從郁、熱、虛、損演變規律認識性早熟

段娟，劉萊萊

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京市回民醫院，北京 100053）

性早熟是指女童在8 歲前，男童在9 歲前出現第二性征[1]。隨著生活水平的提高和生活方式的改變，包括現代環境因素對兒童運動、飲食結構的深刻影響，其發病率及受重視程度近年來持續上升[2]，目前已經成為兒科臨床上最常見的內分泌疾病之一[3]。關于性早熟的精準醫療一直是業界關注的熱點[4]，已知促性腺激素釋放激素類似物仍是現代醫學目前針對性早熟的首選治療[5]，但并非所有患兒均需西藥干預。早期預警、及時識別病情演變差異以提高臨床診療水平，國內外尚無統一共識[6-8]。越來越多的臨床資料顯示，中醫藥治療性早熟可達到多維度獲益，減緩性發育進程，控制體質量，促進身高增長，改善睡眠，增進食欲，調節情志，解決排便問題等[9-13]，進而實現中醫對性早熟的全程全方位掌控。

中醫學強調辨證論治，但同時講究辨證與辨病相結合。仝小林院士長期致力于從郁、熱、虛、損演變規律研究糖尿病等內分泌慢病[14]；同樣，作為一種慢性代謝性疾病，筆者臨床體會認為性早熟的自然演變過程也經歷郁、熱、虛、損四個階段，分別代表疾病的發生、發展和結局。性早熟或因飲食所傷，日久損傷脾胃，痰濕、痰濁作為病理產物，運化失常，氣郁痰滯，惡性循環；或情志不遂，疏泄無常，累及肝陰，陰虛火旺，相火妄動，終至沖任失司，陰陽失衡，過早引動“天癸”。性早熟不同階段有不同的證候表現形式，是有證可循的，把握性早熟的發展態勢，層層剝離分析，有助于豐富中醫學對性早熟的理論認識和臨床實踐[15]。總結性早熟各個階段的核心病機和主要證候表現，從時間和空間上更全面地認識性早熟這一疾病，而不是僅以某一階段代表其全程，更加符合疾病的發展規律，有利于對性早熟進行精準施治，提高療效[16]。

1 辨證要點

1.1 郁的階段 該階段代表疾病早期，年齡處于8～9歲之前，以女童乳核形成及男童睪丸容積漸增為主要特征，肉眼不易觀察到，最容易被家長所忽略。由于長期飲食不節或情志不調等，使機體處于一種郁滯、壅塞狀態，表現為食郁、濕郁、痰郁、氣郁等。小兒脾常不足，飲食不自知，損傷脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生氣血，內聚化為痰濁；脾土運化失職，氣郁痰滯，結為乳中或腎子結核。脾為氣機升降之樞紐，又為生痰助濕之源，痰濕互為因果，惡性循環。痰濕泛溢肌膚，發為肥胖；痰濁下注，則帶下增多。該階段屬于性早熟的初期，是早期生活方式及中醫干預的最佳時期，治療以理氣化痰、開郁清積為根本。

1.1.1 痰濕壅滯證 癥狀：女童乳房隆起突出，腫痛不著，陰道分泌物多，男童睪丸增大，形體肥胖，肢體困重，口中黏膩，納多，納快，貪涼，腹滿，苔白厚，脈滑。方藥：二陳湯、苓桂術甘湯。濕痰之成多因飲食生冷，脾胃不和，運化失健，以致濕聚成痰。仲景云“病痰飲者，當以溫藥和之”（《金匱要略》），故治當溫陽化飲，健脾利水。大便稀溏，加炒山藥、白扁豆；便秘明顯，加萊菔子、厚樸、生白術；陰道分泌物多，加椿根白皮、薏苡仁、蒼術；外陰瘙癢者，加地膚子、白鮮皮。辨證要點：體型肥胖，納多，腹滿。

1.1.2 肝郁氣滯證 癥狀：女童乳核腫痛明顯，消瘦，面暗色青，發枯，情緒抑郁，敏感多疑，夢多，眠少，納呆，易腹痛脅痛，舌淡暗，脈弦。方藥：柴胡疏肝散、越鞠丸。乳房脹痛明顯者，加郁金、青皮；眠少者，加夏枯草、法半夏；焦慮明顯者，加生龍齒、香附；納呆加雞內金、麥芽。辨證要點：消瘦，納呆，情緒敏感。1.2 熱的階段 該階段代表疾病的發展，年齡通常在7～10 歲,以女童乳暈和乳房增大、陰唇發育，男童陰莖增粗變長、睪丸進一步增大、陰囊皮膚紋理改變伴有陰毛初長及身高增長加速為主要特征。食郁、痰郁、氣郁日久化熱，波及臟腑，多見肝熱、胃熱。因肝經循陰器，抵少腹，布兩脅，繞乳頭而行，郁而化火，則耗傷肝腎陰血，引動相火，損傷沖任，導致性早熟。又“乳房屬胃，乳絡屬肝”，乳房經絡疏利不暢，阻塞乳絡，乳絡瘀阻，為痛為聚，則乳房硬結。該階段屬于性早熟的早、中期，發展速度快，是中醫精準干預、風險預防管理的關鍵階段；病性以實為主，治療以清熱瀉火為主。

1.2.1 痰熱互結證 癥狀：女童乳房隆起明顯，硬度不甚，乳暈增大色深，周圍皮膚肉質松弛，帶下量多色黃、質黏稠，男童陰莖增粗變長，睪丸進一步增大，陰囊皮膚泛紅，可伴少量陰毛，鼻面部痤瘡，或有膿皰，可以擠出黃白色碎米粒樣脂栓，形體較胖，喜食肥甘，大便秘結，苔黃膩，脈滑數。方藥：小陷胸湯、溫膽湯。帶下黃濁、痤瘡嚴重者，加梔子、黃芩、薏苡仁；乳房脹痛、睪丸增大明顯者，加貓爪草、絲瓜絡；納多肥胖者，加陳皮、生山楂。辨證要點：形體較胖，喜食肥甘，苔黃膩。

1.2.2 肝郁化火證 癥狀：女童乳房腫痛明顯，質較硬，周圍皮膚肉質緊實，帶下色黃質黏；男童陰莖、睪丸、陰囊進一步變大，陰毛、腋毛出現，前額、面頰痤瘡，米粒樣丘疹，形體偏瘦，心煩易怒，口苦，口舌生瘡，舌紅，脈弦數。方藥：龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散。乳房脹痛者，加郁金、青皮；帶下黃臭者，加黃芩、椿皮；熱證甚者，加黃連、連翹；便秘者，加決明子、火麻仁；肺中積熱，面部痤瘡者，加金銀花、淡豆豉、大黃、黃芩。辨證要點：形體偏瘦，心煩易怒。

1.3 虛的階段 此階段代表疾病的進一步發展，年齡為9～11 歲。以女童乳暈和乳房增大，漸至月經來潮，男童陰莖頭增粗，睪丸和陰囊繼續增大，龜頭發育，開始遺精，伴有陰毛變深、變粗、變卷、變多，身高增速變慢至骨骺閉合為主要特征。火熱持續，日久勢必傷陰耗氣，腎之陰陽失衡，陰血無以制火而妄動，相火偏旺，最終引動“天癸”；同時，日久氣血津液生化乏源，營養得不到充分滿足，以致終身高不足。此階段以熱為根源，虛為標象，病性屬虛實夾雜。性早熟已發展至中后期，是搶時間延緩性發育進程，關注骨生長及終身高的重要階段。治療應虛實并重，滋陰疏肝和中、益腎養元壯骨為本。

1.3.1 陰虛火旺證 癥狀：女童乳暈和乳房增大，漸至月經來潮，色鮮紅量多，男童陰莖頭增粗，睪丸和陰囊繼續增大，龜頭發育，開始遺精，伴有陰毛變深、變粗、變卷、變多及腋毛濃密，形體瘦小，敏感急躁，五心煩熱，眠少夢多，潮熱盜汗，反復口瘡，舌紅少苔，脈弦細數。方藥：知柏地黃丸、大補陰丸。盜汗者，加五味子、浮小麥；五心煩熱、潮熱者，加地骨皮、蓮子心；夢中遺精者，加菟絲子、覆盆子；咽痛咽啞者，加牛蒡子、僵蠶。辨證要點：形體瘦小，敏感急躁，五心煩熱，盜汗夢多。

1.3.2 脾虛肝郁證 癥狀：女童乳暈和乳房增大，漸至月經來潮、色淡量少，男童陰莖頭增粗，睪丸和陰囊繼續增大，龜頭發育，開始遺精，陰毛變深、變粗、變卷、稀疏，身材矮小，面色萎黃，食欲不振，脾氣固執，思慮重，眠不安，多汗，大便不調。方藥：緩肝理脾湯、四逆散。生長遲緩者，加牛膝、補骨脂；食欲不振者，加莪術、神曲；注意力不集中者，加石菖蒲、遠志；勞累遺精者，加益智仁、黃芪。辨證要點：身材矮小，食欲不振，脾氣固執，思慮重。本證多與家庭環境壓抑或者學習壓力大等相關。

1.3.3 上熱下寒證 癥狀：女童乳暈和乳房增大，漸至月經來潮，量不多，淋漓不盡，男童陰莖頭增粗，睪丸和陰囊繼續增大，龜頭發育，開始遺精，伴有陰毛變深、變粗、變卷、量一般，眼底色深，心煩口苦，納多，手足涼，舌紅、苔根部腐膩，腹涼。方藥：烏梅丸、半夏瀉心湯。下寒甚，重用肉桂；腹痛者，加延胡索、佛手；上熱明顯，重用黃連、黃芩；心煩口苦，加夏枯草、連翹；粉刺質地堅硬難消者，加白芷、皂角刺、桃仁。辨證要點：納多，手足涼，腹涼。

1.4 損的階段 此階段代表疾病的終末，年齡跨度大，包括12～16 歲及成年后，以性早熟延續帶來的長期代謝隱患為主要特征。在真實世界中，慢性病多有一個長期的病理改變過程，有時甚至包含多個病種；隨著體質、環境等因素的變化不斷演變發展，相同病機也會產生不同轉歸[17]。性早熟后續日久諸虛漸重，臟腑受損，陰陽失調，虛則易受外邪侵襲，生瘀生痰，有形之邪閉阻三焦，疏泄不利，從而形成復雜多變的證候，隨年齡增長主要表現為肥胖、糖尿病、高血壓、腫瘤等各種遠期并發癥相繼而生[18-21]。性早熟的“后時代”，是中醫慢性病健康管理的攻關階段，治療以調補陰陽為基礎，辨證與辨病相結合，聯合靶藥以收良效。

1.4.1 肝腎陰虛證 癥狀：月經先期，色紅量多，夢中遺精，咽干清嗓，五心煩熱，夢多，盜汗，反復口瘡，尿頻，消瘦，舌紅少苔。方藥：六味地黃丸、滋腎通關丸。辨證要點：形體偏瘦，敏感急躁。

1.4.2 脾腎兩虛證 癥狀：月經后期或先后不定期、色淡量少或夾血塊，勞累遺精，面色萎黃，食欲不振，怕冷，思慮重，多汗，肥胖，大便不調。方藥：金匱腎氣丸、附子理中湯。辨證要點：形體偏胖，少氣困乏。

1.5 現代臨床對性早熟的診斷 包括乳腺及子宮卵巢彩超，性激素測定，骨齡、促性腺激素釋放激素激發試驗等，中醫則多以觸、視及病因病機等來診斷疾病。臨床治療在此基礎上辨證與辨病相結合，并針對乳核發育、成熟卵泡形成、睪丸增大、骨齡大等性早熟的特有征象及代謝標志，予以配合夏枯草-莪術，楮實子-威靈仙、骨碎補-補骨脂等對藥，烏梅-僵蠶-牛蒡子，皂角刺-穿山甲-白芷、杜仲-桑寄生-牛膝等角藥直中病靶，往往收效頗佳。同時，配合佐以耳豆、撳針等穴位刺激內外同治[22-23]。另外，臨床根據疾病控制程度可酌情選擇中成藥鞏固療效，比如癥見女童乳核增大或有成熟卵泡者可配合桂枝茯苓丸、乳癖消片、夏枯草片等。

2 病案舉例

2.1 性早熟-郁-痰濕壅滯證-二陳湯加減 韓某，女，6 歲9 個月。主訴：發現乳房發育2 個月。癥見：納多，納快，貪涼，不喜運動，腹滿，肢體困重，口中黏膩，苔白厚，脈滑。查體：形體肥胖，雙乳TannerII 期，乳房隆起突出，腫痛不著，陰道分泌物多。輔助檢查如下。骨齡：8 歲。性激素：E219 pg/mL，LH 0.16 mIU/mL。子宮卵巢B 超：子宮大小2.8 cm×1.8 cm×1.5 cm，左卵巢1.6 cm×1.3 cm，0.4 cm×0.4 cm卵泡1 個，右卵巢1.8 cm×1.5 cm，0.4 cm×0.4 cm 卵泡1 個，0.4 cm×0.3 cm 卵泡1 個。乳腺B 超示：雙乳乳腺發育。甲功、垂體核磁結果未見異常。

處方：茯苓15 g，炒白術15 g，法半夏6 g，桂枝9 g，生山楂9 g，陳皮6 g，蒼術15 g，厚樸6 g，蠶沙9 g（包），夏枯草30 g，赤芍9 g，牡丹皮6 g，桃仁6 g，莪術9 g，雞內金9 g，炙甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

2 診：乳房無明顯觸痛，腹脹減輕，乏力好轉，大便稀黏，陰道分泌物多，舌淡、苔白膩，脈細滑。上方加白扁豆9 g，薏苡仁15 g，椿根白皮15 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

3 診：陰道分泌物減少，大便不黏，體質量減輕1 kg。復查子宮、卵巢B 超：子宮大小2.5 cm×1.3 cm×1.2 cm，左卵巢1.3 cm×1.1 cm，右卵巢1.6 cm×1.2 cm，未見成熟卵泡。囑其停藥后堅持戶外運動，尤其是跳繩、羽毛球等拉伸運動；注意控制飲食，忌暴飲暴食及生冷之物。監測身高、體質量變化，每6 個月復查性激素及子宮卵巢B 超。

按：本案患兒結合其舌脈及癥狀分類分析，辨病當屬性早熟初起之郁的階段，辨證為痰濕壅滯。長期不良生活方式的影響，損傷脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生氣血，內聚化為痰濁，結為乳中結核。綜上按照癥狀分類辨證的臨床思路，故以二陳湯合苓桂術甘湯化裁加減，佐以生山楂消食消脂，蠶沙燥濕化濁，雞內金、莪術消積止痛，夏枯草清瀉肝火、散結消腫，赤芍、桃仁、牡丹皮清熱涼血止痛，謹防郁而化熱。

2.2 性早熟-虛-上熱下寒證-烏梅丸加減 王某，女，8 歲11 個月。主訴：發現乳房發育1 年。癥見：納喜肉、喜零食，貪涼，不喜運動，脾氣大，眠晚，易腹痛，舌紅苔白膩，脈滑細。查體：形體偏胖，面黃，眼底色深，雙乳TannerIII 期，乳房隆起突出，腫痛不著，可見1～2 根卷曲陰毛，手足涼，腹大腹涼。輔助檢查如下。骨齡：11 歲。性激素：E293 pg/mL，LH 3.2 mIU/mL。子宮卵巢B 超：子宮大小3.8 cm×2.8 cm×2.5 cm，左卵巢3.2 cm×2.3 cm，0.6 cm×0.6 cm卵泡2 個，右卵巢3.0 cm×2.5 cm，0.5 cm×0.4 cm 卵泡3 個，0.6 cm×0.5 cm 卵泡3 個。乳腺B 超示：雙乳乳腺發育。甲功、垂體核磁結果未見異常。

處方：烏梅30 g，太子參9 g，當歸6 g，桂枝9 g，細辛3 g，黑順片6 g（先煎），花椒3 g，黃柏9 g，干姜3 g，黃連3 g，夏枯草30 g，貓爪草15 g，延胡索15 g，雞內金9 g，僵蠶9 g，炙甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

2 診：乳房稍有觸痛，腹痛明顯減輕，睡眠改善，脾氣大，舌紅苔白膩，脈滑細。上方加郁金9 g，茯苓15 g，炒白術 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

3 診：無腹痛，眠可，脾氣減，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑，上方去延胡索、雞內金、郁金、茯苓、炒白術，加楮實子9 g，威靈仙9 g，牛膝9 g，桑寄生9 g，杜仲9 g。28 劑，水煎服，日1 劑。

4 診：無明顯不適。復查性激素：E253 pg/mL，LH1.9 mIU/mL。子宮卵巢B 超：子宮大小3.5 cm×2.5 cm×2.1 cm，左卵巢2.3 cm×2.3 cm，0.5 cm×0.6 cm卵泡2 個，右卵巢2.6 cm×2.3 cm，0.4 cm×0.4 cm 卵泡3 個，0.5 cm×0.5 cm 卵泡2 個。囑其可暫停藥，堅持戶外跳繩、羽毛球等拉伸運動，注意忌涼。每3 個月復查性激素及子宮卵巢B 超，定期復診，間斷用藥，控制性發育速度。

按：本案患兒結合其舌脈及癥狀分類分析，辨病當屬性早熟中后期之虛的階段，辨證為上熱下寒證。上焦火熱持續，下焦虛寒日久，傷陰耗氣而致腎之陰陽失衡，陰血無以制火而妄動，相火偏旺，沖任失司。綜上按照癥狀分類辨證的臨床思路，故以烏梅丸化裁加減，重用烏梅酸澀收斂、消淤散滯，配合僵蠶化痰散結、牛蒡子散結消腫[24]；佐以夏枯草、貓爪草散結消腫，雞內金、莪術開胃消積，延胡索理氣止痛，郁金清熱涼血、行氣開郁，茯苓、白術健脾祛濕，楮實子滋腎清肝，合用威靈仙組成化鐵丸，加強軟堅散結之力；后期聯合牛膝、桑寄生、杜仲補腎壯骨，促進骨生長。

3 討論

天癸，源自先天，閉藏于腎，又受后天水谷精微的滋養。小兒生理病理特點為“稚陰稚陽”“陽常有余，陰常不足”，故兒童稚陰稚陽之體加之先天稟賦不足，陰陽更容易失去相對的平衡。陰虛火旺，脾虛痰濕內生，肝郁氣滯，凝痰成瘤，又陰傷動火，進一步出現不循常規行經、遺精，月經來潮的時間及遺精提前，故性早熟多屬虛實夾雜。

疾病早期多因飲食所傷，日久損傷脾胃，脾運失司，內聚為痰，痰濕、痰濁作為病理產物，運化失常，氣郁痰滯，惡性循環；或情志不遂，疏泄無常，累及肝陰，相火妄動，終致沖任失司，過早引動“天癸”。據此，性早熟的病位主要在腎、肝、脾三臟，臨床表現為女子月事以時下，男子精氣溢瀉，故其病靶在天癸及胞宮、精室。

以仝小林院士的郁、熱、虛、損理論為出發點，性早熟的發生、發展及結局是一個完整的時空過程，不能以某一階段概其全貌。對于性早熟的治療，既要動態把握其全程的變化，又要抓住每一個階段的特點，從而進行精準辨治。從橫向（疾病全程）和縱向（當下證候）把握全局，實現對性早熟的全面認識，進而抽提病機，治病除因防變[25]。