美國孤獨癥兒童腳本干預及啟示

武棟格

社會交往缺陷是孤獨癥譜系障礙人群的核心缺陷之一。腳本是一種提供給孤獨癥兒童的使其發起并維持與人溝通的視覺或聽覺提示。[1]作為一種干預方式，腳本干預充分考慮孤獨癥兒童的優勢，提供一種結構化的、具體恰當的語言和社會行為模式，以促進其參與社會交流互動。腳本的形式根據兒童的語言技能而有所不同，可以由單詞或圖片提示組成，也可以通過書面文字形式呈現，還可以由干預人員或教師讀給兒童聽，或記錄在電子設備上來指導其與同伴互動并做出回應。

美國對孤獨癥兒童的腳本干預從20世紀80年代開始，至今已經形成一套系統化的干預流程。2014 年美國國家孤獨癥專業發展中心（National Professional Development Center，NPDC）發表孤獨癥干預策略循證實踐報告，將腳本干預列為27 種有實證基礎的循證實踐干預策略之一。為促進這些有循證基礎的干預策略的應用，美國國家孤獨癥專業發展中心又成立了孤獨癥資源和模式中心（Autism Focused Intervention Resources & Modules，AFIRM）。在美國國家孤獨癥專業發展中心的支持下，孤獨癥資源和模式中心探索形成了循證實踐干預策略的系統化程序，腳本干預也在其中。本文就此進行介紹，以期對我國孤獨癥兒童腳本干預有所啟示。

一、腳本干預的流程

（一）計劃

1.確定兒童是否具有參與腳本干預的先備技能。首先，腳本干預需要兒童將提前設計好的社會互動行為表現出來，所以兒童要有一定的認知能力以理解并學習腳本。其次，兒童還要有一定的動作模仿能力去模仿腳本所呈現的社會互動行為。再次，兒童需要有一定的語言能力基礎。如果沒有語言能力，需要先對其進行語言訓練，之后再考慮是否可以使用腳本。此外，還有一些在實施腳本之前兒童應當先學會的技能，例如獲得社交同伴的注意，能將注意力定向于社交同伴等。在一定程度上，腳本干預的目標人群是受限制的。

2.設計腳本。首先要基于孤獨癥兒童的社會互動能力明確腳本干預的目標，利用對兒童溝通技巧的了解來設計腳本，支持兒童與他人互動。其次，腳本呈現的形式要考慮兒童的刺激偏好特點，充分發揮其優勢。腳本的設計也要考慮孤獨癥兒童的最近發展區，所創設的互動情境應當在兒童潛力可抵范圍內。最后，設計好腳本之后可以咨詢語言病理學家、心理學家，確保這一程序確實能對孤獨癥兒童的社會交往能力產生積極影響。

3.結合其他循證實踐干預策略。在腳本干預中還有兩種循證實踐干預可以考慮：一是強化，二是視覺支持。強化是行為主義流派所提出的一個概念，如果個體的行為伴隨一個滿意的刺激，那么在類似情境中個體出現此類行為的反應概率就會增加。腳本和強化的結合主要表現在兩個方面：一方面是腳本所設計的社交情境、運用的材料、呈現的方式本身就是一種對孤獨癥兒童的強化，符合孤獨癥兒童的刺激偏好；另一方面是干預人員在實施腳本干預的過程中，當兒童表現出腳本所呈現的目標行為，就給予兒童獎勵，激勵他繼續表現出期望行為。視覺支持是指綜合利用圖片、表格、實物、符號等各種視覺工具來幫助兒童適應并完成日?；顒?、理解時間順序、了解環境特點等的一種支持體系。［2］視覺支持由提供有關活動、程序或期望的信息或支持技能演示等具體的線索組成，是充分考慮到孤獨癥兒童視覺優勢的一種干預策略。視覺支持與腳本的結合，主要體現在腳本的呈現方式和教學上，對有視覺優勢的孤獨癥兒童，干預人員通常會考慮用視覺線索的形式來呈現腳本。此外，也可以結合錄像示范法等其他策略，具體實施中要根據孤獨癥兒童的特點及時調整干預策略。

4.收集和組織支持腳本實施的材料。在進行干預時，教師需要對干預環境進行一定的設計，收集與兒童交流互動相關的其他輔助材料（例如玩具、視覺計時器等），選擇強化物，為實施腳本干預提供充足的材料支撐。

5.選擇和培訓社交同伴。腳本干預是要讓孤獨癥兒童在社交情境中進行社會互動，以發展兒童的溝通能力和社會互動能力，這必然涉及社交對象也就是社交同伴的選擇。社交同伴可以是普通兒童，也可以是孤獨癥兒童；可以是他不認識的搭檔，也可以是他的朋友。已有研究發現，孤獨癥兒童基于友誼的互動行為會更加穩定和持久，而且孤獨癥兒童和普通兒童的互動方式會更加豐富。在確定了社交同伴之后，還要對其進行培訓。社交同伴需要事先了解他們在干預中的角色，熟悉腳本和預期的孤獨癥兒童的回應，理解孤獨癥兒童在這個過程中展示出來的不同尋常的或意料之外的反應，事先做好心理準備，對孤獨癥兒童的行為給出恰當的回應。

（二）實施

1.腳本教學。通常情況下腳本教學由三部分組成：一是對腳本中各要素的初步說明。二是提示和指導。提示和指導應當是從最高水平下降到最低水平的，隨著干預的實施，所提供的提示要慢慢減少，直到不再提供。三是強化物的使用。強化物的選擇要符合孤獨癥兒童的年齡特點、認知水平，充分考慮到個體差異。此外，對于社交同伴，可以提供一些腳本的物理線索提示或者口頭語言提示，對適當的反應進行建模，教授他們孤獨癥兒童出現預期行為和非預期行為時分別應該做出什么反應。在教學過程中，可使用角色扮演或者錄像示范等其他策略。另外，對孤獨癥兒童的教學可以在專門的教學區域中進行，也可以在設計好的社交情境中進行；對干預對象及其社交同伴的教學，可以在一起同時進行，也可以分開單獨進行。

2.腳本干預實施。腳本干預實施是在干預人員所創設的具體情境中進行的。在這一社交情境中，孤獨癥兒童要表現出在教學環節學習到的社交行為，剛開始這一過程通常需要一些提示。比如，在孤獨癥兒童可視區域呈現腳本，在其需要作出反應的時候提示他具體該做些什么，鼓勵其用肢體或口頭表現腳本，并模仿適當的反應。在孤獨癥兒童做出預期的反應之后，干預人員可以使用強化物對這一反應加以強化。

3.撤除提示。在對孤獨癥兒童使用腳本干預時，并不是一蹴而就的，往往需要經過多次的訓練。當兒童完成腳本設計的社交情境任務時，下一次為兒童提供的提示就需要作出調整，逐漸撤除所使用的提示，直到其能夠獨立使用腳本為止，這是一個循序漸進的過程。

4.檢驗泛化效果，如果有需要可以重新討論、修訂腳本。使用腳本的目的不是要促進腳本的使用，而是要提高孤獨癥兒童的溝通技能和社交互動能力，所以要重視兒童在腳本干預中所學習到的互動行為和溝通行為是否可以遷移到日常的社交情境中去。關于泛化，有幾個問題需要考慮：一是兒童是否可以對多種類型的同齡人發起對話和互動；二是兒童能否在多種社交情境和活動中與同齡人發起對話和互動；三是兒童能否運用不同于最初教授腳本的主題或語言去與同齡人發起對話和互動。如果在所使用的提示和腳本撤除之后，這些行為不能遷移到兒童日常的生活交往中，那可能需要重新引入一種腳本干預。

（三）監控

1.收集目標行為的數據。數據收集最初集中在腳本干預的實施上，測評腳本的實施情況和干預執行的忠實度，最后轉向腳本干預的目標技能得到發展的程度。兒童出現預期行為的次數、頻率以及情境，這些數據是進行下一步干預的依據。

2.根據收集到的數據確定要重新教授腳本還是撤除腳本。在這一環節，需要查看收集到的進步監控數據，確定孤獨癥兒童是否掌握和泛化了腳本，最重要的是看目標技能有沒有得到發展和遷移。如果兒童在一種情境中能使用腳本，但卻不能遷移到另一種情境中，就可能需要重新引入腳本并在新的情境中撤除，重新發展兒童的技能。

3.基于兒童的進步確定下一步干預計劃。收集到的關于兒童目標技能的數據可以反映兒童是否取得進步，由此確定下一步干預計劃。如果在使用腳本之后，兒童沒有表現出預期的進步，那么，需要考慮以下幾個問題：一是所設計的腳本是否符合孤獨癥兒童的語言水平。二是腳本所期望的目標技能是否可觀察、可測量。三是是否基于孤獨癥兒童的特殊需要和特點結合了其他循證實踐的干預方式。四是強化和所選擇的強化物對兒童是否恰當。五是孤獨癥兒童是否具備實施腳本所需要的先備技能。六是腳本實施的忠實度如何。如果這些問題都解決了，兒童還是沒有表現出任何的進步，就要考慮對這個兒童引入另一種干預措施。

二、腳本干預的特點

（一）循證性和系統化

循證實踐是實踐者根據具體的實踐情境，檢索并選擇與實踐情境相關的最佳研究證據，再結合實踐者的個體經驗，針對實踐服務對象的具體特點，將這些完美地結合起來，給予服務對象最佳的干預方案。［3］美國對孤獨癥兒童的干預十分注重實證基礎，美國國家孤獨癥專業發展中心、孤獨癥資源和模式中心的成立都意在推進孤獨癥兒童及其家庭干預中的循證實踐措施。從上文的介紹中可知，美國國家孤獨癥專業發展中心對于腳本干預的實施已經有一套系統完善的流程，在計劃、實施、監控的每個環節都有很明確的步驟和要求，表現出明顯的系統性，對干預人員在實踐中的操作進行指導。

（二）專業化和合作性

在美國，對兒童實施腳本干預的人員需要通過一定程序的專業認證。首先，在一開始，干預人員需要接受預評估測驗，考查其對腳本干預的了解程度；其次，在預評估之后，孤獨癥資源和模式中心會給其提供系統化的學習資料供其學習使用，在其學習之后再進行一次測驗，來了解其對腳本干預的掌握程度；最后，干預人員需要提交評估調查報告，在官方認定合格之后才有資格對孤獨癥兒童實施腳本干預。同時，除了由專業的人員對兒童實施干預，孤獨癥資源和模式中心也為家長提供了一些腳本干預的信息、知識和方法，促進家長和干預人員溝通。干預人員有一套在學校或診所使用的腳本，家長也會有一套在家里可以使用的腳本，且這一腳本是經過干預專家認可的，旨在提高家長在干預中的參與度，給其充分的話語權，將腳本干預的效果推廣到家庭情境中。［4］

（三）個性化和靈活性

美國在對孤獨癥兒童進行腳本干預時，十分重視個體差異。不管是在計劃部分選擇社交同伴、設計腳本，還是在實施中對腳本教學方法、強化策略的使用，抑或是在監控部分，都是根據孤獨癥兒童的特點進行設計的。因此，美國腳本干預的流程不是一成不變的，可以根據孤獨癥兒童的特點和實際情況進行適當調整。此外，美國國家孤獨癥專業發展中心十分關注前沿研究，腳本干預的程序會根據前沿研究成果不斷補充，持續更新，是一個非常靈活的系統化干預流程。

三、啟示

其一，加強實證研究，形成本土化的腳本干預模式。腳本干預作為一種干預模式，經得起循證實踐檢驗，有循證實踐依據。我國可加強在這方面的研究和實踐探索，形成一套體系化的腳本干預流程，為相關從業者提供支持。

其二，對相關從業者進行專業培訓。對孤獨癥兒童進行干預的效果很大程度上取決于干預者。干預者必須要具備專業素養，接受過相關的專業培訓，掌握必備知識和技能，并將干預策略內化為自己的干預模式，能根據實際情況靈活運用。

其三，尊重兒童在干預過程中的主體地位。在對孤獨癥兒童進行干預時，要充分考慮其個性特點，明確其是否適合腳本干預、適合什么樣的腳本，并運用腳本最大程度地發揮其潛能，發展其社交能力。

其四，發揮家長干預的作用，提高家長參與度。已有研究發現，孤獨癥譜系障礙個體的親子互動顯著影響其社會互動能力，所以在對孤獨癥兒童實施干預時要發揮家長的作用。家長參與干預，從另一個角度來說也是在建立良好的銜接，可以幫助孤獨癥兒童建構一個前后一致的安全的心理空間，便于干預的實施和干預效果的泛化。

其五，科學設計與實施腳本干預。腳本語言的種類選取至關重要。腳本語言的選取要考慮兒童的年齡、認知水平、身心發展特點。設計腳本時，應當從日常生活中選擇最基本的場景和簡潔明了的語言，腳本語言不需要過多的修飾，言簡意賅即可。另外，腳本干預的設計要有邏輯：一方面，腳本中所涉及的社交情境必須符合兒童的心理邏輯和知識邏輯；另一方面，腳本中呈現的是由一個事件引發的一系列反應，所以其組織必須要考慮系統邏輯。