基于“脾腎虧虛”探討腸道微生物與重癥肌無力的相關性

吳桐，張藝繽，張冬梅，盧靖，蘭天野，吳雷，劉淼，陳助明，王健*（.長春中醫藥大學，長春 307；.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 300）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是獲得性自身免疫性疾病，在乙酰膽堿受體抗體發揮的介導作用下，會引發由特定補體參與的細胞免疫過程，進而使神經肌肉接頭傳遞效用出現障礙。其患病率為150～250/百萬，我國發病率約為0.68/10萬[1]。本病在各年齡段均可發病，但是兒童型重癥肌無力較為罕見。在中國女性發病率略高于男性，男女比例為1:3。男性群體中，在年齡持續增長的情況下，發病率也會顯著提升，年齡處于60～89 歲范圍時，該病發生的概率會達到峰值，發病人員中男女比大概為3:2。近期調研表明，在國內年齡處于70～74 歲范圍的群體中，該病的發生率處于高水平[2-3]。重癥肌無力作為一種慢性難治性免疫性疾病，無論是眼肌型或全身型，輕型或危重型，是否行胸腺切除術，都嚴重影響健康和生活質量。為改善癥狀，西醫大體給予免疫抑制劑的治療方式，但病情遷延難愈，有較高的復發率。現代臨床研究對其易感性的確切因素仍不清楚，但是腸道菌群在MG 發病機制中發揮了關鍵作用。

人體的腸道內會存在數量眾多的微生物，且這些微生物能夠以和諧方式實現與人體的共生，其中大部分屬于細菌，且隨時都在對身體整體健康情況產生影響，尤其是在機體的免疫、代謝等方面[4-5]。諸多在人體和諧共生的微生態系統中，腸道微生態系統位居龐大復雜的微生態系統首位，但其微生物的防御功能不可小覷。近幾年，各國學者均針對相關課題開展了諸多研究[6]發現，腸道微生物與自身免疫性疾病的發生發展存在諸多關聯，MG 患者腸道內微生物水平與健康人群相比有不同程度的顯著變化。也有研究表明[7-8]，通過調節MG 患者的腸道微生物水平可以有效改善患者預后，延緩疾病進展。本文即從脾腎運化傳遞角度闡述腸道微生物與MG 發生發展的關系。

1 從脾腎論治重癥肌無力的理論依據

中醫學中并沒有重癥肌無力這一病名，根據重癥肌無力的眼瞼下垂、肢體無力、吞咽困難、聲音嘶啞等相關臨床癥狀，現代醫家認為本病當歸屬古籍中的“痿證”。重癥肌無力在軀體上表現的主要癥狀為：頭頸、四肢等部位出現明顯的無力情況，較為嚴重的肌肉可能會發生不同程度地萎縮。罹患 MG 的患者會持續感到倦怠，且多個部位出現無力情況，這都是由“氣虛”引起的。稟賦于先天、藏于腎中之元氣是人體生命活動的根本動力，元氣先天受之父母，后天受之水谷，通過三焦留注至周身，故藏于腎的先天之氣與后天脾胃之氣相合是使周身肌肉充盈保持正常運動的根本，脾腎虛損則元氣不足導致無力。脾在體合肉、主四肢，腎主骨、生髓，脾之運化賴于腎之溫煦，腎之藏精賴于水谷精微之補充，二者互促互助，互為因果，若脾臟虛損，則后天之水谷精微不能充養于腎，腎之元陽不能溫煦脾土，則會出現四肢不溫、肢體無力等。《素問·臟氣法時論》有云，若脾臟有病，身體困重，肌肉萎縮，行走不利。而肌肉的力量雖然由脾臟所主，但是也有賴于腎之元陰、元陽的充養。《脾胃論》中講脾病則下流乘腎，五行生克角度來看，脾氣虛弱，故脾陽不升，脾氣下降則克腎水，腰為腎之府，故腰膝酸軟，下肢痿廢。經絡循行中，脾經與腎經均和咽喉部關系密切，故脾腎虧虛則出現吞咽受阻、聲音嘶啞等。所以中醫認為本病與脾腎存在顯著關聯。

1.1 脾臟虛損，機體相關 脾臟的虛損和 MG 的發病有著密切的關聯。由于脾主運化，將水谷精微輸布周身，為衛氣提供了物質保證。衛氣行于機體表面，有防御、司腠理開合的功能，才得以阻擋邪氣的侵襲，若脾臟虛損，衛外功能失常，必然會出現衛氣的紊亂，機體也隨之發生肌肉、眼瞼、口咽的病變。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃……上歸于肺。”可見，脾主五谷精微之運化，脾臟將精微物質轉輸至上焦心肺，化生氣血進而營養周身關節、肌肉、臟腑等。脾主身之肌肉，若體內存在充足的脾氣，則四肢肌肉都能得到充足的養分進而發育得更為滿壯，否則四肢便會出現無力的情況，肌肉也可能發生一定程度的萎縮。脾亦主升清，主五輪之肉輪，若脾臟虛損，精氣血不能上榮于頭目部，約束失權致視歧，升舉無力致上瞼下垂，頸部肌肉無力致頭傾。《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液……故不用焉。” 脾、胃都處于機體的中焦部位，在生理層面上存在著較為緊密的關聯；結構方面，二者通過膜實現連接；經脈層面，二者在表里上與彼此都存在一定的聯絡；四肢上分布的肌肉筋脈所需要的營養不光要通過胃的消化作用來得到相應的水谷精氣，也要通過脾實現對精氣的運化、轉輸，才能保證四肢得到充足的營養供應。此外，二者在病理層面也會給彼此造成一定的影響，脾一旦出現病癥，便無法對胃所形成的津液進行有效運轉，進而導致四肢無法得到充足的滋養，持續如此，氣血會逐步衰減，脈絡發生瘀滯，筋骨肌肉由于持續得不到充足的氣血供養而出現無力等情況。脾主運化水谷精微的功能減退，使四肢得不到水谷精氣的濡養，也是發生痿證的病機之一。

1.2 腎臟虛損，真氣不足 腎臟，歷代醫家將其視為封藏之本，腎內蘊含的真陰真陽是機體生存所需的重要物質來源，腎的真陰真陽受到損害也會出現相關重癥肌無力的癥狀。腎主藏精、納氣，而精與血互根互用，腎臟精氣不足導致血虛不能濡養四末、筋骨、經脈等。《靈樞》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”瞳為“水輪”，需要有充足的腎氣作為支撐，腎內精氣一旦出現不足，便會引發復視等病癥。此外，若氣海發生明顯的不足情況，便會引發氣短，且在說話方面呈現出無力狀態，若腎內精氣虛憊到極點，那么機體便難以順利吞吐氣息，且吞咽能力也會受到影響。肢體發生無力、萎縮的根本原因為骨髓、筋脈未能得到充分的濡養；機體一旦沒有充足的精氣作為支撐，舌便會發生萎縮、無力等情況，無法正常發出聲音，而腎氣若出現明顯的不足，會使重癥肌無力癥狀變得嚴重。因此，腎臟虛損日久與MG 患者病情纏綿同樣聯系密切。

基于補益脾腎層面對重癥肌無力進行治療可取得較好的效果。針對該療法開展的回顧性研究[9]顯示，益氣補腎治法不僅可以減輕患者臨床癥狀，還可以減停患者西藥的使用量，相對提高生活質量，改善焦慮抑郁狀態。此外，運用該療法期間也可同時運用補中益氣湯、金匱腎氣丸等[10]，治療持續1 個月后，肌肉萎縮、神疲乏力等情況便可得到明顯的改善。相關研究顯示，使用補中益氣湯可對脾腎兩虛 MG 患者的神經電生理產生顯著影響，這表明相對于僅運用西藥，在治療中綜合運用中藥，可使患者的肌肉在受到電刺激之后出現的復合動作電位 CMAP 的實際衰減幅度得到更有效的抑制[11]。

2 脾腎運化與腸道微生態的關系

2.1 脾腎陰陽維護腸道內穩態 中醫基礎理論存在“陰陽消長平衡”之說，由于脾、腎實現與彼此的充分協調而促使腸道內的微生物實現較為穩定的相對平衡狀態，即“內穩態”便充分體現了該觀念。脾腎跟腸道內的微生態間存在關聯，機體攝入食物之后，胃會對其進行受納并消化，脾陰脾陽則負責對食物進行吸收、傳導，形成能夠發揮防御效用的衛氣，可對機體進行滋養的營血，這跟腸道內存在的微生態能夠對營養物質進行轉化、吸收、對有害物質進行防御等功能間存在諸多類似的因素；“脾”能將人體攝入的水谷轉化為可被吸收的精微物質，以此保障機體生長所需的營養，同時為機體的健康提供了保障。健康的腸道固有菌群可抵御致病菌侵犯人體，促進機體營養吸收與代謝，調控腸道生理功能，調節機體免疫，維護機體健康，正是中醫理論“脾為之衛”的映射，因而腸道菌群紊亂或是“脾失之衛”的關鍵。

腎陰腎陽是機體正常發揮免疫功能的關鍵物質基礎，是免疫防線的重要構成部分，跟腸道內各微生態能夠發揮的免疫功能共同抵御侵害相輔相成。脾腎若發生陰陽失調的情況，會導致腹痛、便溏等，這跟腸道內所存在微生態失去平衡狀態時引發的腹瀉、便秘等情況不謀而合。不僅陰陽平和才能保證腸道微生態平衡，“清濁”和諧共處亦是重要。脾胃主升清降濁，小腸分清泌濁，大腸傳導糟粕的消化過程，可視為“清濁”和諧共處。葡萄糖、酶、有益微生物等可為機體帶來有利影響的物質為“清”（精微物質），代謝廢物、有害物等便為“濁”（糟粕）。取其精華而去其糟粕，脾腎協調循環工作，維護人體腸道微生態的平衡。

2.2 脾腎虛損影響腸道屏障功能 基于臟腑辨證層面，導致腸道部位發生的微生態失衡情況的原因也可被歸于脾腎。有研究[12]顯示，與健康群體相比，脾臟存在氣虛、陽虛等情況的人，其腸道內所存在菌群的整體結構會存在較大差異；脾臟存在氣虛情況的，在對氨基酸進行代謝方面更容易出現問題。其差異不僅存在于脾氣虛、脾陽虛患者，也針對于脾虛濕盛、濕熱證人群，腸道微生物組成受不同的病癥、病程及臨床表征的影響各不相同。動物研究[13]顯示，脾陰虛大鼠腸道調節性及輔助性T 細胞因子的比例失衡，導致腸黏膜免疫屏障功能顯著受損，腸道微生物群落多樣性降低。針對脾虛所表現出證候予以藥物治療方面，四君子湯等對于脾虛小鼠出現的腸道微生態失衡情況可實現有效的改善，進一步證明了腸道微生態的平衡與脾虛證之間存在著重要關系。

有學者認為腎陰、腎陽失調可能是導致腸道屏障功能障礙的重要發病機制之一。Vaziri等[14]針對腎衰情況已步入終末階段的患者及健康群體進行比較，發現兩類群體體內存在的微生物中有大概200 種都存在較為明顯的差異。相對于健康群體，腎臟存在陽虛情況的人更容易出現腸道菌群失調。脾腎一旦出現虧虛，機體在運化、吸收等方面便會受阻，腸道內存在的微生物也會發生一定的變化，打破原有穩態，給整體代謝造成影響，腸道難以有效發揮免疫、屏障等作用。由此可判定，脾腎陰陽平衡在保證腸道內微生態達到相對穩定狀態方面發揮著較為關鍵的作用。

3 腸道微生物與重癥肌無力的關系

人體的胃腸道環境是一個含有大量微生物群的生態系統，微生物群與宿主共生并且能影響機體營養和代謝，同時具有調節免疫的功能。腸道上皮細胞產生的黏膜屏障作為一種防御機制，將微生物與宿主免疫細胞分離，降低腸道通透性。破壞上皮屏障，增加了感染的易感性和微生物代謝物進入宿主。腸道菌群失調，微生物或腸道微生物組成的負性改變不僅降低了黏膜屏障的完整性，而且還導致免疫反應失調，導致炎癥、氧化應激。在引發自身免疫性疾病的具體機制內，腸道微生物一旦出現紊亂，腸黏膜便無法有效發揮屏障效用，繼而可能引發炎癥性腸病等疾病[15-17]。與此同時，腸道微生物群的多樣性和豐度正在成為宿主健康的關鍵決定因素，腸道菌群及其代謝產物多樣性的變化與此疾病密切相關，且通過影響過免疫效應細胞的生物學功能調控如重癥肌無力等免疫性疾病的發病。

3.1 腸道微生物參與MG 的發病機制 重癥肌無力是一種導致神經肌肉連接（NMJ）損傷的自身免疫性疾病，其特征是在涉及不同骨骼肌區的運動中虛弱和易疲勞，體液免疫與細胞免疫均有應答反應。MG 的發病機制有多個因素，最公認的是致病性抗AChR 抗體的效應機制，涉及NMJ 處的補體結合和激活、抗原調節和功能性AChR 阻斷。除此之外，CD4+T 細胞在MG 發病中起關鍵作用[18]。CD4+FoxP3+Treg 這類調節性細胞可以通過對自身反應性 T 細胞數量的影響和對自身反應性 B 細胞活性的抑制來調節 AChR 抗體的產生，從而控制MG 臨床癥狀的嚴重程度。在 MG 患者中，CD4+FoxP3+Treg 細胞的含量與健康人群比較有所下降[19]。Qiu等[20]研究發現，與正常人相比，MG 組患者的腸道菌群中，微生物的多樣性在整體水平上有所下降，且微生物群落的結構也發生了改變，尤其是 MG 組患者糞便中 SCFAs 水平明顯降低。SCFAs 為組蛋白脫乙酰酶的抑制物，SCFAs 對 HDACs 的抑制作用往往主要體現在通過提高其免疫耐受力以及促進其在抗炎性細胞表型的活性而增強其表達，此類表型對保持人體自身免疫系統穩定至關重要。研究中還發現，MG 患者腸道菌群中的厚壁菌門/擬桿菌門比率（F/B 比值）與健康人群對照組有明顯差異。事實上，F/B 比值可以反映促炎癥環境，炎癥菌群可能破壞腸道上皮細胞，隨后觸發免疫反應，導致免疫失衡。F/B 比值與自身免疫疾病存在關聯這一觀點給Andoh等[21-23]的研究提供了有效的支持。SCFAs 作為主要代謝產物，也可直接調控 T 細胞向 CD4+FoxP3+Treg 細胞分化[24-25]。SCFAs 通過HDAC 所發揮的抑制功能影響外周T 細胞的作用，尤其是使Treg 細胞無法正常發揮抑制功能，這可能與MG 的發病機制間存在顯著關聯。研究者發現[26-27]，小鼠體內存在的 SCFAs 大都是通過HDAC 發揮的依賴性免疫誘導FoxP3 并促使其表達的，可促進Treg 細胞的功能，進而使結腸重新恢復穩態。以上，CD4+FoxP3+Treg 細胞的缺乏或功能紊亂可能是腸道微生物群落組成的改變引起的，此類調節性細胞會對免疫反應產生深遠影響，隨著CD4+FoxP3+Treg 細胞數量的減少以及腸道內的 SCFAs 含量減少，免疫反應失衡在所難免。因此，治療干預 MG 可以改變腸道微生物的組成為切入點。

3.2 益生菌在MG 實驗動物模型中的作用 益生菌是通過定殖在人體內，改變宿主某一部位菌群組成的一類對宿主有益的活性微生物，能清除或減少致病菌的黏附，能抑制致病菌，安全且無致病性 。益生菌可通過多種機制來平衡微生物群和調節免疫功能，包括直接抑制腸道病原體活性，通過降低腔內pH 值來分泌細菌蛋白，誘導上皮防御機制，通過減少促炎因子和增加抗炎因子改變免疫調節。基于實驗性自身免疫性重癥肌無力模型大鼠（EAMG）對發病機制開展的研究較多，通過離體和體外實驗研究了免疫調節的相關機制。Rinaldi等[26]通過給予2 種乳酸桿菌和2 種雙歧桿菌針對模型開展預防性治療，有效緩解了EAMG 癥狀。除AChR 抗體水平降低之外，與引流淋巴結和脾臟中FoxP 3 免疫調節轉錄物的差異表達有關。隨后，Consonni[27]的研究結果亦證明了此觀點。雙歧桿菌和乳酸菌治療有效地調節了EAMG 模型的疾病癥狀，并支持進一步的研究來評估其在自身免疫性疾病中的應用。從重癥肌無力的發病機制和腸道菌群的免疫調節機制可以推斷，刺激 T 淋巴細胞產生的免疫應答也許是腸道菌群導致 MG 發生的關鍵環節。Rinaldi 等也認為某些益生菌菌株可以增加 Foxp3+T 細胞的數量，并驅動 CD4+T 細胞的生成。而這些都被發現在 MG 中存在缺陷，因此也證明了可以通過使用益生菌作用于這些機制來改善 MG 癥狀。其他研究也對益生菌可以參與調節免疫系統尤其是對AChR免疫耐受的恢復調節、治療 MG 的可能性予以支持。可見在重癥肌無力發病方面，腸道菌群發揮著較為關鍵的作用。

4 小結

重癥肌無力是基于T 細胞介導、B 細胞依賴，且與細胞、體液兩類免疫均存在一定關聯的自身免疫性疾病。國內外研究現狀總結如下：1）乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善短時間的肌肉衰弱，但不影響疾病的進程。2）皮質類固醇治療重癥肌無力存在惡化風險，很多存在激素禁忌癥或對激素不耐受的患者發展成為難治性MG。3）免疫抑制藥物的劑量增減與不良反應發生關系密切，難于控制，甚至終身服用。4）重癥肌無力危象治療手段為血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白。5）胸腺切除術遠期療效不確切，適用癥局限。6）新型制劑經濟成本較高。總結這些治療MG 的方法手段，大都以機制研究為根本切入點[28-32]：改善 T 淋巴細胞免疫失衡機制的研究，改善 B 淋巴細胞免疫失衡機制的研究，調節細胞因子分泌機制的研究以及改善骨骼肌、線粒體、神經肌肉接頭處超微結構的研究。目前，免疫抑制劑等治療手段仍處在西醫治療MG 的首位，隨著靶向生物制劑的興起，靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換以及胸腺切除的治療手段也已相對穩步，但因其治療成本高、創傷面積大等原因并沒有廣泛應用于臨床。中醫藥治療 MG 機制的研究最多的是從調節促炎或抑炎細胞因子分泌的角度出發，包括可降低促炎因子IFN-γ、TNF-α 等的表達水平，升高抑炎因子 TGF-β等的分泌。MG 在中醫治療一直遵循“治痿獨取陽明”的原則。脾為后天之本，脾弱則肉虛，故現代醫家皆從補脾、益脾、健脾進行立法處方[33-35]。腸道微生物可以從多個方面影響人體的各種生理活動，包括營養合成、免疫應答和對病原入侵的防御。而環境因素，特別是飲食因素可以改變腸道微生物組成及其代謝活動，從而對人類的健康產生不利的影響。腸道在機體中發揮著較為關鍵的消化、免疫功能，也是脾發揮效用的關鍵部位，其內微生態的相對均衡是保證脾正常發揮功能的重要基礎。在此動態平衡之間，脾作為后天陰陽生化之源，腎作為先天陰陽匯集之府，脾土、腎水是萬物生長的基礎，亦是護正御邪的根本。脾腎所化生脾陰脾陽、腎陰腎陽均是構成免疫系統的關鍵部分，在維護腸道微生態均衡方面發揮著關鍵作用[36-39]。近幾年，更多學者發現了腸道菌群在免疫系統內發揮的效用及其與自身免疫性疾病間存在的關聯。可明確的是，腸道菌群對于重癥肌無力的發生有著極大影響，但中藥領域中尚未形成通過對腸道微生物結構進行調整以實現對重癥肌無力進行醫治的有效手段。在開展更深入的研究后，能夠對腸道微生態內各菌落、代謝產物等實際構成情況形成更全面認知，進而明確其給重癥肌無力造成影響的具體機制，為治療重癥肌無力及其他免疫系統疾病提供更加多樣的方法。

綜上，在脾腎參與的微生物循環過程中，微生物群對系統免疫和新陳代謝有著根本性影響，因此，如何將中醫特色理論充分地結合到腸道微生物學上研究重癥肌無力的發病機制及預后判定，將是我們中醫同道今后臨床研究和科研探索的方向。