醫護一體化合作模式在幼兒支氣管異物取出術圍術期中的應用

李露露 王愛霞 馬威 劉福榮 劉方園

鄭州大學第一附屬醫院 450000

幼兒氣道異物指的是在異物進入氣道之后，通過不同的路徑，異物會導致呼吸道出現程度不同的病癥，這在兒童時期是極為平常的危險病癥〔1〕。3歲及3歲以下的幼童發病率較高，主要原因就是這段時期認識水平低、磨牙尚未長成等，吸入了些許異物，只要發病就是急癥，嚴重者或導致死亡〔2〕。對于小兒支氣管異物，如手術治療不恰當的護理以及手術治療拖延，就會導致咳嗽趨于嚴重，咽喉疼痛難忍、喉頭出現水腫情況以及缺氧等其他癥狀。目前，伴隨著相關醫療技術的不斷升級以及臨床經驗的日趨豐富，纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)的各方面價值(尤其是應用價值)已經受到業界相關專家充分肯定，應用前景越來越廣闊。采用纖支鏡在進行支氣管異物取出手術時，經纖支鏡可以迅速減輕取出支氣管異物后的痛苦癥狀〔3〕。但是，醫生在進行手術時，不僅要求有熟練的醫術，而且護士和患兒的積極配合也起到非常重要的作用〔4〕。研究顯示，采取醫護一體化這一模式可以提升服務水平，增進醫患之間的融洽關系〔5-7〕。本研究探討幼兒支氣管異物取出術圍術期采取醫護合作一體化模式的應用成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫院PICU收治的支氣管吸入異物患兒78例，入組前告知本研究內容和目的，患兒家屬在知情的情況下、同意并且自愿參加，同時簽訂相關書面協議。納入標準：①年齡1～3歲；②手術前通過CT、X線檢查，確診為支氣管異物；③生命體征暫平穩。排除標準：①入院后自行出院，不進行手術者；②心肺功能不全、呼吸嚴重困難以及存在其他并發癥者。退出標準：因病情及治療需要，需要中途進行轉院或者轉科。根據隨機數字表法分成干預組和對照組，各39例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規護理。患兒收院后，首先由護士進行護理評估，完成后主治醫生進行評估并開立醫囑，這是常規性圍術期護理工作流程，護士執行醫囑。每天醫生與護士交班完成后，醫護各自查房，進行例行醫療查房是醫生對于主治患兒的工作，護士進行床頭交接班。查房后，醫生開立醫囑，護士根據醫囑進行健康教育、觀察病情、圍術期護理。另外，根據患兒的實際病情，及時調整治療方案，護士需根據調整的方案做相關處理，醫生與護士各自完成對于患兒的出院指導提示。

1.2.2干預組 (1)組建醫護一體化診護小組:一組醫生和兩組護士共同組成研究小組，醫生四人組成一組，護士干預組和對照組分別為8人組成，當干預組與對照組樣本交替出現時，為了不受同組醫生干擾，需要兩個組的護士進行指引，這樣醫生就可以在對照組和干預組之間進行來回切換。(2)醫護一體化的入院評估：醫生和護士協同評估患兒支氣管異物的病情以及患兒父母的心理干預，這都包含一些目前患兒的身體特征與病情癥狀，異物留存在身體內的時間以及位置、患兒父母等近親屬的心理狀態、是否抑郁、焦慮，還要進行經纖支鏡支氣管異物取出術的術前準備、手術預計時間、術中意外情況預案和應對，都要作初步的評估。(3)醫護一體化查房和病情討論：①醫護共同查房醫生和護士共同查房，就是將傳統意義上的查房進行流程的創新，由以前醫生和護士各自查房變為現在的共同查房，協同工作，進一步掌握患兒病情。②制定纖支鏡圍手術期護理記錄單醫護一體化小組制定的記錄單，是供醫護人員交接病人病情時進行纖支鏡圍手術期護理的單據，分為處理方法、項目檢查、供氧、出入量、生命體征、神志等六項內容，主要記錄病人的病情變化情況，突出要點和重點，目的是醫生和護士在共同查房時查看所用，并且在醫生和護士進行有效溝通后，動態調整患者的護理方案和診療計劃。(4)醫護一體化圍手術期的診療護理：①入院接診：患兒收院之后，患兒及其近親屬由醫生和護士共同接待，并且對管理小組的成員、護士、護士長、主任醫師進行介紹，接下來由主治醫師和護士一同進行患兒病情的初步評估以及常規性體檢，記錄在冊。② 術前準備：手術前對患兒家屬詳細介紹手術的注意事項、有何特點以及手術的意義，術后的后果，麻醉方法、手術方法、手術風險，目的是爭取患兒家屬的理解、知情和信任。醫生和護士一同給患兒家屬說明護理方式、手術時間、手術參加人員、注意事項以及手術過程中意外問題的應對方案。手術前準備主要是監測血氧飽和程度、血壓、意識、生命體征、術前護理。此外，還需要在醫生和護士的指導下，做禁食準備，食物排空的時間有長有短，如長時間的像脂肪類高的食物，需要8 h，淀粉類食物需要6 h，短時間的像輕飲料，僅僅需要2 h。為了防止脫水和低血糖，也需要進行含糖液體的靜脈注射。③ 術中配合：術中手術參與人員需要分工協作，主治醫師和住院醫生負責纖支鏡的應用、采集圖像和出具分析報告；護士長、手術護士負責吸痰、藥品隨時準備、取出異物等工作。除此之外，還需讓醫生和護士在手術過程中，對患兒家屬進行圍術期安撫性心理疏導，減輕或者消除患兒家屬的擔心和疑慮。④ 術后護理：術后醫護小組負責人、手術主治醫生、護士將患兒送到病室，3 h內由醫生和護士一同觀察病情，密切觀察患兒術后的病情變化、呼吸道是否順暢等。⑤ 出院指導：醫生和護士共同指導患兒出院后注意事項，醫生需要給患兒家屬說明病情原因、再次出現如何進行緊急處理、醫生的出診、復診時間，護士就是要介紹一些健康事項、主要是防止異物進入呼吸道方面的防范。(5)醫護一體化健康教育：由醫生和護士組合的醫護合作工作模式，對于異物進入支氣管后的原因、病情情況及程度、診療計劃和后續具體方案等，這些由醫生負責；護士主要是手術前的護理，如何預防以及如何進行處理等，醫生和護士在查房時對于不同病情的患兒，要做出相應的健康宣傳教育。(6)醫、護、患的標準化溝通：在開展醫護一體化工作時，醫、護、患三者之間的溝通是采取標準化模式進行的，包括即現-背景-評估-建議(situation、background、assessment、recommendation)，取單詞第一個字母，稱為SBAR溝通模式。代表的意思就是發生什么-導致原因-什么問題-如何解決。諸如使用SBAR溝通模式可以運用在患兒在病房-手術區-病房的場景更換交接過程中，交接包括目前患兒的情況、是否存在疾病史、風險因素有哪些以及給予護理建議。

1.3 評價方法

①統計兩組患兒住院天數情況。②采用重危患兒家屬滿意度量表(Critical Care Family Satisfaction Survey,CCF-SS)測評滿意度，在出院前由患兒家屬根據要求填寫。③醫護合作態度得分根據Jefferson醫護合作態度量表，醫護一體化護理模式和常規模式在干預前后進行對照，進行打分量化，評價態度優劣。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒住院天數和家屬滿意度

見表2。

表2 兩組患兒住院天數和家屬滿意度

2.2 醫生對兩組護士的醫護合作態度得分

見表3。

表3 醫生對兩組護士的醫護合作態度得分(分，

2.3 兩組護士對醫生的醫護合作態度得分

見表4。

表4 兩組護士對醫生的醫護合作態度得分(分，

3 討論

3.1 醫護一體化合作模式可以減少患兒住院天數

本研究顯示，對照組的住院時間與干預組比較要長得多，這與馬雪蓮在研究醫護一體化模式的運用得出的結論相類似〔8〕。護士在這一模式下進行查房時，針對患兒的病情及其相關的信息隨時向醫生進行溝通，同時醫生在進行查房時，也能夠向護士提供治療、檢查、手術情況等相關信息，這種有效溝通，促進了患兒病情的及時把握。另外，這一小組成員也進行規范化、嚴格化的項目管理，項目有入院評估診治、手術前的各項準備、手術中的協同配合、手術后的及時護理以及出院后的注意事項、即時指導，這一系列程序，保證了患兒病情的穩定和康復速度的提升，減少住院時間，提高患兒的身體質量。一項研究顯示〔9〕，這一模式還能進一步減少并發癥發生的可能性，進一步提升醫療診治的水平和質量。醫患之間的溝通進一步有效化和成效化，得益于醫護一體化的實施，并且對于患兒家屬、近親屬的心理疏導也做了積極地嘗試，收到了很好的效果，溝通效果好，手術就進展的順利，也就減少術后并發癥的出現，進而減少的患兒住院時長。

3.2 醫護一體化合作模式有利于提高患兒家屬的滿意度

本研究顯示，相比于對照組，干預組滿意度分數較高，與銀廣紅的研究一致〔10〕。護士本身受到專業的限制以及醫生、護士對于患兒家屬所提出的問題有理解不一致、不到位的地方，這就是醫生護士的解釋滿意度和指導滿意度的得分比較低〔11〕。醫生、護士在實施醫護一體化模式后，由醫護人員共同向家屬介紹患兒病情，耐心講解手術前準備事項、手術類型、方法、風險、術中分工等等，不僅增加了患兒家屬的醫學知識，同樣解決了信息不一致、不對稱的情況。一旦發生幼兒支氣管吸入異物，需要進ICU進行監護，家屬由于醫學知識的匱乏以及對孩子的擔憂，容易出現狂躁、抑郁等波動性心理情緒〔12〕，再加上患兒家屬沒有充分的心理準備、擔心病情惡化、出現并發癥、后遺癥等情況，更容易出現心理障礙〔13〕。

本研究中通過醫生、護士、患者三方之間的標準化有效溝通，快速、精準、及時的全部掌握相關信息，并且會對患兒家屬進行心理干預，改善家屬的心理波動性情緒，不但提升醫生護士之間的溝通和工作質量，還增進了醫患之間的感情，進一步提升了滿意度。

3.3 醫護一體化合作模式有利于提高醫護合作的積極性

本研究顯示，醫生與兩組護士樣本的合作態度得分在干預后和兩組護士樣本對醫生的合作態度得分相比于對照組，干預組的得分要高得多，與胡卓卓的研究相一致〔14〕。究其原因：通過實施一體化模式，不僅能夠精確觀察患兒的實時病情，還能增加醫護雙方的溝通與協作，在相互配合下和更有助于患兒手術的順利進行。衛莉等〔15〕的研究表明，在SBAR溝通模式下，合作增進了工作效率，降低了重復性勞動，而且還增加了護士對于患兒的評判和評估思維，提升了專業勝任能力。通過這一模式，能夠實時、全面、精確、快速的收集相關信息，能夠有條不紊，突出重點、不遺漏任何信息地向醫生進行實時報告，進一步消除了隨意性和重復性，增加了醫護之間的溝通效率、對病情的預判和預見能力，提升了溝通質量。所以，開展這一模式對于增進醫護之間團隊協作能力，醫護人員團隊主導力，融洽醫護關系，最終推進醫療工作的進步。

在這一模式下，幼兒經纖支鏡支氣管異物取出術可以減少住院時長，提高患兒家屬滿意度，同時也可以提高醫護合作的積極性，進一步加強醫護之間的關系和團隊協同能力，最終提高醫療工作水平。本研究的局限性：樣本量偏小，在一定程度上影響了研究結果的代表性，需擴大樣本進一步進行臨床研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突