改良半臥位對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎和壓力性損傷的影響

容燕婷

機械通氣是危重癥患者重要的生命支持手段，但是患者常因無法正常吞咽而出現胃內容物反流和革蘭陰性細菌誤吸，并成為呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要危險因素[1]。研究證實，床頭抬高，胃內容物在重力影響下能順利下移，可減小反流風險和降低VAP發生率[2]。美國危重癥護理協會、中華醫學會重癥醫學分會等指南中均明確建議，除非有禁忌癥，推薦機械通氣患者床頭抬高30°～45°[4，5]。但是床頭抬高可能引起潛在風險，如床頭抬高角度越高，局部壓力越大，受壓皮膚溫度明顯升高，壓力性損傷發生率越高。預防壓力性損傷指南建議，若無特殊禁忌癥，患者床頭抬高角度應≤30°[5]。Burk等[6]認為，半臥位在預防壓力性損傷和VAP中存在矛盾，需要探索一種優化體位來確保患者的安全性。如何兼顧預防VAP和壓力性損傷成為重癥護理面臨的挑戰之一。2018年版指南中提到，考慮到壓力性損傷風險和舒適性，機械通氣患者床頭抬高≥30°即可[7]。然而調查顯示，即使采用30°半臥位，依然有15%～30%患者發生壓力性損傷，特別床頭抬高時患者身體反復下滑，受壓皮膚摩擦力和剪切力增加，導致骶尾部受壓皮膚溫度升高，壓力性損傷風險明顯升高[8]。研究證實，長期臥床患者上身和下肢上半部抬高到一定角度時可明顯降低骶尾部壓力，有利于預防壓力性損傷[9]。李巖等[10]也證實，構建近似人體生理曲線型仰臥位可有效降低主要受壓部位局部壓力，增加舒適度。鑒于此，本研究對30°半臥位進行改良，使之與人體生理曲線吻合，并觀察對患者VAP和壓力性損傷的影響，旨在為優化機械通氣患者體位護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照樣本量計算公式：式中α=0.05，β=0.9，查表可知Zα=1.96，Zβ=1.28。p1、p2分別代表2組患病率，p為p1和p2均值，q為1-p1和1-p2均值。本研究以VAP發生率作為關鍵變量，采用蔣琪霞等[11]報道的結果，再加上15%左右誤差，最終計算每組樣本量為41例，總樣本量82例。采用便利抽樣法，選取2019年5月至2020年12月廣州市紅十字會醫院重癥醫學科收治的呼吸機輔助呼吸患者82例作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組41例。試驗組患者分配在ICU 1病區，對照組患者分配在ICU 2病區。本研究經廣州市紅十字會醫院醫學倫理委員會批準，患者法定監護人簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①年齡≥18周歲；②行氣管插管或氣管切開接受呼吸機輔助通氣治療時間≤48 h；③所有患者呼吸機輔助呼吸模式相同；④患者均遵醫囑插入鼻飼管；⑤入組時骶尾部皮膚完整；⑥入組時生命體征穩定，無床頭抬高或翻身禁忌癥。(2)排除標準：①入組時已發生壓力性損傷或VAP；②疾病終末期需要搶救；③患者不依從體位護理或醫囑不予抬高床頭者。(3)剔除標準：干預72 h內死亡或轉出ICU者。

1.3 方法

1.3.1 2組患者均給予常規護理。ICU護理團隊根據機械通氣指南[3,4]、壓瘡預防指南[5,7]，再結合臨床護理經驗和患者病情特點，制訂針對機械通氣患者的護理計劃，主要內容包括：①環境護理。保持室內溫度和濕度恒定，調節溫度20～24℃，濕度50%～60%。②口腔護理。使用棉簽沾復方氯己定含漱液清潔患者口腔，早晚各2次。③皮膚護理。每天用溫水為患者擦身，早晚各1次；及時更換衣褲和被單，保持床單和皮膚清潔、干燥。④腸道護理。腸內營養患者遵醫囑插入鼻飼管，使用喂養泵泵入營養液，初始速度20～30 ml/h，患者耐受后調至50～100 ml/h，每6小時回抽鼻飼管檢查是否有胃潴留。泵入營養液同時觀察和詢問患者是否有消化道不適癥狀，如腹瀉、嘔吐、腹脹、腹痛等，出現異常立即調整泵速。⑤氣道護理。每2小時翻身叩背1次，保持呼吸道通暢，有痰鳴音者給予無菌吸痰，痰液黏稠者視情況給予霧化吸入。呼吸機37℃持續濕化氣道，注意無菌操作和手衛生。每4小時監測1次人工氣囊壓力，維持氣囊壓力20～30 cm H2O。⑥體位護理。所有患者使用同一型號醫用電動床和凝膠海綿床墊，為了使護理人員精確調控床頭抬高角度，將床頭抬高30°最高點水平對應的床頭支架位置用紅色膠帶標識，當床頭最高點與紅色膠帶水平，表明角度已達要求位置。自晨起8∶00將患者床頭抬高至指定角度，每隔2 h協助患者翻身1次，順序為半臥位→左側半臥位→右側半臥位，半臥位更換時間設定為8∶00、14∶00、20∶00、2∶00，其余時間為左右側臥位，左右側臥位時床頭抬高角度不變。

1.3.2 對照組將床頭抬高至30°，其余操作同常規護理，試驗組在對照組基礎上進行體位改良，操作如下：將床頭抬高30°，頸部墊軟墊，患者下身鋪墊凝膠墊，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，整個身體呈倒“Z”型的近似生理曲線。患者半臥位時取改良半臥位，左右側半臥位時改為常規側臥位，其余方法同對照組。

1.4 觀察指標 (1)血氧飽和度。每天晨起8∶00患者調整為半臥位時，采用心電監護儀血氧飽和度探頭監測患者血氧飽和度，每隔半小時測量1次，共測量5次，即8∶00、8∶30、9∶00、9∶30和10∶00各測量1次，連續測量5 d，取平均值。(2)骶尾部溫度。本研究采用非接觸式醫用紅外測溫儀測量患者骶尾部溫度，測量時間同血氧飽和度。測量方法：由兩名護士協助患者暴露骶尾部皮膚，測量者手持測溫儀，以尾骨為中心，采用“5點法”測量骶尾部周圍5 cm皮膚，待儀器讀數穩定后，將測量5點的平均值作為本次測量的最終值，連續測量5 d，取平均值。(3)VAP。24 h持續監測VAP發生情況直至研究結束。根據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[7]中的診斷標準，排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等疾病：①使用呼吸機48 h發病；②與機械通氣前相比，胸片出現浸潤陰影或新的炎性病變；③肺部實變體征或(和)肺部聽診聞及濕啰音，同時具有以下條件之一者：A白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；B發熱，體溫>37.5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；C發病后支氣管分泌物中分離到新的病原菌。VAP發生率=觀察期內發生VAP例數/總例數×100%。(4)壓力性損傷。管床護士每日全身檢查患者皮膚1次，翻身時檢查受壓皮膚，根據美國壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel,NPUAP)指南標準[5]對壓力性損傷分期評估，Ⅰ期：局部皮膚完整，但有紅斑，接觸壓迫指壓10 s不變色；Ⅱ期：局部出現標簽潰瘍，無腐肉；Ⅲ期：組織受損，但未累及肌肉、肌腱和骨骼，有壞死組織；Ⅳ期：全層組織受損，暴露觸及肌肉、肌腱或骨骼。壓力性損傷發生率=觀察期內發生壓力性損傷例數/總例數×100%。

1.5 質量控制 參與指標測量的護士均于試驗前接受統一培訓，包括測溫儀使用方法、操作步驟、測量距離等，確保測量結果的同質性。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 試驗組入組72 h內死亡1例，72 h內轉出ICU 1例，最終納入39例；對照組在入組72 h內死亡1例，最終納入40例。試驗組和對照組性別比、年齡、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、壓瘡(Braden)評分、體重指數(BMI)、機械通氣時間、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者VAP發生率比較 試驗組VAP發生率5.1%(2/39)，對照組發生率10.0%(4/40)，差異無統計學意義(χ2=0.668，P=0.675)。

2.3 2組患者血氧飽和度比較 2組血氧飽和度的時間效應差異有統計學意義(P<0.05)，但組間分組效應和交互效應差異無統計學意義(P>0.05)。具體時間點兩兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組半臥位后不同時間點血氧飽和度比較

2.4 2組患者壓力性損傷發生率比較 試驗組1例在干預第4天骶尾部發生Ⅰ期壓力性損傷，發生率為2.6%(1/39)；對照組3例在干預第2天、第4天和第5天發生壓力性損傷，分期分別為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅱ期，發生率為7.5%(3/40)，2組差異無統計學意義(χ2=1.001，P=0.615)。

2.5 2組患者骶尾部溫度比較 2組骶尾部溫度時間效應差異有統計學意義(P<0.05)；2組骶尾部溫度分組效應有統計學意義(P<0.05)，即試驗組和對照組骶尾部溫度在不同分組中存在差異；2組骶尾部溫度的時間和分組的交互效應差異無統計學意義(P>0.05)，不同體位對骶尾部溫度變化無明顯影響。不同時間試驗組骶尾部溫度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組半臥位后不同時間點骶尾部溫度比較

3 討論

3.1 改良半臥位不增加VAP發生風險 體位護理是危重癥護理中一項重要內容，研究證實，半臥位可增強黏膜纖維的清除作用，提高功能殘余氣量，將床頭抬高30°～45°的半臥位可將VAP發生風險從34%降低至8%[12]。但是床頭抬高臨床執行率并不高，床頭抬高45°容易出現身體下滑，不僅增加護理工作量，還增加壓力性損傷風險。因此相關指南提倡有創機械通氣患者床頭抬高30°即可[7]。本研究中，無論是改良半臥位還是常規體位，床頭均抬高30°，結果顯示2組VAP發生率分別為5.1%和10.0%，低于國內調查結果[13]，表明改良半臥位不增加VAP發生風險。同時，改良體位為將下肢上端抬高、足部降低，可以增加身體穩定性，避免床頭抬高而發生身體下滑。有研究證實，仰臥位時身體彎曲可能影響肺呼吸功能，容易增加誤吸和VAP風險[14]。本研究顯示，2組患者血氧飽和度差異均無統計學意義(P>0.05)，證實改良半臥位并未影響患者肺功能。這是因為兩種體位均可以在重力作用下降低膈肌和改善肺擴張，有利于有效清除呼吸道分泌物、促進呼吸道通暢。吳少芳[15]也證實，以生理曲線仰臥位時，患者臀部處于最低點，上半身和腿部抬高，有利于分散軀干部重量，使膈肌降低更明顯，進而改善呼吸功能。

3.2 改良半臥位降低了機械通氣患者骶尾部溫度 研究表明，骶尾部是臥床患者壓力性損傷的主要部位，骶尾部溫度升高也是壓力性損傷的主要危險因素[12]。有文獻研究證實，30°～45°半臥位持續2 h后，由于臀部持續受壓，導致骶尾部組織充血和蓄熱而出現局部溫度升高,而溫度升高和血管充血相互影響，進而誘發壓力性損傷[16]。Lechner等[17]的研究證實，骶尾部皮膚溫度升高是導致臥床患者壓力性損傷的獨立危險因素，受壓部位溫度升高可作為壓力性損傷早期預警的重要指標。本研究顯示，半臥位后不同時間點試驗組骶尾部溫度均明顯低于對照組，表明改良半臥位有利于降低骶尾部溫度。可能與以下原因有關：(1)30°半臥位持續時間延長，越容易發生躁動和身體下滑，在下滑過程中可增加局部皮膚摩擦力，導致皮膚溫度升高。而改良半臥位通過改變臥位曲線，使身體呈波浪型，不容易發生下滑，體位穩定性更好，從而避免下滑過程引起的摩擦力和剪切力，骶尾部溫度也相應降低。(2)常規半臥位重量主要集中在骶尾部，局部持續受壓可增加壓力性損傷風險。Jiang等[18]也證實，在身體壓力作用下，30°～45°半臥位持續2 h即可對骶尾部皮膚造成不可逆損傷，進而引起皮膚溫度升高、破損、壓力性損傷等意外事件。本研究在改良半臥位中，通過鋪墊凝膠墊，使下肢上半部抬高15°～20°，足低10°～15°，最終臀部處于最低點，腿部呈先上升后下降形態，可使軀干部重力分散，使壓力在身下均勻分布，有效降低了骶尾部溫度。(3)改良半臥位呈近似生理曲線，身體與床板接觸面積明顯增加，分散了局部組織的受壓力，這亦是降低局部皮膚溫度的關鍵[19]。但是本研究2組壓力性損傷發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究納入樣本量偏少、干預時間較短有關。

改良半臥位不增加VAP發生風險，同時可以降低骶尾部溫度，適用于機械通氣患者體位護理。但是本研究納入樣本量偏少，干預時間偏短，導致結果可能存在偏倚。未來需要聯合多中心、擴大樣本量和延長干預時間，以更好地驗證改良半臥位在機械通氣患者中的可行性和安全性。