，在高血栓負荷的STEMI患者施行PCI時，在血栓抽吸導管反復抽吸基礎上，聯合冠脈內緩慢推注重組人尿激酶原，患者ST段回落率、TIMI血流3級、TMPG 3級均明顯優于對照組，再發心絞痛、心衰發生率明顯低于對照組，且不會增加出血風險，帶來樂觀的臨床獲益。考慮患者均為老年高齡，合并糖尿病、高血壓病等基礎疾病多，PCI術前及術后均予雙聯抗血小板藥物，術中予肝素抗凝，術后亦給予數天低分子肝素抗凝，術者仍擔心患者出血風險較高，遂采用小劑量（10 mg）rh-proUK冠脈內溶栓，以提高療效，且盡可能降低出血風險，同時可以減輕患者治療費用等多方面的治療目的，實驗結果表明，小劑量亦能收到良好療效。

綜上所述，對于高血栓負荷的STEMI患者，在直接PCI中，聯合血栓抽吸導管和冠脈內注射重組人尿激酶原，可以使其各自發揮優勢，減少無復流及慢血流發生率，提高療效，在臨床中有重要指導意義，但本研究為回顧性研究，收錄病例來源于單中心，納入樣本量偏少，隨訪時間較短。結論還需要增大樣本量、聯合多中心、增加相關基礎研究及增加隨訪時間等進一步證實。