加味黃芪當歸湯聯合他克莫司治療老年特發性膜性腎病的臨床觀察

季欣星 王華平

摘要：目的 觀察加味黃芪當歸湯聯合他克莫司治療老年特發性膜性腎病患者的臨床療效。方法 將72例老年特發性膜性腎病患者隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組給予他克莫司治療，觀察組則在對照組基礎上應用加味黃芪當歸湯隨癥加減，治療3個月。比較2組患者的臨床總有效率，及治療前后的尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平。結果 對照組總有效率為80.56%，觀察組總有效率為94.44%，觀察組臨床療效高于對照組P<0.05）;在改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平方面，觀察組優于對照組（P<0.05）。結論 加味黃芪當歸湯聯合他克莫司能夠有效改善老年特發性膜性腎病患者尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平，提高臨床總有效率。

關鍵詞：特發性膜性腎病;老年患者;他克莫司;加味黃芪當歸湯

中圖分類號：R692?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0052-03

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是中老年人腎病綜合征的常見病理類型，按其病因可分為特發性和繼發性兩類，其中，特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）約占75%[1]。IMN病情遷延，預后存在自發緩解與腎功能逐步惡化兩種發展趨勢，而老年患者較青年患者更易出現高血壓和腎功能的損害，加之伴隨的蛋白尿，可致約1/3老年患者在確診后4年內就進展至終末期腎病（ESRD）或不良結局[2]，因此，根據臨床實際制定個體化診療方案至關重要。免疫抑制治療可誘導緩解病情、減少發展至終末期腎病或死亡的風險[3]。然老年患者因生理、代謝情況特殊，藥物耐受性較差，不良反應較多，治療效果也存在一定影響。對此，本研究采用加味黃芪當歸湯聯合他克莫司治療老年IMN，觀察其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月—2021年4月本院老年特發性膜性腎病患者72例。根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各36例。其中，觀察組男19例，女17例;年齡60～81歲，平均（66.81±5.41）歲;發病時間6～10.5個月，平均（7.57±1.08）個月。對照組男18例，女18例;年齡60～82歲，平均（66.25±4.85）歲;發病時間5.5～11個月，平均（7.18±1.16）個月。2組治療前一般基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合膜性腎病診斷標準，參照《腎臟病學》[4]。（2）中醫辨證為氣虛血瘀證型，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。（3）蛋白尿>4 g/d。（4）年齡≥60歲。（5）eGFR>60 mL/min/1.73m2。（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）其他繼發性膜性腎病患者。（2）血肌酐≥177μmol/L。（3）自身免疫性疾病患者。（4）傳染性疾病患者。（5）嚴重心腦血管疾病患者。（6）惡性腫瘤疾病患者。（7）對本研究所用藥物過敏患者。

1.4 治療方法 對照組接受常規基礎治療（降壓、降脂、預防血栓等）給予免疫抑制劑他克莫司口服，治療量為0.05 mg/kg/d，分2次空腹服用，間隔12 h，結合血藥濃度（維持在5～8 ng/mL）調整劑量。觀察組在對照組治療基礎上加服加味黃芪當歸湯，藥物組成：黃芪30 g，當歸10 g，白術12 g，茯苓15 g，黨參20 g，赤芍12 g，川芎12 g，地龍10 g，金櫻子12 g，芡實15 g，白花蛇舌草20 g，防風10 g，炙甘草6 g。若血尿明顯者，加小薊、白茅根、石韋、三七粉等;水腫顯著者，可加茯苓、澤瀉、車前子、桑白皮等;腰膝酸軟者，加懷牛膝、杜仲等。中藥日1劑，浸泡、煎煮2次后取汁約300 mL，分早、晚2次溫服。2組患者均治療3個月。

1.5 觀察指標 采用生化分析儀檢測2組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平，觀察治療過程中的不良反應，如白細胞減少、胃腸道反應、感染、肝功能損害等情況，及時予以臨床處理。

1.6 療效標準 （1）顯效：24 h尿蛋白定量<0.2 g，血清白蛋白≥35 g/L。（2）有效：24 h尿蛋白定量≤2 g，或與治療前相比降低≥50%，血清白蛋白≥30 g/L。（3）無效：24 h尿蛋白定量>2 g，或與治療前相比降低<50%，血清白蛋白<30 g/L。

1.7 統計學方法 文中數據采用SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布時，組內資料比較采用配對t檢驗，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗，不符合時采用非參數檢驗;計數資料采用χ2檢驗/秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為80.56%。2組療效比較，有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較 治療前2組間的24 h尿蛋白定量、白蛋白對比，差異無統計學意義（P>0.05），治療后2組24 h尿蛋白定量、白蛋白均較治療前下降，有統計學意義（P<0.05）;且治療后2組組間對比，差異有統計學意義（P<0.05），在降尿蛋白、提高血清白蛋白水平方面，觀察組優于對照組。見表2。

2.3 2組血肌酐水平比較 經治療，觀察組的血肌酐水平較治療前降低，有統計學意義（P<0.05）。治療前后，對照組的血肌酐水平改善不明顯，差異無統計學意義（P>0.05）。2組比較，觀察組較對照組更能改善血肌酐水平。見表3。

2.4 2組不良反應比較 治療過程中，觀察組出現并發感染1例，胃腸道反應1例，不良反應發生率5.56%;對照組出現并發感染3例，胃腸道反應2例，血糖升高2例，肝功能損傷1例，不良反應發生率22.22%。2組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

IMN是多種自身抗體參與的自身免疫性疾病，發病率逐漸上升。在日本，813例MN患者中就有633例為IMN，IMN發病率占77.9%[6];而在我國北京，1187例MN患者中IMN患者占1181例[7]。影響MIN患者腎臟存活率和結局的因素很多，老年是獨立危險因素之一[8]。故而對于持續大量蛋白尿，或在6～12月內血肌酐升高≥30%且eGFR不低于30 mL/min/1.73m2的IMN老年患者，應積極采用免疫抑制治療。KDIGO臨床實踐指南推薦采用隔月交替使用糖皮質激素及烷化劑療程6個月作為成人IMN的初始治療，將他克莫司或環孢素作為初始替代方案[9]。也有研究表明，對于IMN患者他克莫司誘導緩解病情的效力與環磷酰胺類似，且白細胞減少風險更小[10-11];同時結合大部分老年患者對于糖皮質激素接受度較差的臨床實際，本研究選擇他克莫司作為免疫抑制劑應用于臨床治療。他克莫司屬于鈣調磷酸酶抑制劑，抑制T細胞的活化，減少多種細胞因子的表達[12]，達到緩解腎臟的免疫損傷。但老年患者因存在器官功能減弱，合并高血壓、心血管病變等基礎疾病的情況，長時間給于他克莫司口服，容易合并感染，出現血糖升高、肝腎功能受損等副作用，因此，中西醫聯合治療治療本病優勢明顯，老年患者可耐受，且不良作用少。

本病多以“水腫”為首發癥狀，祖國醫學將此疾病歸入到“尿濁”、“水腫”等范疇之中。膜性腎病最常見的并發癥為血栓與栓塞，脾腎氣虛行血受阻而生瘀，久病入絡，氣滯血瘀積聚于腎絡形成癥瘕積聚，與現代醫學研究中確診IMN的病理吻合[13]。因而膜性腎病的發病機理主要為氣虛血瘀，應當在此基礎上進行辨證論治。腎為封藏之本，腎封藏失司則蛋白精微物質漏泄而出。脾腎氣虛水泄妄行發于肌表則周身水腫，久治不愈，血水為患，氣虛血瘀，肌膚甲錯。因氣虛血運乏力，阻塞血脈必生瘀血。加味黃芪當歸湯中重用生黃芪，配以當歸、白術、茯苓、黨參、赤芍、川芎、地龍等健脾益氣利水、活血化瘀通絡之品，其中，黃芪甘溫補氣升提固攝，氣旺則血行，瘀去絡自通，當歸活血養血，祛瘀而不傷血，黃芪配以當歸，補氣之氣力大增，且能活血利水消腫[14]。其中，白術、茯苓、黨參、炙甘草相配乃四君子湯易人參為黨參而成，黨參補氣養血、白術健脾燥濕、茯苓甘淡滲濕利水、甘草益氣和中，諸藥相配，健脾益氣之力大增，后天脾氣以滋養先天之腎氣，腎氣足則封藏有度。當歸、川芎、赤芍、地龍相配，乃四物湯去熟地之滋膩，易白芍為赤芍更加地龍以增強活血止痛、通經活絡祛瘀之功效而成。且黃芪、白術、防風相配，乃玉屏散，扶正固本，又防閉門留寇。配芡實、金櫻子補腎以固精微之外泄;久瘀生內熱、配以白花蛇舌草能夠清熱解毒以散瘀血;縱觀此方，乃由黃芪當歸湯、四君子湯、四物湯（四君湯合四物湯乃八珍湯）、玉屏風散等多方而成，諸藥相配共奏補腎健脾、養血活血、兼以收斂固澀、涼血解毒之功效。

綜上所述，對于IMN老年患者給予加味黃芪當歸湯聯合他克莫司治療，可有效改善其臨床指標，獲得確切臨床療效。

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（收稿日期：2021-10-15）