流浪精神分裂癥出院患者藥物使用的回顧性調查

汪崇澤 王蘋 吳希 徐蘭 孟美玲 呂欽諭 洪武

隨著社會經濟的發展和精神文明的提高，流浪精神患者的收治和管理工作越來越受到國家各部門的重視，收治城市流浪乞討精神障礙患者是精神病專科醫院所承擔的一項公益性任務。抗精神病藥物是當前治療精神分裂癥的主要治療手段，可以有效控制患者精神癥狀、興奮、沖動和行為紊亂等。目前抗精神病藥物種類繁多，其主要治療靶點有多巴胺和5-羥色胺，可分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物。對流浪精神分裂癥這一特殊群體的藥物使用情況，尤其是出院時的用藥情況，目前筆者未見相關報道。為了解我院救治病區流浪精神分裂癥患者出院時的藥物使用情況，對2016 年1月1日至 2021年9月30日上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心流浪精神分裂癥患者出院時帶藥情況進行統計和分析，旨在促進抗精神病藥物的合理使用，為精神病專科醫院制定規范、有效、經濟的治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇2016年1月1日至 2021 年9月30日流浪精神分裂癥出院患者為研究對象。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合國際疾病分類第10 版(international classification of diseases 10th revision，ICD-10)精神和行為障礙分類中精神分裂癥的診斷標準[1]；②住院時間≥6 d；③年齡不限。

1.2.3 排除標準：①精神發育遲滯及共并其他精神障礙患者；②存在重大軀體疾病，如傳染性肝炎、肺結核、艾滋病等。

1.3 方法

1.3.1 調查工具：采用自制調查表，逐個登記患者信息表格，內容包括年份、姓名、性別、年齡、診斷、精神科藥物名稱及劑量、內科藥物使用情況等項目。

1.3.2 調查方法：本調查設計為回顧性調查研究，對符合入組標準的出院患者通過電子病歷系統收集相關資料進行調查研究，由受過統一培訓的精神科醫護人員擔任調查工作，對出院患者的帶藥情況按項目進行登記。本研究所涉及的藥物種類包括抗精神病藥物、其他精神科類藥物和內科藥物。

1.3.2.1 抗精神病藥物：①非典型抗精神病藥物：利培酮(片劑、口服液)、奧氮平、氯氮平、齊拉西酮、氨磺必利、阿立哌唑、富馬酸喹硫平片、帕利哌酮緩釋片、鹽酸哌羅匹隆、魯拉西酮、布南色林片；②典型抗精神病藥物：舒必利、氯丙秦、氟哌啶醇、奮乃靜；抗精神病藥物聯合用藥定義為≥2種不同類型抗精神病藥物聯合應用。

1.3.2.3 內科藥物：①通便藥物：舒秘膠囊；②補鉀藥物：氯化鉀緩釋片；③保肝藥物：益肝靈、肝蘇顆粒；④降血壓藥物：厄貝沙坦片、硝苯地平控釋片(拜新同)、氨氯地平；⑤活血化瘀、營養心臟藥物：脈血康膠囊、丹參片、銀杏葉膠囊、寧心寶；⑥升白藥物：利血生；⑦降血糖藥物：鹽酸二甲雙胍片、格列美脲、阿卡波糖；⑧護胃、護膽藥物：奧美拉唑膠囊 、膽維他片； ⑨ β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片、鹽酸普萘洛爾(心得安)； ⑩其他藥物(抗生素及抗血小板藥物)：頭孢拉定膠囊、左氧氟沙星、阿司匹林片。

1.4 統計學分析 應用SSPS 25.0統計軟件，計數資料采用例數和百分率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，統計學方法采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料 共有490例納入研究，其中男344例(70.2%)，女146例(29.8%)；年齡 16～83歲，平均(35.87±11.8)歲。2016年共有99例，占20.2%；2017年共有123例，占25.1%；2018年120例，占24.5%；2019年92例，占18.8%；2020年36例，占7.3%；2021年20例，占4.1%。

2.2 精神科藥物使用情況

2.2.1 使用頻率和用藥。①使用頻率：490 例出院帶藥患者中，使用非典型抗精神病藥物比例為93.1%(456/490)，典型抗精神病藥物為舒必利，占6.9%(34/490)，無其他典型抗精神病藥物。在使用非典型抗精神藥物治療中，奧氮平使用比例最高，占31.0%(158/490)，其次是利培酮，占29.0%(142/490)，使用氯氮平63例(14.1%)。

2.2.2 治療情況：流浪精神分裂癥出院患者帶藥情況結果顯示，以單一用藥為主，占96.5%(473/490)，聯合用藥患者僅占3.5%(17/490)，其中聯合組2019年5例，2020年10例，2021年2例。聯合用藥組合為新型抗精神病藥物聯用,均采用了不同作用機制的抗精神病藥物聯用，有以下組合：奧氮平+氨磺必利4例,魯拉西酮+喹硫平1例,氯氮平+氨磺必利2例,氯氮平+齊拉西酮2例,氯氮平+利培酮2例,氨磺必利+布南色林1例，奧氮平+布南色林1例，奧氮平+阿立哌唑2例，利培酮+阿立哌唑1例,利培酮+喹硫平1例。

2.2.3 不同年份患者出院帶藥情況變化：典型抗精神病藥物使用比例明顯降低，2018、2020、2021年出院帶藥均未使用典型抗精神病藥物，2019年后出院帶藥中使用的藥物更加多樣化，不僅限于利培酮、奧氮平、氯氮平等藥物，新藥的出院帶藥使用率增加，哌羅匹隆、魯拉西酮、布南色林均有使用，聯合用藥的比例增加。見圖1。

圖1 不同年份間抗精神病藥物使用情況變化

2.2.4 用量：其中日用量超說明書范圍3例，使用的藥物均為奧氮平，劑量為25 mg/d，其余單藥治療組和聯合治療組均無超出藥物使用說明書用量范圍。藥物劑量換算成氯丙嗪等效劑量后，治療劑量為15～1 666.67 mg/d，中位數 666.67 mg/d。見表1。

表1 抗精神病藥物出院帶藥情況

表2 不同年份合并其他類精神藥物情況比較 例(%)

2.3 內科藥物出院帶藥使用情況 出院精神分裂癥患者帶的內科藥物排名前三依次為舒秘膠囊(25.7%)，活血化瘀藥物(5.1%)，β受體阻滯劑(3.1%)。對典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物組，利培酮組和非利培酮組，奧氮平組和非奧氮平組，氯氮平組和非氯氮平組進行分析比較發現，氯氮平組合并通便藥物(42.0%)高于非氯氮平組(23.0%)，差異有統計學意義(P<0.01)，其他3組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 出院使用內科藥物情況

表4 不同抗精神病藥物組使用通便藥物情況比較 例

3 討論

本研究回顧性調查并分析了2016至2021年的精神分裂癥患者出院帶藥情況，包括精神科藥物和非精神科藥物，除抗生素3 d用量外，其余藥物均予以14 d的藥量。

本研究調查結果顯示，出院流浪精神分裂癥患者以單一使用抗精神病藥物為主(96.5%)，僅3.5%患者聯合2種抗精神病藥物，聯合用藥組頻率明顯低于盛嘉玲等[2]采用的時點調查法調查在院患者精神藥物處方模式結果，可能與樣本量、病情嚴重程度、病種有關。本研究中無三種、四種抗精神病藥物聯合使用，其中單藥治療組中，3例患者奧氮平的使用量為25 mg/d，超出說明書的推薦劑量5～20 mg/d，出院時奧氮平超劑量僅占奧氮平組0.02%。國內學者報道門診奧氮平超劑量使用率為1.94%[3]，國外研究服用奧氮平劑量為7.5～30 mg/d[4]，最高劑量高于國內。在國內奧氮平說明書中建議僅在適當的臨床再評估后方可使用超過推薦劑量的藥物，超劑量使用可能會導致更多的不良反應，因此超劑量使用奧氮平應慎重。聯合用藥組中，都采用不同作用機制的新型抗精神病藥物組合，均符合診療規范。

本研究調查結果顯示利培酮、奧氮平、氯氮平用藥頻率占據前三，這三種用藥對精神癥狀的控制具有明顯的療效，已在多項研究中得到證實[4,5]。我院目前出院時的用藥，與盛嘉玲等[2]報道的在上海民政系統醫院采用時點調查法的調查結果不同，三年來氯氮平、利培酮使用比例逐漸上升占據前2位。基于患者用藥安全性及不良反應考慮，使用典型抗精神病藥物的概率越來越低。近三年來，盡管利培酮、奧氮平仍然占多數，但出院時帶藥的種類較前三年多樣化，可能是由于國家醫保政策的調整，帶量采購的推行，一些藥物的價格調整，如魯拉西酮、鹽酸哌羅匹隆、布南色林，此類藥物對內分泌、代謝、血清泌乳素影響較小，且對認知有改善的藥物[6-8]，藥品帶量采購及藥物價格對醫生藥物處方模式及藥物治療的選擇帶來一定的影響，同時在一定程度上也會增加患者聯合用藥的比例。因此臨床醫生在給患者使用藥物的選擇上也呈現多樣化趨勢，但對這一特殊群體，選擇精神科藥物時需謹慎。

出院帶藥時使用的內科藥物中通便藥物最為普遍。抗精神病藥物可引起胃腸動力減弱[10-12]，導致便秘，常見的不良反應之一，若未及時處理，可能會導致嚴重的并發癥，包括腸梗阻、缺血性腸病、吸入性肺炎、結腸穿孔，細菌性敗血癥，影響患者的生命安全。不同的研究報道的便秘發生率不一致，總體來講，便秘發生率不低[12,13]，但在臨床工作上可能會存在識別不足狀況，不同的抗精神病藥物之間便秘發生率也不同，超過50%服用抗精神病藥物的患者會有便秘情況。飲水量少、飲食習慣差、少動的生活方式、鎮靜都會加重便秘情況。具體影響的機制尚不明確，可能為抗膽堿能、抗組胺、5-羥色胺受體拮抗作用，母藥和代謝產物均對胃腸動力有影響[12]。

對本研究中藥物應用較多的抗精神病藥物進行分析發現，使用氯氮平的患者合并通便藥物的比例最高。既往的一項薈萃分析結果提示氯氮平引起便秘非常常見，納入的32項研究中，氯氮平引起的便秘發生率為31.2%，是其他抗精神病藥物治療風險的3倍[14]。另外也有研究報道氯氮平引起的便秘風險是其他抗精神病藥物的4.5倍[12]，氯氮平治療的患者除了明顯減弱胃腸動力外，腸道傳輸時間也顯著延長[11]，嚴重影響了胃腸道功能。在臨床上服用抗精神病藥物的患者，尤其是服用氯氮平，應密切監測和評估抗精神病藥物引起的便秘，及時干預，以避免嚴重的胃腸道后果。目前主要有量表評估和客觀檢查來評估便秘。精神分裂癥患者由于更高的痛閾或無能力表達痛苦感覺導致在主觀及量表評估產生遺漏，而客觀檢查則更有能力識別胃腸道動力減弱現象。因此，關注患者的便秘情況，可以采用客觀檢查和量表評估相結合的方法，以防止嚴重并發癥的發生。

本研究也存在不足之處：(1)2020年和2021年樣本量偏少，主要原因包括新冠疫情影響流浪乞討人員的流動性，精神衛生政策背景下重性精神障礙患者管理的全面優化，流浪精神障礙患者收治數量有所減少；(2)回顧性調查了出院時的用藥情況，不能全面反映患者在住院期間的藥物應用變化，影響到出院流浪精神分裂癥患者的用藥和治療情況；(3)本研究調查對象來自于三級甲等專科醫院流浪精神分裂癥患者出院帶藥情況，其他醫院未納入研究，因此，還需要擴大調查范圍做進一步的研究。

綜上所述，我院流浪精神分裂癥患者出院時帶藥以單一用藥為主，聯合用藥比例低，合并其他精神藥物均符合診療規范。近年來，選擇藥物種類呈多樣化。對于這一特殊群體，需要考慮具體情況，根據對藥物的規范化要求，選擇合適的用藥，安全合理使用藥物，以改善患者預后和患者的用藥依從性。