從態靶學術論治兒童支氣管哮喘*

祝雯，尚莉麗

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038 2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

支氣管哮喘是兒童常見的慢性喘息性疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征，臨床上表現為反復的喘息、胸悶、氣促、咳嗽等癥狀[1]。西醫治療哮喘主要依賴于支氣管舒張劑及激素治療，然存在一定局限性[2]。支氣管哮病屬中醫“哮喘”范疇，傳統辨證理論治療哮喘強調整體狀態調節，缺乏對效應指標的精準治療。

尚莉麗是全國優秀中醫臨床人才、安徽省中醫藥學會兒科專業委員會主任委員，擅長運用中西醫結合療法治療兒童呼吸道疾病。在中醫藥的傳承與創新之路上，尚莉麗研習并運用仝小林院士的“態靶學術”思維，從態靶論治哮喘患者的病理狀態，尋求疾病的關鍵靶點，力求簡便廉驗的精準治療。現將其治療經驗總結如下。

哮喘的“態”與調態

“態”是指宏觀的病理狀態，是疾病發作的內在因素，是對人體內環境狀態、動態、態勢的總結[3]。尚莉麗臨證多年，縱觀哮喘患兒急性期-緩解期的疾病變化，總結出哮喘患兒可表現出寒態、熱態、濕態、虛態四種。根據不同狀態進行調節，以達到機體內環境的動態平衡。

1 寒態

多數患兒哮喘初次發作多為外感誘發，患兒肺氣本虛，于天氣變化時寒邪入體，上犯于肺，引動體內伏痰，阻塞氣道，痰氣交結，發為哮喘。《癥因脈治·哮病》：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼 ……或有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”此階段患兒出現喉中哮鳴，呼吸急促，痰少咳不出或咳吐清稀痰液，形寒怕冷，舌淡苔白等寒邪束肺之景象，尚莉麗將其歸為“寒態”，寒則熱之，治療上推薦使用小青龍湯作為調態主方，可溫肺散寒、調和營衛、止咳平喘。

2 熱態

小兒“陽常有余”的生理特性造就了感邪易入里化熱的病理特征。哮喘患兒外寒失治、郁而化熱，或感受風熱之邪，皆可導致起肺失宣降，氣機失調，伏痰化熱，氣道阻塞，進而發為“熱態”哮喘。臨床可有哮鳴，氣粗息涌，咳痰黏稠，口苦，口渴喜飲，或發熱，舌紅苔黃膩等。熱者寒之，尚莉麗指出，臨證當辨痰熱孰輕孰重，可選用定喘湯（痰重于熱）或麻杏石甘湯（熱重于痰）等方劑進行調態治療。

3 濕態

患兒過食生冷、肥甘厚味，飲食不節，導致脾失健運，水濕凝聚，上傳于肺，亦可導致誘發哮喘。《醫碥·喘哮》：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰人結聚。”此類患兒表現出哮鳴，喘息，痰白量多，咳吐不利，納差，舌苔白膩等中陽不運，痰濕積聚之象。尚莉麗將此時患兒的病理類型歸為“濕態”，臨床多用二陳湯合三子養親湯調節。兩方合用，旨在治痰先治氣，使氣暢津行，奏祛痰降逆，宣肺平喘之效。

4 虛態

哮喘緩解期的“態”主要為肺脾腎三臟功能不足。小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，本為“稚陰稚陽”之體，在病理狀態下尤會表現出“三不足”之態。哮喘患兒先天稟賦不足，又因哮喘反復發作，致肺失宣降、脾失健運、腎不納氣。三者互為影響，可表現出肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛之態。尚莉麗將此時患兒的病理類型總結為“虛態”。而從臨床觀察發現，緩解期患兒常表現出反復感冒，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面色少華或萎黃等衛氣不固及脾胃虛弱癥狀。肺脾氣虛為哮喘患兒最常見的體質類型[4]，累及腎者甚少。尚莉麗自擬健脾補肺化痰方，以肺脾同治、培土生金之法，健脾燥濕、補肺固表。通過調節病理狀態，可有效控制和減少控制哮喘發作[5]。

哮喘的“靶”與打靶

“靶”是指臨床的效應指標，是藥物治療的具體靶點，包含了疾病外在的臨床表征和內在的發病機制。“態靶結合”思維的重點及精髓就在臨床“打靶”，從而提高治療的靶向性和精準性。目前大多數學者認為哮喘的發病與免疫炎癥反應相關，強調氣道慢性炎癥和氣道高反應性是發病的核心[6]。但支氣管哮喘的具體發病機制目前尚不清楚，不同表型的哮喘發作機制可能不完全相同[7]。尚莉麗將中西醫思維融合，不斷更新兒童哮喘治療方法，在傳統辨證思維基礎上，利用現代診療技術及藥理學研究，分別在疾病、癥狀、臨床指標層面精準打靶。

1 病靶

在疾病層面，尚莉麗自擬“息風止痙方”作為治療支氣管哮喘發作期的靶方。哮喘兒童體內陽氣浮動，形成內風，外風與內風相應，引動伏痰，誘發氣道痙攣。故在臨床診療中，尚莉麗以葶藶子、僵蠶、地龍、全蝎四味息風解痙、降氣定喘。葶藶子味辛、苦，性寒，為瀉肺平喘之要藥。動物試驗證實，葶藶子水煎液能有效緩解咳嗽，延長哮喘潛伏期，提高解痙率。僵蠶、地龍、全蝎皆為蟲類藥物，血肉有情之品。僵蠶，味咸、辛，入肝、肺經，外可疏風散邪，內可息風止痙，且兼化痰，故《本草思辨錄》：“僵蠶劫痰濕而散風。”現代藥理學發現，白僵蠶中含有黃酮類成分[8]，其中槲皮素對哮喘具有明顯的保護作用[9]，山奈酚[10]則可調節促炎酶的活性和炎癥相關基因表達，從而起到很好的抗炎作用。地龍，性善走竄，可通肺絡、平喘息、清痰熱。張勝碧等[11]證實地龍提取液可減輕肺部炎癥細胞浸潤。網絡藥理學顯示，地龍可從多成分、多靶點、多途徑有效緩解氣道痙攣[12]。全蝎，蟲類搜剔之品，內外風兼治，常用于各種痙攣發作，為治風之要藥。唐斌擎等[13]臨床研究使用全蝎蜈蚣中藥顆粒劑治療難治性哮喘，可改善臨床癥狀和肺功能，減輕氣道炎癥。尚莉麗指出，臨證須根據患兒病情及年齡調整用藥劑量。尤其注意全蝎為有毒之物，最大用量不宜超過3g。

太子參、白術、茯苓則作為哮喘緩解期的經典靶藥組合。太子參歸脾、肺經，可益氣健脾、生津潤肺。藥理結果顯示太子參乙酸乙酯部位抑制細胞趨化因子生成并促進分泌抗炎細胞因子，減輕氣道炎癥，降低肺氣道阻力，使肺順應性升高[14]。白術健脾益氣止汗，細胞實驗[15]證實，其提取物可調節巨噬細胞的活性，降低多種炎性細胞因子的表達，從而發揮抗炎作用。茯苓健脾滲濕，入肺、脾、腎經，其三萜成分PA可抑制促炎因子、調節酶、蛋白質和相關信號通路實現抗炎和抗氧化作用[16]。三者培土生金，補而不滯，為健脾補肺之良藥。

2 癥靶

哮喘患兒最主要的癥狀及體征即喘息、哮鳴。氣道的慢性炎癥和高反應性會促進粘膜下腺體分泌和平滑肌收縮，形成痰阻氣道，氣道痙攣。患兒即表現出呼吸困難、喘息氣促、咳嗽咳痰、喉中哮鳴等。此時可酌情選用蜜紫菀、百部、枇杷葉配伍使用。紫菀、百部、枇杷葉是臨床上呼吸系統疾病常用靶藥，三藥藥性平和，常相須為用。紫菀長于化痰，《本草正》：“辛能入肺，苦能降氣，故治咳嗽上氣、痰喘。”款冬花長于止咳，《神農本草經》：“主咳逆上氣，善喘，喉痹，諸驚癇，寒熱邪氣。”枇杷葉長于降氣，《滇南本草》：“止咳嗽，消痰定喘，能斷痰絲，化頑痰，散吼喘，止氣促。”三者合用，既各有所長，又相得益彰，共奏化痰止咳平喘之效。咳喘無論寒熱、虛實、新久皆可配伍使用。

3 標靶

支氣管哮喘發病機制尚不明確，且中藥為多靶點共同作用，故臨床上選取肺功能和呼出氣一氧化氮（FeNO）等輔助檢查結果作為哮喘的標靶。支氣管哮喘的基本病理變化為氣道慢性炎癥。炎性分泌物引起下呼吸道梗阻，呼氣功能受限，故會出現FEV1、FEV1/FVC、PEF等呼氣功能指標的下降；而氣道炎癥細胞會產生一氧化氮，故氣道炎癥越重，呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度越高。尚莉麗以此二者為標靶，臨床上多選取可提高肺功能、改善FeNO指標的靶方 靶藥。

黃芪所含黃芪黃酮、黃芪皂苷、黃芪多糖類等[17]，均有抗炎作用，且能調節機體免疫平衡，還可通過抗氧化作用減輕應激引起的肺部損傷。王偉等證實黃芪能顯著改善患兒肺功能[18]。尚莉麗自擬健脾補肺化痰方即以黃芪為主藥。動物實驗[19]表明，此方可降低大鼠血清VCAM-1、ICAM-1、VEGF的表達，也可通過抑制PDGF、ERK1/2/c-jun信號轉導通路減輕氣道炎癥反應。故敏勇等[20]通過臨床隨機對照研究，亦證實可明顯提升患兒的肺功能，減輕氣道的高反 應性。

病案舉例

陳某，男，6歲，2021年11月5日初診。近2月出現反復咳嗽，就診外院予以抗感染治療無效。刻下癥：咳嗽，晨起及夜間明顯，咳吐白色清晰痰液，流清涕，偶有噴嚏，無發熱及吐瀉。患兒既往蕁麻疹病史。體格檢查：神清，精神可，咽紅，呼吸急促，兩肺可聞及哮鳴音，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：肺功能：小氣道功能重度受損（FVC：85.4%；FEV1：72.3%。PEF：58%）。西醫診斷：支氣管哮喘；中醫診斷：哮喘（寒哮）。治則：祛風散寒，降氣平喘。診療：1.沙美特羅替卡松吸入粉霧劑50μg/100μg1噴2次/d；2.中藥：炙麻黃5g，炙甘草3g，細辛3g，姜半夏10g，桂枝6g，干姜3g，炒白芍10g，炒杏仁10g，醋五味子6g，葶藶子10g，僵蠶10g，地龍10g；×7劑，早晚分服。

2021年12月7日二診。訴服藥7劑后癥狀明顯緩解，現患兒無明顯咳嗽、咳痰，無喉間哮鳴，平素多汗，易反復呼吸道感染，納食一般，大便先干后稀。舌淡、苔薄白，脈緩。輔助檢查：肺功能：小氣道功能正常（FVC：87.0%、FEV1：99%、PEF：71.8%）。治療上繼用沙美特羅替卡松吸入粉霧劑50μg/100μg1噴2次/d；中藥：黃芪20g，太子參8g，茯苓6g，炒白術8g，白扁豆10g，山藥10g，薏苡仁10g，桔梗8g，陳皮6g，炙甘草6g，砂仁5g ；×14劑，早晚分服。

按：該患者既往蕁麻疹病史，現反復咳嗽2月余，晨起及夜間明顯；經抗感染治療無效，而抗哮喘治療可明顯好轉；雙肺可聞及哮鳴音；結合肺功能檢查可診斷為支氣管哮喘（急性發作期）。而中醫分析，患兒肌膚柔嫩，藩籬不固，加之先天稟賦異常，感受邪氣后遷延不愈。此次發作時外邪引動伏痰，據癥狀、體征辨為“寒態”，態靶同治，采用小青龍湯為主方，加上“靶藥”葶藶子、僵蠶、地龍降氣化痰、熄風解痙，能有效減輕哮喘發作。而緩解期患兒表現出多汗易感，納差等肺脾腎三臟功能不足的“虛態”，予以健脾補肺化痰方治療，方中重用黃芪補氣固表，太子參、白術、茯苓益氣健脾，旨在培土生金，提高患者肺功能。

結語

兒童態靶治療依然存在態強靶弱的特點，而靶方靶藥是要對相同靶向的中藥根據性味歸經重新分類，再運用到態靶治療中。要做到態中寓靶，靶中調態，相互作用。而哮喘的發病機制及藥物對哮喘的靶點挖掘仍是今后研究的重點，中藥的精準打靶是我們今后努力的方向。