張文風運用“升補化通清”五法辨治難治性偏頭痛

張 燕，曹 方，林雪宇，馬 源，張文風

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

難治性偏頭痛是指發作頻繁、對預防性藥物耐受的慢性偏頭痛，是一種影響生活質量的致殘性疾病[1-2]。偏頭痛在中醫學中屬于 “頭痛”“偏頭風”范疇，在《素問·五藏生成篇》中論及頭痛，各臟腑發生病變都可以引發頭痛，且表現癥狀不一。頭痛的發病機制尚不明確，西醫治療主要以口服止痛藥物為主，止痛效果尚可，但病情容易反復發作，且長期口服此類藥物易產生耐藥性。中醫將頭痛分為外感及內傷兩大類，外感頭痛是風邪侵襲所致[3]，內傷頭痛一般從肝、脾、腎立論，認為肝風上擾、痰濁蒙竅、腎精不足等為導致頭痛的主要原因[4-5]。張文風認為偏頭痛日久失治，陽之氣化不足而致陰濁內生，痰濁、瘀血阻滯腦絡而成，故基于“陽化氣、陰成形”理論，運用“升補化通清”五法綜合治療難治性偏頭痛，療效明顯。

1 病機探討

陰陽為萬物之綱領，世間萬物的發生發展都離不開陰陽的相互作用?！端貑枴り庩枒蟠笳撈氛J為，陽因主動而升散的特性可以促使有形物質氣化成無形之氣，陰因冷滯而凝聚的特性可以使無形之精微轉化為有形之物，陰陽二者互根互用，相互制約[6-7]。陰陽是萬物變化之基本法則，陰陽功能失調會導致疾病發生?；颊卟【貌挥筇炱⑹Ы∵\，清陽不升，元氣虧虛則推動無力，氣不行血而成痰、瘀。張文風認為瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互為因果，又可相合為病，而成痰瘀互結證，痰瘀互結于頭部，以致頭痛經久不愈。血氣調達流暢，則人體平和而無恙，反之，血氣不疏，則諸癥叢生。

1.1 病損后天，清陽不升 陰陽二氣在運動中相互感應交合，彼此交感相錯，是宇宙萬物賴以生成和變化的根源?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒尻柍錾细[”，陽氣特性向上，可以滋養溫煦人體的無形之氣，清陽之氣出于頭竅，濡養腦絡。脾胃居于中焦為一身氣血陰陽之重要樞紐，若嗜酒肥甘，饑飽無常，或因勞倦、情志失調，損及脾陽導致脾胃功能失司，則氣血陰陽之升降失常，清濁倒置，頭部得不到清陽之氣濡養反受濁陰之氣困蒙；脾胃虛弱則陽不化氣而無法蒸騰氣化陰津，導致中焦樞機不利，水濕不化，陽不化氣，陰成形太過，聚而成濕，濕濁困厄中焦，痰飲蒙蔽清陽，使氣機郁遏不升，腦絡受擾引發頭痛。

1.2 生化乏源，元氣虧虛 元氣是由先天、后天之精共同化生而成，不僅僅是稟受于父母先天之精，往往會隨著飲食、勞倦、情緒變化及地域等因素發生變化，影響人體的生長發育及各臟器功能的盛衰。飲食入胃，經過胃腐熟與磨化作用后，食物精微部分賴脾氣之升清上輸于肺，經肺宣發肅降滋養五臟，潤澤周身，充養先天之精而共同化生元氣。難治性偏頭痛患者病數十載，因年歲增長元氣虧虛，病久不愈，損及陽氣，陽氣虧虛無法蒸騰氣化，水谷精微輸布失常，元氣生化乏源，可見頭暈、四肢乏力等，病情遷延反復，則元氣虧損更甚。

1.3 陰凝不化，痰濕內生 人體津液因脾胃功能正常運行全身，若嗜酒肥甘，饑飽無常，或勞倦過度、情志失調，導致“陽化氣、陰成形”功能異常，則脾臟又可以變成“生痰之源”?！段烈哒撗a注》曰：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”[8]，陽不足以化氣，陰成形太過，氣血津液停滯體內，凝聚不化則可以在體內形成痰濁，濕勝則陽微，濕屬陰邪，阻遏陽氣，水濕內停，痰濁內生，上擾清竅，阻塞腦絡，頭部氣血逆亂，經脈不通，阻遏氣機使臟腑氣機升降失常，又因痰濕質黏，導致病程遷延難愈，這是難治性偏頭痛發生發展的基礎病機，也是導致其難治的關鍵。

1.4 氣機不暢，經絡瘀阻 《醫林改錯》指出，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。經絡為人體氣、血、津液運行的通道，氣滯、血瘀、痰凝阻滯經絡，妨礙氣血運行，或因陽氣不足，無力推動血液，氣血運行不暢，血液停積而生瘀，瘀亦能因阻滯氣機而影響水液運行變生痰濁，即所謂“痰瘀同源”。痰瘀互結，瘀能阻痰、痰能生瘀，痰瘀互為因果，又可相合為病，而成痰瘀互結證。痰瘀結聚于臟腑經絡之中，邪氣直犯頭絡，遂成頭痛。痰瘀阻于絡又可使得氣血運行不暢，導致臟腑虛損，加劇元氣的虛衰。

1.5 虛熱內生，上擾頭絡 朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“頭痛多主于痰，痛甚者火多”，主張痰為頭痛之病因，火邪亢盛者頭痛加劇。陰陽相互資生又相互制約，陽不足為難治性偏頭痛發病的基本病因，病久失治，陰陽俱損，陰虛無以制陽可生虛熱；陽不足以化氣，元氣虧虛而推動力弱，氣機停滯，郁久可生火；陰成形太過，而生痰濁、成血瘀，諸多病理產物郁滯于內無以運化，瘀滯日久可化火。《臨證指南醫案》曰：“內風乃身中陽氣之變化”，所以在本病的發展過程中虛陽亢盛無法制約而化風，亢逆而動，夾痰上行，擾亂清陽，致難治性偏頭痛發作。

2 “升、補、化、通、清”五法并治

張文風認為，難治性偏頭痛主因“陽化氣、陰成形”功能失調所致，本病因虛致實居多，審求其機才是治病關鍵，針對以上病機，予以“升、補、化、通、清”綜合治療方法，方可照顧全局，治無遺邪。

2.1 升清陽：助脾升陽，促陽化氣 張文風認為，頭為諸陽之會，清陽之府，五臟六腑之精氣皆上注于腦部。病久損及后天脾臟功能，導致脾胃陽氣不足是難治性偏頭痛的基本病因。清陽不升，腦竅失于濡養。陽因其主動而升散的特性可化氣促進萬物的生長。陽不足無以化氣，無法蒸騰氣化津血，導致痰凝血瘀是其久病難治的關鍵病機，故在治療時應注重陽氣的升提，匡扶正陽，促陽化氣，陽氣得化，氣得升清，同時陽溫水利，痰濁可去，經脈得通，達到去除致病根本的作用。用藥宜選用升提陽氣之升麻、葛根、柴胡等[9]。

2.2 補元氣：健脾補肺，培補元氣 張文風認為，陽不足無以化氣導致的元氣虧虛為本病發病之要。頭為元神之府，諸陽之會，凡五臟六腑之精華，皆上注于此。經絡為人體氣、血、津液運行的通道，氣滯、血瘀、痰凝阻滯經絡，又可使得氣血運行不暢，導致臟腑虛損，加劇元氣虛衰。元氣虧虛不僅會導致病程遷延，也會導致氣血津液的停滯而成痰化瘀。肺主司一身之氣生成及運行，脾為氣的生化之源，故補益元氣應從健脾益肺著手，肺脾調則元氣得充，肺脾和則元氣暢達。治療元氣虧虛應以補益肺脾貫穿始終，選藥主要以入肺脾兩經之茯苓、陳皮等[10]。

2.3 化痰濁：健脾化痰，祛濁通經 張文風認為，人體的臟腑功能有賴于陽氣的溫養維持，氣血津液的生成、運化、輸布有賴于陽氣的氣化推動，陽氣不足無以蒸騰、運化水液，就會導致氣血津液運行紊亂，痰濁內生，痰濕流竄，導致痰濕蒙竅發為頭痛，治療時在扶陽益氣的同時利濕化濁。且痰濕性黏，痰濁致病易阻滯氣機?；禎?、順氣機是難治性偏頭痛治療之必要環節，派方遣藥應予散結化痰之半夏、瓜蔞；少量行氣理氣之品川芎、郁金、陳皮等。

2.4 通經絡：活血化瘀，通經活絡 張文風認為，痰濁阻滯脈道使絡脈不通，血液遲滯不暢，則停蓄成瘀，痰瘀致病阻滯氣機，影響經脈循行?！疤怠迸c“瘀”可互為因果，亦可相合為病，治療需痰血同治，疏其血氣，令其條達，血行痰消瘀散病自除矣，用藥可選用補血活血之當歸、丹參?！靶傲艚浗j，須以搜剔動藥”，久病失治，正氣無力祛邪，絡脈留瘀，配以通經活絡、祛風痰、走頭面的僵蠶、全蝎等，破血逐瘀、削堅散結之地龍、土鱉蟲等，二類蟲藥辛咸并進、升降相因、攻散通絡，攻通上下一身氣血，攻散留阻于絡脈的邪氣[11]。

2.5 清虛熱：祛熱清邪，補陰制陽 張文風認為，難治性偏頭痛多因虛導致痰瘀阻絡，經絡不通，血氣不疏，陽氣不足日久，陽損及陰則無法制約虛火；又因陰成形太過而生痰瘀之邪，停滯凝聚于經絡，瘀久亦可生虛熱。故患者病久，不止因虛致熱，也兼夾邪瘀生化之火，故在治療時針對其病因給予升補清陽、化痰通絡等藥物的同時應予清熱消導之品以制約虛熱，如生地黃、桑葉、菊花、大黃等。

3 半夏白術天麻湯消補兼施

3.1 半夏白術天麻湯“虛、熱、痰”并治證治機理 脾虛生濕，濕聚成痰，脾土虧虛則肝木亢盛，肝陽化風，夾痰上擾清陽。方用半夏白術天麻湯。本方由二陳湯加白術、天麻演化而來。二陳湯從痰的發生機制及痰邪特點著手，治以實脾土、燥脾濕。半夏白術天麻湯方中半夏、茯苓、橘紅、甘草燥濕化痰、理氣和中，加白術健脾燥濕，天麻平肝息風，生姜、大棗和胃理中。全方配伍嚴謹，法以“健脾、燥痰、息風”，并治“虛、痰、熱”，使脾胃健運，痰濁自化，肝風平息而頭痛、眩暈得以緩解。

3.2 半夏白術天麻湯相關藥物 半夏辛，溫，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結的功能。脾氣虛則生濕，濕聚成痰，痰上沖于頭而為病。半夏味辛而善行，可散開郁結、溫化水飲、化痰散瘀。白術性味甘、苦、溫，歸脾、胃經，具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎之功。脾土健運則元氣生化有源，水濕運行流暢，水谷精微上奉清陽。白術味甘，甘能助壅，在頭痛治療中配伍蔓荊子以清利頭目。茯苓性味甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經，具有利水滲濕，健脾寧心的功能。茯苓不僅能補益元氣，使脾胃健運，還能行利水濕，其淡滲之功，使邪從小便利而有所出路，但《脾胃論》曰：“時暫從權而祛濕也，不可常用。”茯苓雖健脾益氣，且能利濕，但利久反而致虛。橘紅性味辛、苦，溫。歸肺、脾經，可散寒，燥濕，利氣，消痰。陳皮相較于橘紅，偏于入脾經，健脾和胃較好，橘紅偏于入肺經，止咳化痰更佳，且橘紅的性質更為溫燥。本病病機主要由于脾虛而引起的元氣虧虛，陳皮健脾燥濕，理氣化痰。天麻甘、平，歸肝經，具有平肝息風止痙的功能。脾虛而肝木亢盛或陰虛無法制陽，肝陽亢盛，肝風乃陽氣之變動，肝陽亢而化風，故以平肝息風之要藥天麻治療。肝風夾痰上行是難治性偏頭痛發病之核心病機，癥狀嚴重時可配以鉤藤，使平肝息風之功加倍。

4 病案舉例

孫某，男，67 歲。初診，主訴：頭痛40 年，加重2 年?，F病史：頭痛，呈悶痛，痛甚則嘔吐，嘔吐物為胃內容物，吐后緩解；伴頭暈，身痛，無發熱，無口干、口苦，不喜飲水，納食可，夜寐可，大便2～3日1 行，便干，便前無腹痛，小便量少，每日1～2 次。既往史：否認高血壓、糖尿病等病史。體征：舌淡胖，脈弦濡。查體：神經系統查體未見明顯異常。頭顱CT未見明顯異常。西醫診斷：難治性偏頭痛；中醫診斷：頭痛（脾虛濕盛，痰瘀上擾證）。方藥組成：姜半夏10 g，陳皮10 g，天麻15 g，白術15 g，茯苓15 g，蔓荊子15 g，鉤藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，生大黃5 g，當歸15 g，丹參15 g，桑葉20 g，生地黃15 g，地龍10 g，葛根15 g，知母15 g，郁金10 g，藁本15 g，菊花5 g（后下），7 劑，水煎，早晚餐后溫服，囑忌生冷油膩辛辣刺激之品。

二診，患者自述頭痛較前明顯減輕，無口干、口苦，不喜飲水，大便2 日1 行，小便次數少。方藥組成：姜半夏10 g，陳皮10 g，天麻15 g，白術15 g，茯苓15 g，蔓荊子15 g，鉤藤20 g（后下），全蝎5 g，白芷10 g，當歸20 g，丹參15 g，桑葉20 g，葛根15 g，生地黃20 g，藁本10 g，川芎15 g，菊花10 g（后下），郁金15 g，石決明20 g，知母15 g，7 劑，水煎早晚餐后溫服。1個月后隨訪，患者諸癥皆愈，病未再發。

按：患者服14 劑即愈，張文風派方遣藥基于患者癥狀，引經立論，密切結合臨床實際，因人、因時、因地制宜，靈活運用，隨機加減化裁。升清陽：葛根性辛涼，味甘而入脾、胃、肺經，主升脾胃清陽之氣而達到將水谷之精微轉輸至全身，保證機體功能正常。補元氣：白術補脾益氣、燥痰濕，脾氣健則津液行；茯苓健脾滲濕，使濕去脾健，痰無由而生，調和脾胃，使痰濕之邪有去路。患者因虛致實，日久可傷及陽氣，反之加重元氣的虧虛。二藥合用，意在以甘溫補其中氣，促進受損的元氣恢復，方能使疾病痊愈。化痰濁：用半夏辛溫性燥，既能燥濕化痰，又可和胃降逆；用通竅止痛之白芷，散風除濕；藁本辛溫，祛風散寒，除濕止痛，可散留滯之邪，除瘀滯之濕；郁金、川芎不僅能行氣以調暢氣機、助痰消導，又可活血化瘀。通經絡：痰阻日久，瘀滯經絡，藥用當歸、丹參活血祛瘀，使瘀滯之血得以化散；全蝎、地龍以通經活絡，增強痰瘀同治的疏散氣血之功。清虛熱：天麻、鉤藤、菊花平息肝陽；桑葉、石決明清肝明目；蔓荊子清利頭目。上六味藥物均入肝經，平息肝風、潛鎮肝陽。大黃苦寒清熱，清熱消導；配以甘寒之生地黃、知母清熱瀉火；與葛根相伍滋陰以助脾有津可行，又可制約甘溫之健脾化痰、辛溫之理氣燥濕之品的溫熱之性。《黃帝內經·素問》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之?！狈街杏每嘈翜刂惼?，既能理氣健脾，又能燥濕化痰，和胃降逆，使氣順而痰消，諸藥補而不滯、祛濕化痰之效倍增。全方運用“升補化通清”等五法并治難治性偏頭痛。

5 小結

綜上所述，難治性偏頭痛病因復雜，筆者結合跟隨張文風出診所得臨證體會，闡述了“陽化氣、陰成形”功能失調為辨治難治性偏頭痛的基本病因病機，其治療從升清陽、補元氣著手，改善陽不足以化氣的基本病機，以化痰濁、通經絡、清虛熱等療法調節陰成形太過導致的病理情況，以“升、補、化、通、清”等五法綜合治療，療效明顯。