圍術期加速康復外科護理對日間翼狀胬肉患者術后康復、疼痛及并發癥的影響

蘇翡翡 劉菜月 楊春梅 羅海萍

寧德市閩東醫院眼科 355000

翼狀胬肉屬于眼科多發疾病，是眼部結膜組織增厚，變性彈力纖維發育異常，進而往角膜表面生長的纖維血管組織，常發生于鼻側的瞼裂區，以角膜表面尖端為首，結膜面寬為體部。因其外觀極似昆蟲翅膀而得名，其存在不僅影響外觀、明顯的異物感，若發展后遮擋視軸區，還會引起角膜散光及眼球運動，使患者視力明顯降低，給其生活帶來不便。其發病機制未明，可能風塵、陽光、煙霧等刺激引起結締組織重塑有關。目前主要治療方法是手術切除，翼狀胬肉的手術屬于日間手術范疇，麻醉方式以局部浸潤麻醉為主，患者在意識清晰下會對手術產生明顯害怕和緊張情緒，這對手術的進程產生會一定影響。加上術后創口縫線和角膜創面的暴露，導致術后患者出現疼痛及畏光、結膜充血、流淚等不良并發癥，對角膜創面的修復極其不利，使術后的康復效果也明顯降低，因此，有必要采取有效的圍術期護理措施，來保障患者的手術療效。加速康復外科(ERAS)是由丹麥外科醫生Kehlet在2001年提出的理念，是指在圍術期運用循證醫學證實的有效措施，通過不斷改進和優化原有處理方式，以減輕手術引起術后并發癥和應激反應，從而縮短住院時間，達到快速康復的目標。基于此，本研究將探討對日間翼狀胬肉患者實施圍術期ERAS護理后，觀察對其術后康復效果、疼痛程度及術后并發癥的影響。

1 研究對象與方法

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研究對象選取2018年3月至2019年5月該院收治的日間翼狀胬肉患者87例作為研究對象。納入標準：①無精神障礙者；②無其他既往病史；③符合翼狀胬肉的診斷標準；④配合治療并簽署知情同意書；⑤具備正常的溝通能力 排除標準：①孕婦及哺乳期婦女；②存在藥物過敏者；③合并惡性腫瘤及肝腎功能障礙者；④合并白內障、青光眼等眼部疾病者。根據抽簽法將其分為常規組43例和干預組44例。常規組患者43例，年齡35～76歲，平均(55.58±8.34)歲；男22例，女21例；身高143～179 cm；發病部位：顳側 10 例，鼻側 31 例；未婚4例，已婚28例，離異11例。干預組患者44例，年齡37～80歲，平均(66.87±7.56)歲；男22例，女22例；身高154～178 cm；發病部位：顳側 12例，鼻側 32例；未婚5例，已婚29例，離異10例；兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(

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>0.05)，具有可比性。

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方法

常規組給予患者常規護理，包括①患者入院后對其進行簡單的健康教育，其中包括向患者講解翼狀胬肉的相關知識，介紹翼狀胬肉手術的手術效果、術中體位及注意事項。②術前3 d給患者眼局部使用抗菌眼藥水，同時做好眼部清潔工作，為其沖洗淚道，在術后密切觀察角膜的修復情況，并預防感染。③指導患者飲食清淡，注意避免辛辣刺激、過于油膩與干硬性食物，多食用易消化與新鮮水果的食物，以保持大便通暢，禁止排便過于用力，不利于創口愈合。④幫助其完成各項常規檢查，血常規、心電圖等，術前對患者的個人資料信息進行詳細核對。干預組在常規組基礎上給予患者圍術期ERAS護理，具體措施如下：

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成立快速康復小組 成立由專科主治醫生1名、護士長1名、專科護士2名的干預小組，組內成員均具有5年以上的疾病治療經驗與臨床護理經驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進行統一的專業知識培訓，要求小組人員掌握翼狀胬肉的基礎理論及專科知識，同時具有基本的護理操作技能，包括對加速康復外科的具體核心目標，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定圍術期加速康復外科護理的具體方案。

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ERAS護理 ERAS理念將通過為患者術前及術后制定積極針對性的干預方案，對患者整個圍術期進行干預，主要從改善患者機體營養和做好其心理教育，加強術前準備，術后做好各項護理工作來降低傳入應激信號對神經的刺激，最后降低手術帶來的創傷應激反應，從而促進患者快速康復，具體內容如下。

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術前 ①心理護理：護理人員需用熱情、溫柔的態度面對患者，及時了解患者心理狀態，運用自身所掌握的專業知識和經驗，用通俗易懂的語言耐心向患者及其家屬介紹翼狀胬肉的發病機制、治療原理，以及手術的優勢、方法、目的、術中配合和術后注意事項等。同時還可告知患者術后可能發生的相關并發癥，使其提前做好心理準備，來消除患者恐懼、緊張的心理，最后引導患者說出內心的顧忌和想法，盡量滿足患者心理需求，讓患者得到心理支持，向其介紹手術切口的美容效果和治療成功的病例，使其樹立治療信心，以良好的心態面對手術。② 術前準備：術前護理人員對患者做好相關的血糖、血壓及心電圖等術前檢查，利于了解其身體狀態是否符合手術標準；囑咐患者術前 4 h 禁止進食流質、半流質食物，同時術前2 w禁煙禁酒，做好科學的營養評估，給予規范合理的飲食，提高其機體免疫力和對手術的耐受力；術前1 d提醒患者進行全身清潔，洗頭洗澡，檢查其眉毛、頭發、睫毛等相關部位的清潔程度，并對患者前額的毛發進行修剪；為其反復強調術中的注意事項，避免打嗝及咳嗽，同時指導患者每天進行眼位及頭位訓練、讓患者平臥，頭位固定，雙眼注視前方、下方及患眼外側至少10 s，增強患者在術中的眼部配合程度，從而縮短手術時間，提高手術安全性。③ 眼部護理：護理人員指導患者多練習眼部轉動及眼球制動，按照上、下、左、右的方式來轉動眼球，便于術中更好配合，并在術前3～4 d為患者進行滴抗生素眼藥水。滴眼液時動作要輕柔，護理人員指導患者保持頭部后仰，方向往患眼部位偏移，眼睛朝上看，將下眼瞼輕輕拉扯直到結膜囊充分顯露表面，瓶口與眼瞼保持距離2～3 cm，將藥液滴入下穹隆處，閉眼3～6 min，適當的將轉動眼球利于眼液清潔結膜囊，每天3次。且在術前35 min，護理人員還需給患者充分沖洗淚道與結膜囊部位，以預防術中眼球發生感染。④放松訓練：術前指導患者進行放松訓練，指導患者采取平臥位，體驗肌肉緊張和放松的感受，然后依次放松四肢、頸肩部位、腰背部、頭部，其次從腳趾、腳跟、腳尖、小腿、大腿、腰臀部、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、雙眼直至額頭部位，首先保持緊張狀態15 s，隨后逐一放松保持10 s，并配合深呼吸練習，每次反復進行25 min，2～3次/d，可使其穩定情緒。

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術中護理 將室內溫度調節至25～28℃舒適范圍，濕度控制在55%～60%范圍內，光度也調節至合理不刺眼的程度，護理人員協助其保持正確體位，改進麻醉方式，在進行麻醉時對其進行安慰和鼓勵。在患者入手術室后蒙上面部，護理人員用握手、語言鼓勵等方式給患者心理支持，并輕柔的指導患者眼睛方向時刻配合醫生，使其保持心情放松，同時護理人員需對患者各項生命體征的變化情況嚴密觀察，出現異常及時告知醫生。

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術后 ①止痛護理：在術后12～72 h之內患者出現眼部明顯疼痛感，護理人員要時刻注意患者的疼痛癥狀，首先使用冰鹽水或冰袋置于術眼的敷料上方冷敷，保持15～20 min，同時利用NRS與VAS對患者進行疼痛評估，當VAS分數≤2分，NRS分數≤3分時為輕度疼痛，無須采取任何干預措施，通過與患者交談、聽音樂來轉移注意力，以減輕患者的疼痛感，當VAS分數3～5分范圍，NRS分數在4～6分范圍時為中度疼痛，可給予吲哚美辛腸溶片25 mg進行口服，在VAS分數6～8分，且NRS分數在7～9分時為重度疼痛，及時給 患者口服西樂葆200 mg，在VAS分數>8分，NRS分數10分時為劇烈疼痛，為患者肌內注射曲馬多100 mg進行有效鎮痛。②飲食護理：加強對患者的飲食干預，以利于角膜創口修復，囑咐患者食用容易消化、蛋白質含量多、富含維生素類食物，如奶類、水果、蔬菜、豆類食物等，主食多選擇面條、小米粥為宜，禁止患者食用辛辣、刺激性食物，如: 咖啡、辣椒等，以利于大便保持通暢，預防大便用力時導致創口裂開，同時注意為其變換食物品種，調節口味，以增加患者食欲，提供患者充足營養使機體免疫力增強，從而加快康復進度。③健康教育：在患者結束手術，及時告知手術結果，并詳細為其介紹術后注意事項及預后，使患者及家屬提前了解術后相關并發癥的癥狀，同時告知患者在術后1 w休息時應采取仰臥位或健側臥位，盡量避免低頭、穿鞋、咳嗽和打噴嚏等活動。另外患者多在術后會存在害怕疾病復發，醫護人員應多保持與患者的溝通，了解患者的心理狀態，告知其在生活中只要減少野外活動，避免紫外線及風塵的刺激，加強個人防護，如外出時佩戴防紫外線的太陽鏡等，同時多注意眼部休息，即可減少復發率，緩解患者內心的焦慮恐懼，與護理人員互相配合，以利于更好地進行康復。④眼部護理：術后需對患者的患眼包扎4 d，并堅持每天換藥，用生理鹽水每天清洗2次，同時通過裂隙燈對移植片的狀態進行詳細查看，注意患眼是否出現滲血、滲液以及膿性分泌物的情況。囑咐患者多閉目休息，盡量減少眼部的活動，避免損傷角膜，結膜創口出血，引起縫線脫落，用左氧氟沙星滴眼液、貝復舒滴眼液等抗生素眼藥水為其滴眼，每天3～5次，滴藥水時確保滴入結膜囊內，不可與植片、角膜直接接觸，如眼內出現不適，囑咐其不可用手揉眼，防止眼角膜破裂。注意觀察角膜創面情況與修復程度，可局部使用如小牛血去蛋白眼用凝膠等藥物促進角膜創面修復，如出現結膜出血、充血等狀況，及時與醫生溝通采取措施。⑤延續護理：患者出院后對其進行電話回訪，了解患者術后的疼痛情況、視力、并發癥等康復指標，對患者的康復過程進行追蹤掌握，并告知患者應繼續堅持用藥，做好眼部清潔工作，不可隨意停藥或換藥，生活中注意不可用眼過度，多注意休息。另外提醒患者在拆線1個月后入院復查，同時告知在術后的3個月、6個月及12個月分別按時接受復查，囑咐其如出現復發或其他異常，及時入院接受專業的診斷治療。

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觀察指標 ①術后康復：采取本院自制的康復效果調查表對患者干預前后的術后康復效果進行評定，該表含有刺激感、燒灼感、眼部刺痛、睜眼困難、創面愈合時間等五個維度，分數范圍0～7分，結果分值越低，則表明患者的康復效果越好。②疼痛程度：選用疼痛數字分級法(NRS)和視覺模擬量表(VAS)為患者干預前后的疼痛程度進行評分，NRS量表分數范圍在0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表分數范圍在0～10分，其中0分為無痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高，則表明患者的疼痛程度越嚴重。③并發癥：采用本院自制的術后并發癥調查問卷對患者干預前后的并發癥發生率進行調查，該問卷包括結膜充血、結膜下出血、角膜上皮破損、流淚、畏光等五個指標，各指標結果數值越小，則表明并發癥發生率越低。

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統計學方法

2 結果

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兩組康復效果比較干預后，干預組的康復效果顯著優于常規組(

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<0.05)，見表1。

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兩組NRS、VAS比較干預后，干預組的NRS、VAS顯著低于常規組(

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<0.05)，見表2。

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兩組并發癥比較干預后，干預組并發癥明顯低于常規組(

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<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

翼狀胬肉屬于眼表疾病的范疇，是一種常見的眼科疾病，且具有較高的發病率，其本質是由于角膜和眼瞼產生結膜滋生組織，隨著組織的不斷擴大，會逐漸將瞳孔覆蓋，使患者的視力受到影響，同時其眼瞼的組織繼續增厚、增生，逐漸向眼瞼內部擴張后，從而會出現三角形新生血管組織。其發生長期光照和煙塵等慢性刺激息息相關，同時，環境與遺傳因素和炎癥等各種原因，對角膜緣干細胞的所造成的損傷，也是引發翼狀胬肉的主要誘因，不僅對患者身心健康產生危害，同時使其生活質量明顯降低。其病程漫長至數年，嚴重者甚至幾十年，臨床以手術切除為主要的治療方式，手術雖能將眼部的胬肉進行消除，有效的控制病情發展，但術后的疼痛及并發癥的發生不僅對手術效果產生影響，同時對患者術后的康復也極為不利。有研究表明，除對手術方式進行不斷改進之外，對患者圍術期的有效護理也是對治療過程中起到不可忽視的重要作用。

日間手術是一項新型的醫療模式，其通過為擇期手術的患者按計劃入院、為其當日開展手術且實施術后康復后，于24 h之內出院的手術模式，因其具有頻、快、短的特點，使雙方需求得到滿足等優勢從而被極速發展。隨著日間手術模式被廣泛運用于臨床，護理理念也將隨之改變，由于日間手術模式的住院時間只有1 d，因此在如此短時間內，考慮要如何為患者確保護理安全和質量，成為保障日間手術順利的主要內容。快速康復理念是一種經過研究認定的護理模式，通過采取各種循證醫學證實有效的護理方法和技術，在患者圍術期開展有效護理，從而減少并發癥的發生和手術的應激，縮短患者住院時間，促使患者更快的恢復。在本次研究中，快速康復外科主要是以患者為中心，為患者圍術期相關情況充分考慮，在術前、術中、術后針對不同的狀況及時做出對應的護理方法。其中包括加強術前對患者進行心理護理以及放松訓練，通過對患者健康教育以及講解手術相關流程，在提高患者認知的同時，使其得到充分的心理支持，建立良好積極的心態，加上放松訓練給患者全身帶來的舒適感，可幫助患者身心得到放松，從而使心態和情緒更加穩定。另外，為患者最好術前檢查及眼部護理工作 為其做好全面的術前準備，使其以最佳的狀態面對手術。其次在術后，積極的為其做好疼痛評估工作，根據患者疼痛癥狀和評分為其采取合理有效的止痛措施，降低患者術后的疼痛感。同時加強術后的健康教育和眼部護理，使患者掌握術后的注意事項和自護能力，了解相關并發癥的預防措施與日常生活方式的重要性，改善日常飲食與不良生活習慣，減少眼部活動，堅持正確的用藥，囑咐堅持入院復查，使得護理工作與患者康復情況發揮到最佳效果。經研究結果顯示，干預組的康復效果顯著優于常規組、干預組的NRS、VAS顯著低于常規組、干預組并發癥明顯低于常規組，此結果表明，圍術期加速康復外科護理可明顯提高日間翼狀胬肉患者的術后康復效果，降低其術后疼痛程度，減少患者術后并發癥發生率。

綜上所述，對日間翼狀胬肉患者實施圍術期加速康復外科護理后，能有效改善患者術后康復效果，降低患者的術后疼痛，減少患者的術后并發癥，進而促使患者更快的康復，值得臨床運用和推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突