肺結節肺楔形切除術后恢復的中醫治療

周毅，王勝

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230000 2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肺結節病是呼吸科常見疾病，其本質為無菌性肉芽腫性炎癥，具有典型的臨床和免疫學特征。其炎癥浸潤雖可緩解，但也可長期存在，并可能導致肺纖維化，并且一小部分肺癌的早期影像學形態也呈結節樣占位，較難分辨[1]。其最常見的西醫治療手段為穿刺活檢及肺楔形切除術，中醫治療肺結節病多以保守治療為主。隨著手術治療率的提高，術后并發癥的治療及術后恢復中醫治療的重要性也隨之提升。作為“腫瘤”類疾病，其核心病機在“正虛邪伏”，同時需兼顧術后及肺葉損傷后正氣不足一系列變化及“肺為水之上源”的生理特點。筆者認真研究了安徽省中醫院王勝教授治療我院呼吸內科、胸外科常見的肺結節術后的中醫治療方案，歸納出其最常見證型為氣陰兩虛證，研究其治則益氣養陰散結，同時合理運用最新的中藥抗腫瘤方案。研究同時啟發我們，氣陰兩虛可不拘于肺結節術后一種疾病，也可為肺術后、肺損傷、肺放療后的常見證型，可為類似疾病的“異病同治”研究做淺顯前期準備。

病因病機

1 總體病機為正虛邪實

肺結節為癌前病變，與惡性腫瘤類似，其總體病機為“正虛邪實”，治療大法為扶正結合祛邪。王勝教授認為，對于腫瘤類疾病術后患者，中醫藥治療更需要重視清除余毒，旨在防治復發轉移。最新的理論研究認為，腫瘤術后的病機的重心應由“正虛”漸至“邪實”，即從“扶正培本”轉變到“固本清源”[2]，進而為根據不同病機狀態分段治療。

具體到以肺結節為代表的肺部腫瘤來說，肺為陽中之陰，為嬌臟，通氣于天，與外界相通，外邪最易隨呼吸進入人體肺部，損害肺體，發生病變；內生邪毒則隱匿侵襲臟腑，耗傷正氣，若先天稟賦不足或者后天失養至正氣虛損，更易受犯，肺部嬌弱之臟受侵，出現有形之小結節，[3]如果不及時加以干預治療并認真定期隨診，可能出現進一步病變甚至腫瘤。

2 正虛表現為氣虛

有研究認為，肺結節的發病是以肺脾腎三臟氣血陰陽虛弱為本，涉及心肝，由外來六淫邪氣或霧霾毒邪引發，以痰瘀互結為主要病理表現，無純虛純實之證，病程短而癥狀輕者，正氣雖虛，但是邪實為主；病久或素體虧虛者，則以正虛為本，邪實為標，不耐一味的攻伐[4]。王教授認為，術后患者臟腑本就積毒甚深，且毒邪久羈機體，傷津耗氣，煎灼精血。今手術金刃之傷直中臟腑血絡，襲于太陰肺經，且切除部分肺葉，息道受損，宗氣不行，呼吸不司，外部清氣不能吸納，進而易傷津耗氣，煎灼精血，損傷人體正氣[5]，臨床多表現為氣短，神疲，乏力，呼吸短促等一系列氣虛 癥狀。

3 肺術后多為陰虛

肺結節患者，術前多有長期吸煙、嗜食辛辣刺激者，本已肺陰灼傷太過，術后肺葉受損，水液代謝能力不足，不能布散，燥熱于內，熱灼津液而生痰，痰隨氣升貯積于肺[6]?！兜は姆ā酚涊d：“偏于陰虛，臟腑燥熱?！迸R床多見口咽干燥、渴欲飲水、手足心熱、盜汗、失眠等表現。

陰虛體質對燥熱有傾向性，亦對燥邪具有易感性，又因同氣相求，燥易傷于肺[7]，而致肺陰虧虛。肺主調節水液代謝之職，術后肺失濡養，肺氣運行乏力，氣機壅滯，可能再次形成痰、瘀作為病理產物；加之津液不足則容易使得肺部失去潤養，可進一步壅塞肺氣，礙其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蘊毒，釀生癌腫，繼發為惡性病變，造成前功盡棄。

手術是最強烈的治療手段，在中醫理論體系中，可歸為最強烈的“解毒祛邪”類療法[8]。與常見的“汗、吐、下、清”等法類似，其可能造成氣血耗傷，營衛失和，繼而臟腑失調。王教授指出肺結節患者本就易耗氣傷津，加之手術后致虛火內生，陰津被擾，外泄而出，久而傷及其氣，以致“氣不足不能生津，津不足無以化氣”，氣隨津脫，津隨氣出，最終形成氣陰兩虛的嚴重后果[9]。

治則治法

1 養陰不妄滋膩

肺結節術后常見肺氣陰兩虛，治則養陰益氣[10]，但少有滋膩之品；一者，肺結節本質為痰瘀之邪，雖然手術已切除較大結節，但可能仍有體積較小者，影像學未發現的微小病變，此類病灶屬于“伏邪”，是一種病邪潛伏的病理狀態，現代研究認為致病因素無論是六淫還是痰、瘀、食、積等，只要符合病邪潛伏、逾時再發的致病特點，均可納入伏邪范疇[11]，有觀點認為現代醫學中的增生、結節、息肉等同樣符合上述概念[12]。養陰時妄用滋膩藥物，則可能反而滋長病灶，引起新的微小結節及癥狀[13]。

二者術后氣陰兩虛者，也可能因虛火灼肺而煉液成痰，如妄加滋膩之藥，則可能導致痰邪重濁不分，熱瘀互結，加重咳嗽、氣喘等不適癥狀，如朱慧志提出，肺結節的用藥方案需 “忌一味補益”[14]。所以在選方用藥上，多以黃芪、白術等常見扶正益氣類藥物[15]，也有布散水液，調達宗氣之效，而避免采用滋水培陰的重濁咸寒之品。

2 注意邪實，仍需散結

對氣陰兩虛的患者，王教授以養陰益氣為治療根本大法，但仍時刻顧及“伏邪”的存在，認為散結祛邪的治法仍是必要不可少的。臨床診療中常參考其他良惡性腫瘤的術后治療方案，并結合肺臟的特點，常選散結、行氣、疏肝兼具的藥物。

散結顧名思義，有散去伏邪之效，而選其藥性多輕散者，如夏枯草，老鸛草、貓爪草[16]等，此類藥物一兼養陰之功，對煉液成痰亦有較好的化痰作用；二兼行氣之效，可配合益氣藥物沖盈布散胸中宗氣，促進“肺司呼吸”作用的恢復，也防止益氣不順氣導致的氣機郁結，再次成癥；三兼走肝經散肝火[17]，如潘永福等治療肺小結節的方案中，同樣十分重視疏肝理氣的作用，多使用疏肝理氣、化痰散結藥物[18]，如路路通等藥，防止“木火刑金”之虞，可一舉兩得。

3 固護脾胃，培土生金，

在中醫傳統藏象理論中，肺脾兩者為母子關系。故《醫碥》云：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺氣先受其益，是為脾土生肺金”。肺脾氣機虛損，一則運化無力，不能運化水濕等陰邪，無法“驅邪外出”；二則脾土不能生養肺金，則可致肺氣不足，終致宗氣不足，呼吸不司，臨床癥狀進一步加重。所以肺結節術后肺陰虛損者，擬方遣藥時可按虛則補其母的原則，以培土生金之法間接補益肺氣，解決肺結節病“正氣虧虛”的根本病機。臨床可加入茯苓、澤瀉、白術等藥物運脾化濕[19]，同時助肺宣肅，促進伏邪隨痰液排出體外，以杜絕生痰之源，抑制產生結節的病理因素。

病案舉隅

劉某，2022年1月因“發現右肺下葉占位”行胸腔鏡肺右肺楔形切除術，術后病理提示：浸潤性腺癌（1x0.7x0.8cm）；周圍型，脈管內癌栓、神經侵犯、胸膜浸潤、支氣管切緣均為陰性。術后1月余出現咳嗽咳痰，咳吐少量黃白粘痰，質地稠，術后復查CT提示“術后改變，未見新發結節”，2022年2月18日血常規：WBC：9.64×10^9/L；中性粒細胞百分比：72.80%；CRP：14.96mg/L；腫瘤標志物：CA125：37.4U/mL；2022年2月20日初診，刻下癥：胸悶氣短，偶感胸痛，語聲低微，活動后易咳，咳痰量少，色偏黃，口干，納眠可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。中醫診斷：肺積 證屬氣陰兩虛；西醫診斷：肺結節術后；治以益氣養陰潤肺，散結消癥。處方：黃芪10g，黨參10g，麥冬10g，五味子10g，太子參10g，北沙參10g，綠梅花10g，仙鶴草10g，貓爪草10g，天花粉10g，夏枯草10g，1劑/d，常法煎服。

3月2 日二診。患者訴咽部干癢，少量黃黏痰，較前稍易咳出，胸部稍有悶痛，吸氣時稍有窒悶感，寐差，舌苔膩，舌質紫，脈細數。證屬氣陰兩傷，本虛標實，肺氣不足失司，熱毒痰瘀互結。邪不去則正不安，故當解毒化痰、消癥散結攻邪為主，輔以益氣養陰固本。處方：黃芪10g，麥冬10g，五味子10g，太子參10g，北沙參10g，生地10g，川楝子10g，老鸛草10g，仙鶴草10g，貓爪草10g，知母10g，夏枯草10g，紫苑10g，百部10g，1劑/d，常法煎服。

3月2日二診。咳嗽較前明顯緩解，少許干咳，胸悶較前好轉，肩背酸，易汗，疲勞，苔薄白膩質暗，脈細。上方去紫苑、百部，加南沙參10g，繼服14劑

4月25日四診。咳嗽已不顯，偶有胸悶，無窒息感，肩背酸痛已不顯，舌苔淡黃薄膩，舌質暗紅，脈細滑。CT平掃檢查示：“右肺術后改變，隨訪”；繼予益氣養陰、扶正消積。處方：南北沙參（各）12g，天冬10g，麥冬12g，生黃芪15g，天花粉12g，枸杞子10g，川楝子10g，茯苓10g，白術10g，密蒙花10g，夏枯草10g，綠萼梅10g，五味子10g。1劑/d，常法煎服。

按：本例病人為右肺結節病，手術后出現咳嗽，氣短，易汗、疲勞等不適癥狀，痰少黃黏，脈細滑，四診合參，辨為氣陰兩虛證。在治療過程中，牢牢把握益氣養陰化痰散結的治療大法，同時兼顧養陰疏肝，方藥大致為簡單的生脈散合一貫煎加減，但其有效準確精煉，同時配伍散結類中藥加強抗瘤之效，其療效明顯，有效抑制臨床進展[20]。方藥中黃芪、白術具有補氣生陽、益衛固表之功效；太子參、黨參等補肺氣、補血、生津；五味子斂肺止咳化痰；北沙參、南沙參等養陰潤肺，川楝子、枸杞子養陰疏肝，行氣通肺麥冬養肺陰，清心火，生津液。以上同為君臣類藥物。

同時，在中西醫防治腫瘤的研究進展中，需重視結合現代中藥藥理學，選擇既符合中醫辨證，又具有一定的抗癌作用的中藥，并盡量精簡藥味，力求一藥多用。此種配伍方法已在多位中醫藥防治腫瘤大家的臨床經驗中得到運用[21]而且中藥的抗腫瘤作用并不僅僅體現在“散結、活血、消癥”類藥物上，如在益氣養陰常見藥物中，就有研究表明五味子其主要成分五味子多糖對lewis肺癌細胞增殖有抑制作用，說明有相當程度的抗結節抗腫瘤作用；[22]北沙參可上調肺癌細胞對TIMP2的表達與分泌，從而抑制其遷移和侵襲活動，故對于肺結節術后患者亦有防治“伏邪”之效[23]；養陰疏肝類藥物如川楝子，其主要成分川楝素也具有抗腫瘤功效[24]，麥冬的有效成分中包含麥冬皂苷，李麗秋等對周仲瑛教授的抗肺癌的有效驗方“周氏克金巖方”中麥冬皂苷B（Ophiopogonin-B，OP-B）的研究中，證實其可抑制NSCLC細胞增殖、轉移和侵襲，誘導自噬和凋亡；同樣具有較好的抗腫瘤能力[25]。

佐使類藥物如老鸛草、夏枯草、貓爪草、密蒙花等藥物，一則這些藥物搜風通絡活血，是中醫藥防治腫瘤的常見藥物，現代研究表明其所含成分有一定的抗腫瘤作用，如有研究證實老鸛草素[26]可顯著抑制去勢抵抗性前列腺癌細胞DU145的增殖和遷移能力。夏枯草[27]提取物可抑肺癌相關A549細胞和肝癌HepG_2細胞的增殖和遷移；貓爪草[28]的主要化學成分含多種重要的抗腫瘤活性成分，其抗腫瘤的主要機制有調節機體免疫功能、抑制腫瘤生長增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、減少氧化應激損傷等。密蒙花[29]中也含有芹菜素，屬黃酮類化合物，研究發現其具有抗腫瘤、抗氧化、抗炎和鎮靜等作用。二者這些藥物大多如肝經，有行氣疏肝之效，可邪木旺之火保護肺金，與川楝子等藥共同形成疏肝瀉熱，理氣止痛之效。

結語

肺結節疾病發病隱匿，病程呈漸進性，啟示醫者要明察秋毫、見微知著，仔細審視患者病情，力求診斷清晰準確。同時不應拘泥于中醫或西醫一隅，有手術治療指征時因明確建議患者手術治療，以獲得最大的治療收益。

手術不代表治療的結束，而是治療的一個重要節點，中醫中藥對腫瘤、結節類疾病術后的長期隨診有著較強的優勢和豐富的治療經驗[30]，王教授認為，臨床上需認清中醫西醫、手術保守相關的優劣長短，以患者獲益為最大追求，提出最恰當的治療方案。

王教授同時指出，辨證論治需條理清晰，不應局限于發病臟腑，可從相關臟腑或可能累及到的臟腑著手論治。在治療疾病過程中積極治療原發病，時刻注意“腫瘤”、“伏邪”的防治，減輕患者痛苦，做好未病先防，既病防變。