ABCDEF集束化策略對(duì)老年重癥機(jī)械通氣ICU患者獲得性衰弱及譫妄的影響

白雪利 李俊玲 劉靜

聊城市東昌府人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 252000

老年重癥機(jī)械通氣ICU患者容易發(fā)生多種并發(fā)癥，影響其生存質(zhì)量。ICU獲得性衰弱是神經(jīng)功能紊亂引起的一種并發(fā)癥，在重癥患者中常見(jiàn)，具體表現(xiàn)為輕癱、反射減弱、肌萎縮，患者脫機(jī)困難，會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，威脅患者生命安全。除ICU獲得性衰弱外，譫妄也是老年重癥機(jī)械通氣ICU患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及認(rèn)知功能異常，起病急且病情發(fā)展迅速，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。調(diào)查顯示，年齡超過(guò)65歲、有機(jī)械通氣的ICU患者譫妄發(fā)病率可達(dá)到87%。如何降低ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存質(zhì)量，已成為ICU關(guān)注要點(diǎn)。ABCDEF集束化策略是基于循證護(hù)理基礎(chǔ)而采取一系列措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，能夠?yàn)榛颊咛峁└尤娴淖o(hù)理措施。本研究旨在探討ABCDEF集束化策略對(duì)其ICU獲得性衰弱及譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年6月在該院進(jìn)行治療的老年重癥機(jī)械通氣ICU患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU治療時(shí)間≥24 h；②機(jī)械通氣時(shí)間≥12 h；③年齡≥65歲；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②生命體征不穩(wěn)定；③迅速發(fā)展的神經(jīng)肌肉疾病；④深靜脈血栓；⑤存在認(rèn)知障礙，無(wú)法通過(guò)言語(yǔ)和肢體行為交流。將2017年7月至2018年6月收治的患者53例設(shè)為對(duì)照組，將2018年7月至2019年6月收治的患者55例設(shè)為觀察組。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察其意識(shí)變化，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)于無(wú)早期運(yùn)動(dòng)禁忌的患者給予活動(dòng)訓(xùn)練，做好健康宣教，患者家屬每日探視1次，時(shí)間控制在20 min內(nèi)。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上予以ABCDEF集束化策略，成立ABCDEF集束化小組，組長(zhǎng)為ICU科主任，組員除管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士外，還包括2名呼吸治療師、1名康復(fù)師，要求所有組員均有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)專業(yè)技能，實(shí)施前對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，包括集束化理念、目的和意義、實(shí)施流程、注意事項(xiàng)、相關(guān)量表使用方法等。ABCDEF集束化策略見(jiàn)表2。

表2 觀察組ABCDEF集束化策略護(hù)理

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生情況。②記錄兩組鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑使用劑量。③于干預(yù)前、干預(yù)第3天和干預(yù)第7天對(duì)兩組患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)估，評(píng)分越高表示患者預(yù)后越差。④統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率

觀察組ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 兩組丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量

觀察組丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量均少于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分

干預(yù)前觀察組APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組干預(yù)第3天和第7天APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間

3 討論

機(jī)械通氣治療在ICU中應(yīng)用較多，其能夠輔助患者通氣換氣，改善缺氧狀態(tài)，對(duì)維持患者生命具有重要作用。但由于機(jī)械通氣需進(jìn)行氣管插管，這個(gè)過(guò)程容易導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高，加之上機(jī)后的潛在疼痛可能導(dǎo)致患者耗氧增多，機(jī)體出現(xiàn)防御反射，需給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，防止患者出現(xiàn)躁動(dòng)拔管，然而多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不同程度的抑制，容易誘發(fā)譫妄，尤其是老年患者。另一方面，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易肌力減退，難以有效排出呼吸道分泌物，可引起氣道不暢而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴情況，使得機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，這也會(huì)增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，ICU環(huán)境封閉、患者表達(dá)受限、氣管異物感等也會(huì)使患者產(chǎn)生意識(shí)混亂和出現(xiàn)認(rèn)知受損，增加譫妄發(fā)生可能性。而患者一旦發(fā)生譫妄，可加重精神負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。譫妄作為ICU機(jī)械通氣治療重要并發(fā)癥之一，需引起重視，此外ICU獲得性衰弱在ICU重癥機(jī)械通氣患者中也較為常見(jiàn)。ICU獲得性衰弱是患者神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致，與長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，肌肉蛋白合成減少，肌肉分解代謝增強(qiáng)，肌肉含量顯著下降，肌肉收縮功能減弱，并且長(zhǎng)期制動(dòng)能夠和機(jī)體炎癥反應(yīng)產(chǎn)生協(xié)同作用，使得患者肌肉損耗加快。因此，對(duì)老年重癥機(jī)械通氣ICU患者需警惕其ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生。

集束化策略是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和指南，結(jié)合臨床實(shí)踐而對(duì)一系列治療護(hù)理措施予以整合后，向患者實(shí)施干預(yù)措施，以盡可能優(yōu)化療效。ABCDEF集束化策略是基于集束化策略，由范德堡醫(yī)學(xué)中心研究團(tuán)隊(duì)改進(jìn)的一種治療護(hù)理策略，各字母分別代表疼痛的評(píng)估和預(yù)防及處理，每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的選擇、譫妄監(jiān)測(cè)/評(píng)估、早期活動(dòng)、家庭參與和授權(quán)，ABCDEF集束化策略為譫妄重要預(yù)防實(shí)踐。本研究對(duì)老年重癥機(jī)械通氣ICU患者實(shí)施ABCDEF集束化策略干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明ABCDEF集束化策略干預(yù)能夠減少ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生。分析原因：ABCDEF集束化策略中各措施均經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，可以預(yù)防譫妄發(fā)生，且多種措施整合能夠發(fā)揮疊加效應(yīng)，加之其制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程有利于質(zhì)量控制管理，能夠保證治療護(hù)理的有效性和規(guī)范化，且策略中早期運(yùn)動(dòng)能夠改善患者肌肉功能，對(duì)譫妄及ICU獲得性衰弱的發(fā)生和預(yù)防能夠進(jìn)行提前判斷，具有警示效果。本研究觀察組丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量均少于對(duì)照組，干預(yù)第3天和第7天APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示ABCDEF集束化策略干預(yù)能夠減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，改善患者預(yù)后。這是因?yàn)镾ATs和SBTs可以及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，更加精準(zhǔn)地掌握脫機(jī)時(shí)間，使患者在良好狀態(tài)下被喚醒，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)量而引起并發(fā)癥發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，及時(shí)評(píng)估患者自主呼吸情況，增加撤機(jī)成功率；而疼痛評(píng)估和處理能夠客觀評(píng)價(jià)患者疼痛程度，減少其主觀因素導(dǎo)致的疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確而過(guò)量使用鎮(zhèn)痛藥物，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

綜上所述，對(duì)老年重癥機(jī)械通氣ICU患者采用ABCDEF集束化策略干預(yù)，能夠降低ICU獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用，改善其預(yù)后。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突