從飲、瘀探討慢性阻塞性肺疾病病因病機(jī)

王謙鑫宏，劉俊楠，成光宇，蘇文龍，趙冬雪，趙東凱*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的肺系疾病之一，以持續(xù)存在的氣流受限為特征[1]，目前國(guó)內(nèi)COPD人口約9 990萬(wàn)，40 歲以上人口患病率為13.7%[2]。因而，防治COPD越來(lái)越受到人們的重視。古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖然沒有慢性阻塞性肺疾病病名，但有類似其癥狀的記載，依據(jù)臨床表現(xiàn)，可以將其歸于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“痰飲”“肺脹”等病的范疇。《靈樞·脹論》中最早提出了“肺脹”一詞：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《壽世保元·痰喘》中對(duì)“肺脹”有較為詳細(xì)的描述：“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動(dòng)，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嗄不鳴。”經(jīng)過(guò)近現(xiàn)代臨床醫(yī)者深入研究表明，飲、瘀是COPD 發(fā)生、發(fā)展的主要病因病機(jī)之一，逐飲化瘀法在治療中有較好的效果，實(shí)驗(yàn)研究也不斷深入。本文從飲、瘀辨證論治慢性阻塞性肺疾病的病因病機(jī)方面作一些探討。

1 飲、瘀是慢性阻塞性肺疾病主要病因病機(jī)

1.1 飲 中醫(yī)對(duì)飲的認(rèn)識(shí)在古籍中早有記載，《仁齋直指方論》言“水之與飲，同出而異名也，人惟脾土有虧，故平日所飲水漿不能傳化，……往往因此而致病矣”，《證治匯補(bǔ)》云“飲者，蓄水之名，自外而入”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“惟心肺陽(yáng)虛，不能如離照當(dāng)空，脾胃即不能借其宣通之力，以運(yùn)化傳送，于是飲食停滯胃口……則痰飲生矣”。

1.1.1 陽(yáng)虛飲停，阻遏氣機(jī) 飲是機(jī)體陽(yáng)虛化氣行水功能失常的病理產(chǎn)物，是水液輸布障礙停留而成，有變動(dòng)不居、流動(dòng)性的特點(diǎn)，布散人體各處而可致病。其病性屬陽(yáng)虛陰盛，因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)。脾陽(yáng)受困，運(yùn)化水濕不利，津液停滯而成飲。肺腎陽(yáng)氣虧虛，肺氣虛失宣降，主治節(jié)失司，腎陽(yáng)虛，蒸騰氣化失利，三焦不能化飲滲入膀胱，飲因陰寒而內(nèi)蓄，因氣虛而行緩，常停留于胸脅、胸膈等臟腑組織間隙，阻遏氣機(jī)，形成水腫和氣腫。飲留于肺可致肺腫，致呼吸氣流受限即可形成COPD。

1.1.2 外寒內(nèi)飲，困阻肺絡(luò) 《難經(jīng)》云“形寒飲冷則傷肺”。先天稟賦不足，素體虧虛，外感六淫風(fēng)寒濕濁，或因于天，陰雨濕盛，或因于人，嗜冷納涼，暴食漿水，邪伏膜原，水液凝滯積留肺部，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，形成外寒內(nèi)飲證，以水飲困阻為主要矛盾。飲隨氣而行五臟六腑、四肢百骸，遇邪而停留，而成懸飲、痰飲、溢飲、支飲。寒飲困阻臟腑經(jīng)絡(luò)，影響肺的宣發(fā)肅降、主治節(jié)功能，誘發(fā)或加重COPD 病情。

1.1.3 飲邪蓄積，樞機(jī)不利 五臟六腑令人咳，皆有飲邪為患。外無(wú)所因者，乃胃腸水谷之濕蓄積中焦。《素問》云“喘咳者，是水氣并陽(yáng)明也”，《景岳全書》云“水谷不化而停為飲”。太陰脾為胃行津液，散精以升于上，肺主治節(jié)通調(diào)水道布精以降于下，肺金所生上源之水得少陰樞機(jī)布散下輸膀胱，少陰腎為陰陽(yáng)互根之所，轉(zhuǎn)陽(yáng)至陰之機(jī)竅，為陰之樞，水液運(yùn)行依賴少陰之樞機(jī)，各司所職。飲邪內(nèi)停實(shí)為水液代謝機(jī)能失常，肺腎相關(guān)，金水之質(zhì)，屬陰之體，素有寒飲，病手足太陰，飲邪留于體表而阻絡(luò)，壅于內(nèi)里而瘀經(jīng)。肺朝百脈，經(jīng)絡(luò)匯聚于肺，肺吐故納新、升清降濁失利，呼吸氣流出入受限而誘發(fā)咳、痰、喘。

1.1.4 水飲伏肺，升降失司 崔紅生等[3]基于仲景水飲方論提出“肺飲病”概念，從水飲伏肺、升降失司病機(jī)角度論述水、飲、痰等致病因素誘發(fā)咳、喘、短氣，認(rèn)為肺飲病與COPD 相似，能反映COPD 病機(jī)核心特征。COPD 從肺飲論治，切合氣道炎性反應(yīng)及氣道高分泌狀態(tài)所致的痰飲、咳、喘諸證。運(yùn)用溫真陽(yáng)、化邪水等法，療效顯著。

可見，溫化寒飲是遵照補(bǔ)肺、健脾、溫腎以達(dá)逐水飲的原則。針對(duì)COPD而言，飲邪致病由始貫而至終，抓住飲邪在肺、脾、腎、經(jīng)絡(luò)的不同病機(jī)特點(diǎn)，辨證論治，常獲良效。

1.2 瘀 《說(shuō)文解字》說(shuō)“瘀，積血也”，指血流不暢，運(yùn)行受阻，瘀滯在器官、經(jīng)脈內(nèi)呈現(xiàn)凝聚狀態(tài)，或離經(jīng)之血不能及時(shí)消散而瘀滯于機(jī)體的某一處；廣義理解，只要瘀堵在體內(nèi)的物質(zhì)，都可以稱為瘀，可以為全身性的病變，也可以留滯某一局部而表現(xiàn)出不同的癥狀特征。瘀既是COPD 久病的病理產(chǎn)物，又是使COPD 進(jìn)行性加重的重要因素，病因復(fù)雜，瘀積日久還可以繼發(fā)新的病變，累及相關(guān)臟腑。蘇惠萍等[4]對(duì)226例COPD 患者研究發(fā)現(xiàn)血瘀癥狀發(fā)生率占95.13%，表明瘀血貫穿COPD 的始終。

1.2.1 寒飲致瘀，虛瘀夾雜 寒飲之邪凌肺，肺氣虛，累及心行血無(wú)力，血行澀滯而漸成瘀血，瘀阻氣機(jī)，肺氣壅遏不宣，肅降失常，血瘀氣滯，肺氣上逆而發(fā)咳喘。虛久致瘀，瘀久致虛，虛瘀夾雜，相互為患，影響COPD 的發(fā)生發(fā)展。

1.2.2 陽(yáng)氣虧虛，飲瘀互結(jié) COPD 久病，肺脾腎陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)虛水泛，濕停聚而為水，水停留而成飲，飲凝聚成痰瘀，血行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，又加劇痰飲的形成，痰飲、瘀血互相借勢(shì)，加重病情。所以，正氣不足是COPD 發(fā)病的內(nèi)在條件，飲瘀之邪是其發(fā)病的主要因素之一，飲瘀內(nèi)阻貫穿COPD 的始終。

飲瘀是COPD 病程中的致病產(chǎn)物和病理歸宿，由此可見，飲瘀可以互結(jié)致病，飲為瘀之始，瘀為飲之漸，飲瘀互結(jié)形成COPD 的病理特征。正如《血證論》所言“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降，氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。因此，飲瘀互結(jié)為COPD 核心病機(jī)。

2 從飲、瘀辨證論治慢性阻塞性肺疾病

依據(jù)COPD 飲瘀互結(jié)這一病因病機(jī)，歷代醫(yī)者辨證論治，溫陽(yáng)益氣、逐飲化瘀逐漸成了中醫(yī)特色的辨治方法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時(shí)服，五陽(yáng)已布，疏滌五臟”的原則，用酒（醪醴）溫陽(yáng)化飲逐瘀治療五臟水飲郁積。《神農(nóng)本草經(jīng)》也載明了大黃等主治飲瘀致病的草藥。仲景在《金匱要略》中首倡“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，以厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”。現(xiàn)代醫(yī)者從飲瘀辨治COPD，取得較好療效。

2.1 補(bǔ)虛逐飲，化瘀疏機(jī) 馬媛虹等[5]分析研究認(rèn)為溫陽(yáng)化飲法治療COPD 臨床有效率高，合理靈活運(yùn)用附子、干姜、細(xì)辛等藥物，能調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，降低炎癥的發(fā)生，且不良反應(yīng)率低。鐘廣偉等[6]運(yùn)用益氣溫陽(yáng)活血化痰方藥溫陽(yáng)化飲、開胸除瘀，減輕呼吸道閉阻，緩解缺氧狀態(tài)，疏利氣機(jī)，增強(qiáng)肺通氣。曲妮妮等[7]研究認(rèn)為益氣溫陽(yáng)活血中藥使陽(yáng)氣虧虛、飲瘀互結(jié)痰阻患者的癥狀體征明顯緩解。郭文慧等[8]用益氣活血化痰飲增強(qiáng)補(bǔ)氣行血，逐痰飲與化瘀藥聯(lián)合應(yīng)用治療COPD，使氣行則血行，血行痰飲自消，對(duì)患者呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀有效，并能降低酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 溫化寒飲，通絡(luò)祛瘀 李萌等[9]運(yùn)用溫補(bǔ)肺腎、逐飲化瘀法，針對(duì)肺腎兩虛、飲瘀互結(jié)證采用溫肺消脹方取得了很好的臨床療效，治療COPD 穩(wěn)定期患者，步行距離、呼吸困難指數(shù)、肺功能改善明顯。潘小丹等[10]用加味小青龍湯合膀胱經(jīng)姜療治療外寒內(nèi)飲型患者有顯著療效，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05），并有助于炎性反應(yīng)的改善，防范呼吸道重塑，阻止肺纖維化[11]。

2.3 健脾益腎，樞轉(zhuǎn)飲瘀 張偉等[12]認(rèn)為COPD 始終以肺脾腎氣虛為主，飲瘀互結(jié)而致臟腑功能失常。研究表明，補(bǔ)肺健脾益腎、祛痰化瘀能夠恢復(fù)正氣，樞轉(zhuǎn)清除飲瘀，改善血氧飽和度[13]，能提高肺及細(xì)胞和體液免疫功能，減緩炎癥因子進(jìn)程，改善生存質(zhì)量，改進(jìn)勞動(dòng)能力[14]。顧小瓊等[15]運(yùn)用補(bǔ)氣健脾化痰通絡(luò)膏方對(duì)脾腎兩虛兼夾飲瘀患者進(jìn)行臨床治療，結(jié)果顯示該方明顯提高呼吸指數(shù)，減緩發(fā)作次數(shù)，阻止疾病進(jìn)程。呂志超等[16]使用健脾益腎祛痰化瘀通絡(luò)方針對(duì)COPD 肺脾腎虧虛、飲瘀互結(jié)證75 例患者分組對(duì)照治療，治療組在總蛋白改善、營(yíng)養(yǎng)狀況、病情發(fā)展等方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），減緩咳痰喘作用明顯。陳陽(yáng)等[17]用益氣補(bǔ)腎活血湯補(bǔ)氣活血、行水祛瘀，在緩解COPD 患者癥狀、肺功能指標(biāo)等方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)肺腎氣虛型效果顯著，標(biāo)本兼治，改善臟腑虧虛，促進(jìn)肺通氣功能，安全性高[18]。

2.4 提振真陽(yáng)，活血利水 崔紅生等[3]提出“肺飲”概念，用苓桂術(shù)甘湯、真武湯合五苓散等方藥，針對(duì)飲停瘀結(jié)等證，溫真陽(yáng)，化氣活血利水，血利則水利，針對(duì)飲瘀在肺、脾、腎的病機(jī)轉(zhuǎn)化，靈活運(yùn)用經(jīng)方，常獲良效。趙培英[19]運(yùn)用溫陽(yáng)滌飲湯治療寒飲伏肺的肺飲患者，臨床癥狀、體征緩解快，影響血液流變，提高血氧飽和度。溫真陽(yáng)能提高抗病能力，減輕呼吸道炎性反應(yīng)，改善肺各項(xiàng)免疫指標(biāo)[20]。

綜上可見，對(duì)于COPD 以逐飲化瘀為基準(zhǔn)，輔以溫陽(yáng)、益氣、行氣等方法，圍繞飲瘀互結(jié)核心病機(jī)，扶助正氣與祛除飲瘀并重，標(biāo)本同治。

3 COPD 從飲、瘀論治的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究佐證

隨著中醫(yī)藥研究事業(yè)的不斷發(fā)展，大量臨床試驗(yàn)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究為治療COPD 提供了佐證，逐步奠定了從飲、瘀論治COPD 的理論和實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)。

3.1 臨床實(shí)驗(yàn)研究 研究發(fā)現(xiàn)COPD 病理變化是由致病介質(zhì)釋放入血，毛細(xì)血管網(wǎng)的功能異常，血流緩慢，促進(jìn)了血細(xì)胞積聚凝集，血液黏稠度增加，局部發(fā)生血瘀，出現(xiàn)氣道重構(gòu)的病理變化，肺臟呈現(xiàn)飲瘀互結(jié)的“凝滯”狀態(tài)[21]，誘發(fā)形成微血栓，進(jìn)一步促進(jìn)病情發(fā)展[22]。一些研究證實(shí)高血液黏稠度是COPD 的病理生理學(xué)特征，紅細(xì)胞電泳、血沉、全血黏度等血流變指標(biāo)的變化，對(duì)COPD 的發(fā)生發(fā)展有提示作用，能指導(dǎo)早期診治[23]。張健[24]常規(guī)加用血府逐瘀湯，結(jié)果表明能降低全血、血漿黏度，加快血流，使肺通氣指數(shù)上升。韓桂玲等[25]研究證實(shí)化濁祛瘀法能有效糾正組織缺氧狀態(tài)，提高血氧分壓，對(duì)痰飲分解與排出有促進(jìn)作用，優(yōu)化血液流動(dòng)，降低血黏度，降低肺通氣阻力。李占英等[26]用開壅通瘀法治療COPD，觀察86例患者血?dú)夥治觯委熃M優(yōu)勢(shì)明顯（P＜0.05 ）。

3.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 張才擎等[27]研究表明溫肺化飲方能修復(fù)大鼠呼吸道黏膜，通暢氣道，減輕炎癥，改善呼吸道結(jié)構(gòu)功能。吳鵬等[28]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用益腎通肺湯、益腎活血祛痰飲，能顯著提高大鼠谷胱甘肽水平，降低脂質(zhì)過(guò)氧化物含量，增強(qiáng)抗氧化能力，呼吸道受傷程度明顯減輕。王興等[29]立足肺腎虧虛飲瘀阻肺證COPD，研究顯示，參蛤膠囊對(duì)模型大鼠的短氣、咳、流涎涕、食欲不振等改善顯著，使血清中超氧化物歧化酶、γ-干擾素含量增多，腫瘤壞死因子等減少，對(duì)降低氧化應(yīng)激、炎癥因子有積極作用。

4 小結(jié)

在COPD 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，存在飲、瘀的致病特征，兩者互為因果，互相影響。肺脾腎等臟腑虛損，陽(yáng)氣不足，易生寒飲，外感六淫之邪，內(nèi)傷七情，致飲邪凝聚，瘀阻脈絡(luò)，加重病理?yè)p害，形成惡性循環(huán)，加重病情。因此，研究認(rèn)識(shí)飲瘀在COPD中的致病作用，分析探討其發(fā)病機(jī)制，不斷從化飲逐瘀方面探索新的治療方法和方藥，能夠?yàn)榕R床治療慢性阻塞性肺疾病提供有益參考。