新醫改背景下基層公立醫療機構高質量發展探討
——基于績效考核視角

楊赟妍

延吉社區衛生服務中心 上海

一、公立醫療機構高質量發展的背景

十九大報告提到，新時代人民群眾的需求已經從對“物質文化需要”轉向到對“美好生活需要”。而醫療衛生資源的公平性、可及性、效率性是人民對美好生活向往的一部分，體現了公立醫療機構的發展質量。

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四五個規劃和二〇三五年遠景目標的建議》中提出全面推進“健康中國”建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略地位，明確了我國醫療衛生體系由傳統的以治病為中心轉變為以人民健康為中心。公立醫療機構改革的目標從最初的為人們提供基本醫療服務，向為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務轉變。取消以藥養醫和衛生耗材加成、分級診療制度、現代醫院管理等醫改措施和制度的落地，堅持了公立醫療機構的公益底色，也指明了我國公立醫療機構由規模擴張型轉向質量效益型，由粗放的行政化管理轉向全方位績效管理的發展方向。

二、提高基層公立醫療機構發展質量的意義

“十三五”期間，我國基本醫療保險參保人數超過13.5 億人，實現跨省異地就醫結算272 萬人次，人均預期壽命增長到77.3 歲，孕產婦死亡率和嬰兒死亡率下降到17.8/10 萬和5.6‰，“健康中國”建設持續推進，居民健康水平不斷提高，主要健康指標優于中高收入國家平均水平。從衛生事業資金投入來源分析，財政資金占衛生事業總資金的比例逐步增加，在2000 至2019年，衛生總費用快速上升，占國內生產總值（GDP）的比例從2000年的4.6%上升至2019年的6.6%。衛生費用結構調整，個人衛生支出占比同比下降，政府衛生支出投入增加，衛生投入與同等經濟發展水平國家基本接近。衛生財政投入對象從以公立醫療機構為主向以健康需求人群為主轉變，患者醫療費用負擔減輕，而補供方的規模仍在持續增加。

同時，財政資金的投入不足、人才建設的短板、設備的落后、醫療服務能力的薄弱、醫保額度傾向分配到三二級醫院，這些因素影響了基層公立醫療衛生機構發展的可持續性。衛生健康事業資源配置不均衡、發展不充分、服務體系碎片化、整體績效產出不高等問題，難以實現供給與需求的平衡，制約了基層公立醫療衛生機構的高質量發展。基層公立醫療衛生機構作為社區居民健康第一守門人職責履行艱難，醫療服務服務低效，患者大病小病還是到三二級醫院。醫療資源的不合理分配和低效運行，使整個衛生體系組織資源沒有充分利用。我國衛生事業的高質量發展存在巨大的壓力，基層公立醫療機構建設對高質量發展意義重大。高效的績效管理可以引導、激勵醫療機構各部門、全體職工規范自身行為，充分調動主觀能動性，不斷提升工作效率，不斷提升醫療機構的服務水平和運行效率。

三、基層公立醫療機構的SWOT 分析

1.優勢（S）

基層公立醫療機構基礎設施相對完善，位于社區核心區域，地理位置優越，方便周邊居民就醫。提供安全的基礎醫療服務且價格低廉，患者對醫療機構黏性較好。基層公立醫療機構屬于財政差額撥款單位，秉持公益性質，不以取得經濟利益為目標，追求社會效益最大化，為居民提供安全可靠的基礎醫療公共衛生服務；逐利動機不強，有利于提升醫療服務質量，助力基層醫療衛生機構的高質量發展。

2.劣勢（W）

人才隊伍能力不強，疾病診斷能力和治療方案制定同三二級公立醫院差距較大，信息化建設能力薄弱，信息環境差，存在大量手工重復操作，大幅降低了運行效率。專業醫療設備落后和缺乏，在一定程度上影響了對疾病輔助診斷的正確性。組織結構缺乏靈活性，造成內部的運行機制僵化，各科室缺乏有效溝通，協同效應差，運行效率低下。預算與單位戰略脫節，績效評價側重于人事管理，業務指標和財務指標脫節，缺乏科學的管理工具進行有效的績效評價。作為財政補助撥款的事業單位，職工在工作中缺乏主觀能動性，缺乏良好的績效反饋和激勵機制。

3.機會（O）

“健康中國”作為國家戰略的一部分，正在穩步推進，群眾對高質量醫療衛生服務的需求越來越迫切，越來越注重服務的品質化、個性化，而差異化的醫療服務需求為醫院高質量發展奠定了市場需求基礎。家庭醫生簽約服務可以控制醫療費用的不合理增長，提高醫保資金使用效率和產出；分級診療的落實使患者有序就醫，使醫療資源得到合理配置；區域醫聯體的構建，實現雙向轉診就醫模式，完善分級診療價格體系，落實一般診療費等政策，引導病人在基層公立醫療機構就醫。

4.威脅（T）

當前，疫情對社會經濟發展造成較大影響，對基層公立醫療機構的日常運行也造成了一些不利影響，醫療機構普遍面臨著運營成本增加、收入下降、運行困難等問題。近三年，隨著新醫改措施落實，醫療服務價格調整頻繁，而社區衛生服務中心服務內容單一，就醫對象基本為老年人和慢性病人群，該類人群的主要就醫訴求是開藥，取消藥品加成后，對基層醫療衛生服務機構的經濟運行影響嚴重。同時，隨著國家對公共衛生領域的不斷重視，基層醫療衛生機構的工作項目逐年細化和深入，社會平均工資提高，人力資本逐年增加，財政資源投放傾向于三二級公立醫療機構，對于基層醫療機構以保基本運行為主，基層醫療衛生機構對于加強內涵建設缺少必要的資金支持。

四、基層公立醫療機構績效管理現狀

2015年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38 號），指出城市公立醫院綜合改革的基本目標是破除公立醫院逐利機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格體系，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。公立醫療機構的運營面臨較大挑戰，2019年約有58%的三級公立醫院收支結余虧損；2020年受疫情影響，區屬基層醫療衛生機構在沒有政府性基金補助下，出現較大面積虧損。目前，部分公立醫療機構的管理理念陳舊，重投入，輕產出；重業務，輕管理；重業務風險管控，輕經濟風險管控；重支出控制，輕收入歸口；重財務管理，輕內部控制；重項目立項，輕事中控制和事后反饋，這些因素導致管理效能低，績效水平不高。公立醫療機構的轉型發展勢在必行，而公立醫療機構的高質量發展需要績效觀的引領。

基層公立醫療機構以衛生經濟管理年為契機，以“優質服務基層行”活動為抓手，在社區衛生綜合評價工作的基礎上，持續提升基層衛生服務能力。分為四個部分，五個模塊，四級指標，涵蓋功能定位、業務技能測試、業務管理及綜合管理，結合定性和定量指標，由市級專家組確定核心評分指標并賦予權重，對基層公立醫療機構進行績效評價。部分社區衛生服務中心將業務與財務進行深度融合，業務部門與職能部門聯動，借助PDCA 工具，從計劃制訂到績效反饋來進行績效管理，提升整體運行效能（如圖1所示）。

圖1 PDCA 循環圖

五、基層公立醫療機構績效管理的完善對策

1.完善現代醫院管理制度，強化基層公立醫療機構內部治理結構

加強治理層組織領導能力，提高思想站位，把基層公立醫療機構的高質量發展作為戰略目標寫入單位的“十四五”規劃中。持續深化醫改，完善組織結構和管理制度，打破傳統的垂直式職能架構，構建矩陣式組織結構模式，建立跨部門的協同工作機制，解決醫療衛生資源的配置問題，創造良好的發展環境。同時，強化風險管控意識，利用RCA、平衡計分卡等質量管理工具，多維度提升醫療服務質量，解決低效、無效管理。因此，強化內部治理，對基層公立醫療機構進行科學規范管理，為高效運行提供了根本保障，有利于醫療機構的高質量發展。

2.科學設計績效考核指標，提高公共服務能級

利用醫院等級評審為抓手，系統科學地建立定性與定量相結合的考核指標體系，提升基層公立醫療機構的內涵建設和服務能級。同時將基層公立醫療機構高質量發展和績效考核掛鉤，建立監督和反饋機制。擯棄以數量為目標的粗放式發展模式，以公益性為底色，以提質增效為目的，提升基層公立醫療機構的服務成效。利用大數據信息技術能完善績效考核制度，方便工作人員在后續進行人員管理的過程中，針對制度內容進一步分析和完善。

3.推動組織文化建設，實現醫療衛生服務目標

落實績效考評機制，使績效考評和個人績效掛鉤，用顯性激勵推動隱形激勵建設，形成單位的優良組織文化，提升職工的組織歸屬感。從而使單位文化根植于職工內心深處，充分調動職工的積極性，形成人文服務的競爭優勢，實現基層醫療衛生事業的高質量發展。

4.提高網信建設能力，構建信息共享系統

加強信息基礎設施建設，強化信息資源的深度整合，打破區域內的信息壁壘，實現健康數據共享，進一步暢通溝通渠道，推進分級診療和區域醫聯體的建設。基于新醫改背景，作為基層公立醫療機構，需要提高人才培養的質量。特別是在利用大數據信息技術提高網信建設能力的過程中，需要分析不同區域的公立醫療機構對大數據應用人才的需求，依托地區的科技、資源和人才等不同優勢，結合地理優勢，提升該地區人才培養的質量。

同時，公立醫院還需要探索出更多的、更新的大數據應用人才培養模式，例如校企聯合、訂單式培養、聯合制定人才培養方案等培養模式，提高人力資源的應用質量，并且也能夠讓我國各地區公立醫院的人才分布更加平衡，改變部分地區存在的人才數量不足的現象。目前還需要加強管理，改變經濟發達地區與不發達地區人才存在較大差異這一現象。通過利用大數據技術建立醫療科技共享服務平臺，構建大數據人才信息網和互動式的信息服務平臺，也能夠方便更多的優秀高校畢業生和其他優秀的醫療人員求職，直接發布不同地區公立醫院的就業服務信息，促使信息共享平臺的建設質量得到提升，也能滿足公立醫院的人才需求。在后續進行人員管理的過程中，利用大數據信息技術來完善績效考核制度，方便工作人員針對制度內容進一步分析和完善。

六、結語

“健康中國”和國家“十四五”規劃是部分與整體的關系，相互依存，彼此支撐，使公立醫療機構回歸公益屬性，促進醫療衛生事業的可持續發展，需要堅持價值醫療，統籌質量與成本，為基層公立醫療機構的高質量發展保駕護航。