基于“陽化氣，陰成形”理論探討補虛化痰祛瘀法在支氣管哮喘中的應用

李江，張文娟，白麗，王盛隆，劉宇

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024 2 北京中醫藥大學 北京 100029 3 山西省中西醫結合醫院 山西太原 030024

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與，作用于氣道，逐漸形成慢性氣道炎癥的疾病[1]。近年來，患病率趨于上升[2]。為此，對哮喘發作期的治療，緩解期的控制，以及規范化的管理十分重要[3]。目前，治療哮喘常用激素配合其他藥物治療[4]，雖然能控制病情進展，但復發率高、副作用大。中醫藥能緩解哮喘氣道炎癥反應，減少對氣道的損害，從而改善患者的臨床癥狀[5-6]。

支氣管哮喘屬于祖國醫學的“哮病”“哮證”范疇。《素問·陰陽別論》記載：“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴。”由此可得，古代醫家就已經認識到哮喘由陰陽失和，引起肺臟失調，發而為喘。“陽化氣，陰成形”源自《素問·陰陽應象大論》，張介賓理解為：“陽動而散，以化氣，陰靜而凝，以成形。”從現代角度來看，此與人體的新陳代謝極為相似。而哮病是痰伏于肺，“陽化氣，陰成形”失調使痰濁、瘀血等有形之物產生，引起代謝紊亂，發而為喘。對于哮病的治療，發作期單用平喘化瘀藥，效果不佳，緩解期單用補虛藥，療效也不好，但把補虛與化瘀運用于哮喘的全過程，療效顯著提升。因哮病是正虛瘀結相互影響的結果，應以補虛化痰祛瘀為治療原則。

“陽化氣，陰成形”含義

《素問·陰陽應象大論》論：“陰陽者，天地之道也……治病求于本……陽化氣，陰成形”[7]。本段明確說明治病以陰陽為本，“陽”在中醫中表現的是以升、溫、散的功效，有蒸騰氣化之義，而“陰”以降、寒、凝為特性，有凝結之效。《黃帝內經集注》說“陽化萬物之氣，陰成萬物之形”[8]，應用于人體，即人體之氣由陽化之，人體之形由陰成之。若“陽化氣”不足，則機體衛外功能、氣化功能以及氣機失調，外邪易感，體內有形之邪無以化，凝聚成痰飲、瘀血等物質，造成“陰成形”太過。由此可知，只有“陽化氣”與“陰成形”處于交感平衡狀態，生命活動才能正常運行。

陽化氣不足，陰成形太過而發哮喘

1 陽化氣不足

陽化氣不足，陽氣虛弱，機體的衛外功能減弱，外邪易侵犯于肺，觸動“伏痰”，痰阻氣道，致痰鳴如吼，發而為喘。《靈樞》云：“風雨寒熱，不得虛，邪氣不能獨傷人。”此句明確說明，只有自身正氣不足，防御功能減退時，外邪才能致病，所以當陽化氣不足時，溫煦功能失常，衛氣不能保護機體，進而引起咳嗽等癥狀。陽化氣不足，還會造成肺、脾、腎三臟虛弱。肺虛，機體衛外功能不足，易外感邪氣，加之本身肺氣虛，宣發肅降功能減弱，氣不化津，痰濁始生，貯藏于肺，成為“夙根”；脾為后天之本，氣血生化之源，可化生水谷之氣，上輸精微于肺來滋養肺體，同時使肺氣肅降，輸布于全身。脾虛不能運化水濕，積而成痰，也影響肺的正常運轉；腎主納氣，腎虛氣無所系，容易上逆，引發哮喘；另外，腎主水液，腎虛蒸騰氣化作用受損，致水液停聚，凝結為痰。老昌輝教授[9]認為哮喘的病機特點是以肺寒脾虛腎虛為本。哮喘是本虛標實之癥，本虛是肺脾腎三臟虛弱，不能通調津液，標實是痰飲，因肺脾腎功能失調，水液停留，聚而為痰。陽化氣不足，機體衛外功能不足，臟腑虛弱，引發哮病。

2 陰成形太過

陽化氣不足引起肺脾腎三臟虛弱，不能正常進行代謝，加重痰飲、水濕的形成，進而造成“陰成形”太過。肺主氣，能宣發肅降，布散津液，肺氣損傷，導致津液不布，痰濁郁結，痰濁又阻塞肺絡，使其氣機不暢，氣推動運化無力，不能推動血液的運行，出現氣滯血凝，瘀血不行，又反過來阻塞氣道，形成痰瘀互結的惡性循環。《血證論》[10]云：“內有瘀血，氣道阻滯，不得升降而喘”。證明哮喘與瘀血息息相關；脾為生痰之源，肺不能布散津液，水濕不行，致濕邪困脾，脾不得運化水濕，聚水成痰，儲存于肺；腎主納氣，調節呼吸的深度，并且主水，有蒸騰氣化水濕，進行水液代謝。腎虛則會導致肺氣升降失常，加重氣滯血瘀，另外，腎虛，則蒸騰氣化作用減弱，體內津液潴留，加重痰濕結聚，形成瘀滯之證。陽化氣不足，不能溫煦，造成陰成形太過，痰濁、瘀血等有形之邪始生。

哮喘的病機為正虛瘀結

《血證論》云：“有痰血作咳，其證咳逆倚息而不能臥……氣壅即水壅，氣即水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消。”由此可見，痰瘀互結是哮喘的“夙根”。

哮證中醫認為是多種誘因觸動“伏痰”，阻滯氣道，使肺氣上逆，發而為喘。若素體虛弱或外感寒邪，使“陽化氣”減弱，體內的痰濕、水飲、瘀血等有形物質不能正常的代謝，進而痰伏于肺，機體易外感時邪，引起哮證發作。同時“陽化氣”不足，不能為機體提供動力，有形之邪停于虛弱的臟腑，導致“陰成形”太過，進而加重痰濁、瘀血等蓄積。如此反復的惡性循環，使臟腑更虛，瘀滯更重。

因此，由“陽化氣，陰成形”理論，可以得知哮喘的病機是正虛瘀結。陽虛或感寒太盛導致痰濁、瘀血等堆積于體內。賈春華教授[11]認為久病必瘀，瘀血會加重哮喘的發展，并且貫穿于哮喘的全過程。葉天士[12]也認為“久發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”。

綜上所述，哮喘是“陽化氣”不足與“陰成形”太過共同作用于機體形成的。陰陽不能平衡，“陽化氣”不足，外邪易感、臟腑虛弱使機體動力不足，不能調節氣機、運化水谷精微，形成瘀滯，從而造成“陰成形”太過，反過來阻滯氣機，影響運化，造成瘀滯更甚，臟腑更虛。由此得出哮喘的關鍵病機是正虛瘀結。

補虛祛痰化瘀法治療哮喘

哮證在辨證論治中，分型眾多，但治病求本，哮喘的關鍵病機是正虛瘀結，此處的“正虛”主要是機體虛弱，不御外邪及肺、脾、腎三臟虛弱，“瘀”指的是痰濁、瘀血等，故在治療上，要堅持補虛祛痰化瘀的大方向。國醫大師周仲瑛教授[13]認為哮病是虛實夾雜，強調治療上要扶正祛邪。張士卿教授[14]亦主張哮喘要想得到長期控制，關鍵在于益氣固本，扶正與祛邪兼顧，此處邪即指痰濁瘀血。許建中教授[14]從虛、痰、瘀去論，也重點提出扶正與活血化瘀的重要性。在臨床中，要注重辨證論治，隨證立法，靈活應用補虛化瘀之品，達到邪去而正不傷。本科室經過長期臨床觀察和基礎實驗研究也證明補虛化痰祛瘀法能干預支氣管哮喘小鼠氣道炎癥及氣道重塑的作用機制[16]。導師白麗教授在長期的臨床實踐中，也發現補虛化痰祛瘀法治療哮喘比單純的應用補虛法或化痰祛瘀法療效更佳。綜上所述，補虛化痰祛瘀法治療哮喘的臨床療效顯著。

病案舉隅

郭某，男，63歲，退休工人，既往有哮喘病史20余年。2021年12月24日初診。主因“反復咳喘20余年，再發加重3d”至白麗教授門診就診。患者3天前因受涼出現咳嗽、咳痰，痰白質黏，量少，不易咳出，口干，伴胸憋、氣短、乏力，活動后加重，夜間多發，偶有腰膝酸軟。飲食可，睡眠差，小便清，夜尿頻，大便正常。查體：神疲乏力，面色晦暗，口唇紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音，心腹（-）。輔助檢查：胸部X線示：雙肺透亮度增加，呈過度通氣狀態。刻下癥見：咳嗽、咳痰、胸憋、氣短、口干，舌暗紅，苔白膩，脈弦細。中醫診斷：哮證；中醫辯證：肺腎兩虛、痰瘀互結。西醫診斷：支氣管哮喘。治法：補肺益腎，祛痰化瘀。方用：門氏定喘湯加減，處方：蘇子9g，甘草6g，麻黃6g，款冬花9g，桔梗6g，浙貝母9g，紫菀9g，黃芪6g，白術12g，防風6g，僵蠶6g，川芎6g，紅景天9g，陳皮6g，茯苓15g，山藥12g，合歡皮9g，7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服，每次200mL。

2022年1月4日二診。患者訴咳嗽癥狀好轉，無咳痰，活動后胸憋、氣短減輕，無腰膝酸軟，久病焦慮，睡眠差。予上方加酸棗仁9g，遠志15g，7劑，服法同上。

2022年2月16日三診。患者按1月4日處方繼續服用1月后，未見明顯的咳嗽、咳痰，勞累后有胸憋、氣短癥狀，睡眠質量好，食欲好。舌紅，苔白，脈弦。上方去掉合歡皮、酸棗仁、遠志。繼續鞏固治療。

按：本案患者有長期哮喘史，初診因受涼引起哮喘復發，中醫診斷：哮證 中醫辯證：肺腎兩虛、痰瘀互結。西醫診斷：支氣管哮喘。患者既往有20余年的哮喘病史，受涼后加重，有氣短、乏力癥狀，腰膝酸軟，小便清，夜尿頻，可以看出患者是肺腎兩虛之證。咳痰，口唇紫紺，舌暗紅，脈弦細，由此判定患者痰瘀互結。患者長時間的哮喘病史，久病正虛，使“陽化氣”不足，機體抵御外邪的能力減弱，故受涼易引起該病發作，本身正虛，寒邪又侵犯于肺，見咳嗽，氣短乏力。久病致腎虛，加陽氣虛弱，無以溫煦，出現腰膝酸軟，小便清，夜尿頻。肺虛，宣發肅降失調，氣不布津，聚而為痰，又因肺朝百脈，氣虛無以推動血液運行，形成瘀滯，造成“陰成形”太過，久病腎虛，蒸騰氣化作用減弱，致水液停聚，凝結為痰，也造成“陰成形”太過，故出現口唇紫紺，舌暗紅。治療當以補虛祛痰化瘀為要，輔以安神。門氏定喘方[17]是門九章教授經過長期的臨床實踐創立的經驗方，方藥如下：蘇子、甘草、麻黃、款冬花、桔梗、浙貝母、紫菀、白術、僵蠶、陳皮、茯苓。因在治療當中，發現患者體內易形成瘀滯，加之本身機體虛弱，故加用防風、黃芪、紅景天、川芎、山藥以扶正化瘀，創立門氏定喘方加味。其中防風、黃芪合用，扶正祛邪，黃芪得防風，固表不留邪，防風得黃芪，祛邪不傷正[18]。李時珍在《本草綱目》言紅景天：“祛邪惡氣，補諸不足”之效，有益氣平喘化瘀之功。川芎是血中氣藥，能通達氣血，氣行血自行。全方合用，蘇子能降氣止咳平喘化痰，款冬花、紫菀均能潤肺下氣，止咳平喘，使痰不上涌息道，麻黃宣肺平喘，合用更能加強止咳平喘之功；防風、白術、黃芪三藥合用成玉屏風散，能益氣固表，增強機體對外邪的抵抗能力，避免外邪侵襲；桔梗、浙貝母能化痰止咳，僵蠶亦有化痰之力，三藥均可止痙，緩解發作時支氣管痙攣；茯苓健脾，利水滲濕，防濕邪困脾；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，使氣順則痰消，氣行則血行；川芎行氣活血，紅景天益氣活血，兼能平喘，二藥合用能化痰瘀，山藥肺脾腎同補，扶正要藥；同時甘草也能化痰止咳，補脾益氣，調和諸藥[19]。二診時患者咳嗽好轉，機體正氣開始恢復，繼續上方鞏固治療，但患者出現睡眠差，加用酸棗仁、遠志養心安神，改善睡眠。三診時患者癥狀明顯緩解，睡眠質量好，故去掉安神中藥合歡皮、酸棗仁與遠志。經過該方治療，患者療效甚佳，囑患者繼續服用該方鞏固療效。

結語

哮病是慢性呼吸系統疾病，需要長期藥物治療。目前臨床上，常用激素等藥物對其進行治療，但長期的應用激素，將會出現一系列不良反應。中醫擁有標本兼治、副作用小等優勢，有望彌補西醫的不足。哮證患者的痰濁、瘀血屬于有形之邪，有胸憋、氣短、口唇紫紺等癥狀，除此之外，還常常伴有臟腑虛弱的征象。哮證患者的病機為正虛瘀結，治療應以補虛化痰祛瘀為指導原則。常選用門氏定喘湯加味補虛祛痰化瘀，可以改善哮喘的氣道炎癥反應[20]。臨床治療中要重視補虛[21]的作用，補虛能使“陽化氣”功能充足，既能溫化寒痰，又能行氣活血，使瘀滯之物能夠運行排出，配合化痰祛瘀法治療，能使機體正常代謝，自然不會導致“陰成形”太過，病理產物的產生。運用補虛化痰祛瘀法治療，能顯著改善患者癥狀，為本病的中醫治療拓寬了思路。