李廷荃教授治療濕病經(jīng)驗(yàn)探析

李素 李廷荃

摘要：濕為六淫之一，為水氣所化，屬陰邪，與水同類，因具彌漫之性，其致病可彌漫上中下三焦;其重濁有質(zhì)，侵入最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科病證，特別是現(xiàn)代社會(huì)，因濕邪誘發(fā)的疾病愈發(fā)增多。李廷荃教授臨證過(guò)程中，治療濕邪所致各類疾病，緊抓臟腑失調(diào)根本，以振脾陽(yáng)為關(guān)鍵，佐清熱之法以助祛濕，且不忘育陰，擅用風(fēng)藥，注重守中激發(fā)人體自身修復(fù)力，遣方用藥獨(dú)辟蹊徑，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

關(guān)鍵詞：濕病;李廷荃;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R249?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）02-0001-04

濕邪是指致病具有重濁、黏滯、趨下等特性的邪氣，為六淫之一，有外濕、內(nèi)濕之分，經(jīng)曰：“濕有自外感得者，坐臥卑濕，身受水雨也;有自內(nèi)傷得者，生冷酒面，縱恣無(wú)度;又脾虛腎虛，不能防制也。歷代醫(yī)家對(duì)濕邪的研究頗多，《五十二病方·嬰兒索痙》：“索痙者，如產(chǎn)時(shí)居濕地久”，最早提出了濕邪致病一說(shuō)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》則從濕病病因、病機(jī)、治法、方藥、預(yù)防等方面對(duì)濕邪進(jìn)行了更為詳細(xì)的闡述，對(duì)濕邪形成了更全面的認(rèn)識(shí)[1]。濕邪為病在臨床頗為多見，其發(fā)病隱匿，病程纏綿，《溫?zé)嵴摗分姓劦剑骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”，吳鞠通《解兒難》：“濕為濁邪，最善彌漫三焦，上蒙清竅，內(nèi)蒙膻中”，《六因條辨·卷下》：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣，殆傷則傷其表，表者，乃陰陽(yáng)之表，肌肉也;中則中其內(nèi)，內(nèi)者，乃太陰之內(nèi)，脾陰也，濕土也。傷則肢節(jié)必痛，中則脘腹必悶”[2]，足見濕病危害之廣。李廷荃教授是山西省名中醫(yī)，在臨床診療過(guò)程中，治療濕病頗有心得，療效較好，現(xiàn)將導(dǎo)師治療濕病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以資借鑒。

1 病因病機(jī)

李廷荃教授認(rèn)為濕邪有內(nèi)濕、外濕之分，內(nèi)濕多因臟腑失調(diào)，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，水濕停聚所致，外濕多見氣候、居處、疫癘之邪等，二者雖有不同，但在發(fā)病過(guò)程中相互影響，常因內(nèi)外相引而相兼為病。濕邪致病廣泛，易侵襲人體多個(gè)部位，內(nèi)外濕相合，濕熱穢濁壅聚，發(fā)于五官九竅，上攻頭面則見暴發(fā)火眼、口腔潰瘍等;臟腑功能失調(diào)，脾虛不運(yùn)，水聚成濕，則見水腫、慢性濕疹，脾病日久及腎，脾腎陽(yáng)虛，則見帶下;飲食不節(jié)，肥甘壅結(jié)，化生濕熱，濕熱熏蒸胃腸，息肉乃生;脾胃健旺，嗜食肥甘，脂質(zhì)潴留，而見脂溢性脫發(fā)、代謝綜合征。

2 治療思路

2.1 緊抓臟腑失調(diào)之根本 脾胃互為表里，同居中焦，為氣血生化之源，后天之本，脾主運(yùn)化，在人體的水液代謝中起著重要的樞紐作用，《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“濕喜歸脾者，與其氣相感故也”[3]，《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此治濕不離脾胃，李廷荃教授認(rèn)為，現(xiàn)在社會(huì)物質(zhì)條件豐厚，人們飲食過(guò)食肥甘，又貪涼飲冷，作息不規(guī)律，晝夜顛倒，極易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾虛日久傷及脾陽(yáng)，因虛致實(shí)，濕邪由生，而濕邪亦困脾，使脾氣更虛，運(yùn)化無(wú)度，水濕泛濫。而現(xiàn)代人居處環(huán)境多外來(lái)邪氣，脾虛于內(nèi)，又兼外感，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外濕相合更易造成濕病。因此李廷荃教授強(qiáng)調(diào)“脾虛”在濕病中的重要性，為疾病內(nèi)因，遣方用藥注重恢復(fù)脾之運(yùn)化功能，健脾與運(yùn)脾相結(jié)合，守中安和，激發(fā)人體自身修復(fù)力，使脾氣健運(yùn)，而水濕自除。

2.2 振脾陽(yáng)為關(guān)鍵 脾臟喜燥而惡濕，濕又為陰邪，好傷人之陽(yáng)氣，尤其易傷脾陽(yáng)，令脾陽(yáng)不振，失其運(yùn)化，輕則停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰。脾陽(yáng)的虛弱也進(jìn)一步助長(zhǎng)了濕邪的侵入。現(xiàn)代人生活起居無(wú)常，飲食貪涼飲冷，極易耗傷人體陽(yáng)氣，尤其脾陽(yáng)，脾虛為本，陽(yáng)氣漸耗，濕邪必生。李廷荃教授認(rèn)為脾胃陽(yáng)氣虛餒，升舉陽(yáng)氣能使下陷之陽(yáng)氣得以復(fù)升，治療濕病，酌情使用壯脾胃升陽(yáng)氣之藥，可脾升則健，得陽(yáng)始運(yùn)。

2.3 清熱為祛濕之佐助 濕邪致病隱匿纏綿，重濁黏滯，他邪易粘著依附，《景岳全書》中說(shuō)：“濕證最多，而辨證之法，其要為二，則一曰濕熱，一曰寒濕而盡之矣”[4]，李廷荃教授在實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)濕病致病廣泛，而其中尤以濕熱證最多，濕與熱糾纏，最難去根，正如朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十常八九”[5]，濕熱常相兼為病，濕與熱合，如油入面，膠著難解，故祛濕時(shí)不忘清熱，使?jié)袢t熱無(wú)依附，熱清則濕不留戀，且濕熱為病又有濕重于熱，熱重于濕之分，二者在疾病中所占的比例不同，病癥表現(xiàn)亦不相同，且又有濕熱在上，濕熱居中，濕熱流注于下的三焦之異，故臨證當(dāng)詳加辨別，靈活用藥，使?jié)袢崆澹K腑安和。

2.4 祛濕不忘育陰 李廷荃教授認(rèn)為濕為陰邪，其性類水，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，人體津液總量受損，陰液不足，因此水虧成濕，無(wú)水舟停，而成濕病。治療當(dāng)增水除濕，使陰分充足，助濕邪排出，且濕邪非溫不化，祛濕藥多辛溫香燥，易耗氣傷陰。濕熱為病，熱為陽(yáng)邪，必煎灼陰液，損傷陰分。由此可見陰虛既是濕病病因，又是濕病結(jié)果，故增水可助除濕。且祛濕同時(shí)，酌情運(yùn)用辛香溫燥之品，不可過(guò)量，當(dāng)注重滋肝腎之陰，時(shí)時(shí)固護(hù)陰液，恐傷陰之弊。

2.5 擅用風(fēng)藥 《素問(wèn)》“濕淫于內(nèi)，……以辛燥之”，即風(fēng)勝則干，風(fēng)動(dòng)則地干，風(fēng)勝濕，濕自土生，風(fēng)為木化，土余則制之以風(fēng)，濕性重濁，趨下位，下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而愈矣[6]。李廷荃教授認(rèn)為，氣屬陽(yáng)，陽(yáng)氣旺，則濕不停，而脾能健運(yùn)，治療濕病，運(yùn)用風(fēng)藥，可借助其升散之性，醒脾升陽(yáng)，開宣氣機(jī)，達(dá)到燥濕健脾的作用。

2.6 注重守中，激發(fā)人體自身修復(fù)力 《中庸》中說(shuō)：“致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉”，言“喜、怒、哀、樂之未發(fā)，謂之中。發(fā)而皆中節(jié)，謂之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之達(dá)道也”[7]，《素問(wèn)·至真要大論》謂：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，必先五臟，疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平，都體現(xiàn)了致中和思想。李廷荃教授認(rèn)為，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛，濕病致病雖廣，但運(yùn)用中庸之道，注意內(nèi)外環(huán)境的調(diào)節(jié)，恰當(dāng)適度，不偏不倚，無(wú)過(guò)不及，濕病可以避免。李廷荃教授主張，人體居處活動(dòng)當(dāng)遠(yuǎn)離濕邪環(huán)境，避免外濕侵襲。生活起居飲食當(dāng)謹(jǐn)守規(guī)律，避免生冷油膩，攝入過(guò)多，增加濕邪產(chǎn)物。忌貪涼飲冷，耗傷脾陽(yáng)。忌安逸少動(dòng)，當(dāng)適度運(yùn)動(dòng)代謝，以加快濕邪排出，從而由此才能守中調(diào)和，激發(fā)人體自身修復(fù)力，防范濕邪，遠(yuǎn)離濕病。

3 辨證用藥

濕邪致病廣泛，有內(nèi)濕、外濕之分，又有上、中、下三焦的區(qū)別。李廷荃教授治療濕邪，重視濕邪病位的區(qū)分，病位不同，癥狀表現(xiàn)不同，選方用藥亦不相同，以此辨證加減用藥。

3.1 濕在皮膚 因遺傳因素，素體濕熱或飲食肥甘等導(dǎo)致濕熱內(nèi)壅于肌膚所致，多見脂溢性脫發(fā)、痤瘡、濕疹等病。李廷荃教授認(rèn)為脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)，蒼術(shù)走而不守，善行。苦參主心腹結(jié)氣，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫，補(bǔ)中，明目止淚。薏苡仁淡滲利濕，兼能健脾，功似茯苓，凡水濕滯留，尤以脾虛濕盛者為適用。因此治療濕在皮膚之病，臨證多用蒼術(shù)、苦參、生薏米。

脂溢性脫發(fā)病機(jī)核心為濕熱壅盛，上溢頭皮，治療在蒼術(shù)、苦參、薏苡仁運(yùn)化脾濕基礎(chǔ)上加土茯苓加強(qiáng)淡滲利濕的作用;丹皮清化濕熱;治濕不利小便非其治也，加入車前子清熱利濕;女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)陰液，防濕熱傷陰。

濕熱逆于肉里，營(yíng)氣不從，發(fā)為痤瘡，當(dāng)清熱燥濕，先其所因，方用四妙散合荊防四物湯加減。藥用蒼術(shù)、苦參、生薏仁燥濕，開解皮腠;荊方四物湯除壅滯之邪氣;川牛膝活血養(yǎng)血;全蝎軟堅(jiān)散結(jié)，消瘡瘍腫痛。

濕疹則多選用黨參、蒼術(shù)、茯苓健脾助運(yùn);黃連清熱;澤瀉淡滲利水，使?jié)裥皬男”愣?風(fēng)能勝濕，運(yùn)用防風(fēng)、羌活，醒脾以燥濕。

3.2 濕在肌肉 脾主四肢，脾虛則不能制濕，濕邪困阻，陽(yáng)氣不升，四肢萎廢不用，而見虛勞（慢性疲勞綜合征），方用升陽(yáng)益胃湯，益氣升陽(yáng)，升清降濁，藥用黃芪、人參、甘草健脾益氣除濕;半夏、白術(shù)、茯苓、澤瀉燥濕滲濕;羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡升舉清陽(yáng)，搜百節(jié)之濕;黃連苦燥清濕熱;白芍酸收和榮氣，制諸藥辛散之性;服后恐助中焦之火，酌加石膏、知母等。

濕熱痹阻，經(jīng)絡(luò)氣血不通，絡(luò)脈拘急，則見痹證（痛風(fēng)），關(guān)節(jié)紅腫熱痛，方用麻杏薏甘湯，藥用麻黃、杏仁宣肺除體表之水;薏苡仁滲經(jīng)絡(luò)之濕，除筋骨之不仁;全蝎緩急止痛;生石膏、丹皮、銀花藤清熱泄?jié)?車前子利濕，使?jié)裥皬男”愣摺?/p>

3.3 濕在五官九竅 內(nèi)外濕相合，濕熱穢濁壅聚，而見五官九竅之疾患。頑固性口瘡，多因脾經(jīng)有熱，胃火上攻所致，而反復(fù)不愈，則必是虛實(shí)夾雜，故疾病留戀，久治不愈。病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃陽(yáng)氣不振，濕熱困阻。方用半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩治標(biāo)熱;人參、干姜振脾胃之陽(yáng)氣，生地、丹皮清熱滋陰液。

真陰虧損，水津不足，水虧成濕而成勞淋，方用當(dāng)歸貝母苦參丸，藥用當(dāng)歸、貝母、苦參養(yǎng)陰血，清濕熱藥;生地滋補(bǔ)真陰;車前子、丹皮清熱通淋。脾病日久及腎，脾腎陽(yáng)虛，兼有濕熱，當(dāng)內(nèi)外同治，外用方藥用苦參、花椒、明礬、硼砂、大風(fēng)子清熱燥濕止帶，內(nèi)服方藥用制附子、茯苓塊溫脾暖腎;杜仲炭、熟地炭、覆盆子、焦術(shù)、山茱萸滋補(bǔ)真陰，于陰中求陽(yáng)。

腸道息肉，濕熱體質(zhì)是腸道息肉發(fā)病的主要因素，飲食自倍，濕熱熏蒸為輔助因素，方用自擬消息方，藥用蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾;苦參清熱燥濕;薏苡仁淡滲利濕;且苦參、薏苡仁有抗癌之功，其在下者，引而竭之，大黃、土茯苓清熱解毒，兼清余邪。

4 典型病案

張某，女，41歲，2018年9月19號(hào)初診。主訴：頸項(xiàng)及腰部疼痛3年，時(shí)有頸項(xiàng)部困痛，可牽及雙上肢及背部，腰痛肢麻，憋脹不舒，無(wú)浮腫。口干苦，納差少饑，眠尚可。大便干，數(shù)日1行，小便調(diào)。面色不榮，體瘦。月經(jīng)近10月未行。舌質(zhì)淡紅苔心黃脈弱。診斷：痹證，脾虛濕困。方選升陽(yáng)益胃湯加減：黃芪15 g，黨參15 g，薏苡仁10 g，木瓜30 g，當(dāng)歸6 g，白芍30 g，川斷15 g，川芎10 g，川牛膝30 g，葛根30 g，獨(dú)活30 g，羌活10 g，伸筋草30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2018年9月26日，服藥后諸癥減輕。現(xiàn)：頸肩部困痛，雙下肢憋脹，疼痛麻木，無(wú)浮腫，腰部及臀部困痛。納食改善。眠可。小便調(diào)。大便2日一行，質(zhì)變軟，較前通暢。口干苦欲飲。舌質(zhì)淡苔白根略黃微膩。辨為脾虛濕困 清陽(yáng)不升，方用升陽(yáng)益胃湯加減：生黃芪18 g，黨參10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，澤瀉10 g，黃連6 g，生地15 g，豬苓10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2018年10月3日，頸肩及雙下肢疼痛基本緩解，偶有麻木不適，舌根苔轉(zhuǎn)為薄白，效不更方，上方繼服7劑后麻木亦緩解。

按：該病證疾病特點(diǎn)是脾虛為發(fā)病之本，濕邪痹阻筋脈、 肌肉、骨節(jié)，而致營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，日久不愈，傷及肝腎，此為病機(jī)。脾主四肢，濕邪困脾，陽(yáng)氣不升，經(jīng)絡(luò)痹阻，故見肢體困痛;濕邪困阻脾胃，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故納差少饑;運(yùn)化無(wú)力，濕阻氣機(jī)，津液不布，腸道傳導(dǎo)失司，則見大便干結(jié);氣血生化乏源，故面黃體瘦。治當(dāng)以健脾升陽(yáng)除濕、補(bǔ)益肝腎為原則。方中黃芪、黨參、甘草健脾益氣除痹;重用葛根、獨(dú)活、木瓜、伸筋草除濕止痛;獨(dú)活性善下行，可治伏風(fēng)，祛下焦與筋骨間濕邪;當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血和營(yíng)通脈;川牛膝、川斷活血通利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，且與獨(dú)活、木瓜合用引藥下行，除下肢痹痛;生米仁健脾除濕，舒筋脈，緩和拘攣;甘草調(diào)和藥性，且與當(dāng)歸、白芍相合，柔肝緩急，以助舒筋。諸藥相配，既可益氣健脾、又可除風(fēng)寒濕邪，兼補(bǔ)益肝腎氣血，邪正兼顧。首診重在祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，著重去標(biāo)，二診著重求本，方用升陽(yáng)益胃湯，方中重用生黃芪，配伍黨參、甘草益氣健脾養(yǎng)胃;防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，升舉清陽(yáng);清半夏、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓除濕熱而降濁陰;少佐黃連以退陰火;生地滋補(bǔ)真陰，以防陽(yáng)升過(guò)旺，補(bǔ)中有散，散中有收，諸藥合用，共奏益氣升陽(yáng)，清熱除濕之功，使氣足陽(yáng)升，則正旺而邪伏。

5 小結(jié)

濕邪傷人，為病之廣而又復(fù)雜，纏綿難愈，病患深以為苦。李廷荃教授治療濕病時(shí)靈活多變，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，從整體出發(fā)，注重調(diào)和，豐富了濕病理論，為臨床治療提供了新的思路，值得借鑒推廣。

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（收稿日期：2021-04-16）