孤立性腹主動脈夾層腔內治療及預后分析

鄒凌威，劉 浩，蔣小浪，劉軼凡，陳 斌，蔣俊豪，石 赟，馬 韜，林長潑， 董智慧，符偉國

復旦大學附屬中山醫院血管外科，復旦大學血管外科研究所，國家放射與治療臨床醫學研究中心，上海 200032

孤 立 性 腹 主 動 脈 夾 層（isolated abdominal aortic dissection，IAAD）原發破口位于腹主動脈，且病變僅累及膈肌水平以下腹主動脈，可累及髂動脈或內臟動脈［1-2］。該疾病較為罕見，發生率占所有主動脈夾層的1.1%～4.0%［1-3］。根據破口部位不同，IAAD可分為腎上型、腎下型及內臟旁型［4］。約有50.8%的IAAD患者表現為腹痛，可伴隨腰背疼，41%無臨床表現，另有少部分患者合并內臟動脈灌注不足或下肢缺血等情況［5-6］。根據癥狀出現或體檢發現IAAD至手術的時間，可分為急性期 （2周內）、亞急性期（2周至3個月）及慢性期（大于3個月）。急性期IAAD患者中有10%～28%發生主動脈破裂，而主動脈破裂患者死亡率高達44%［3，6-7］。目前，關于IAAD治療，國內外指南仍未達成共識，治療方案的制定主要基于患者病情及醫師經驗，主要有藥物保守治療、開放手術治療及腔內修復［8］。

主 動 脈 腔 內 修 復 術（endovascular aorta repair，EVAR）首先由Parodi在1991年提出，目前已成為大多數腹主動脈瘤首選治療方式［9］。近年來，EVAR越來越多地應用于IAAD，其通過覆蓋夾層破口，在重塑真腔的同時封閉假腔來達到治療IAAD的目的。目前，針對IAAD腔內治療療效的相關研究較少，且多為隨訪時間較短的個案報告或單中心小宗病例分析［10-13］。因此，本研究通過回顧性分析本中心近10年內行EVAR治療的IAAD患者的病例資料和隨訪結果，進一步探討EVAR治療IAAD的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2011年1月至2021年1月在復旦大學附屬中山醫院血管外科接受EVAR治療的IAAD患者臨床資料。從本中心數據庫檢索診斷為“腹主動脈夾層”患者共78例，排除資料不完整及不符合入組條件的患者，最終納入53例患者。納入標準：（1）于我院首次接受EVAR手術；（2）臨床資料完整；（3）經計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和（或）數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確 診為IAAD；（4）夾層僅累及腹主動脈段及其遠端分支。排除標準：（1）未見明顯假腔，考慮為腹主動脈壁間血腫(abdominal aortic intramural hematoma， AAIH)；（2）影像學圖像可見腹主動脈 穿 透 性 潰 瘍（penetrating abdominal aortic ulcer， PAAU），但未形成雙腔結構，未見內膜片者。本研究經醫院倫理委員會批準（Y2019-099），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標收集患者基本資料：年齡、性別、病因、癥狀、分期、合并癥、煙酒史。影像學資料：夾層破口的位置、數量，夾層累及部位及范圍。手術資料：支架數量、支架品牌、支架長度、支架直徑、支架放大率。首要結局指標：術后死亡、IAAD相關死亡；次要結局指標：二次干預、新發破口。

1.3 手術評估及過程

1.3.1 術前評估通過患者術前CTA評估夾層破口位置、數量、累及范圍及分支動脈受累情況；測定腎下錨定區長度、錨定區直徑、雙側髂動脈直徑等參數，選擇手術入路、方式、支架類型及型號等。

1.3.2 手術指征主動脈破裂；存在無法緩解的疼痛；夾層累及內臟動脈或下肢動脈，并出現相關臟器缺血癥狀；夾層動脈瘤直徑＞30 mm；合并深度＞5 mm的腹主動脈潰瘍。對于經藥物治療癥狀控制良好的患者，進行影像學密切隨訪。

1.3.3 手術過程患者取平臥位，全麻滿意后，常規消毒鋪巾。行雙側或單側股動脈穿刺。穿刺成功后，將5F Pigtail導管放置于T12水平行腹主動脈造影，結合術前影像資料，進一步確認破口位置、夾層累及范圍、近端錨定區長度及內臟動脈受累情況；經靜脈注射50 mg肝素以實現全身肝素化；做好定位標記，釋放支架。根據手術需要，進行支架內球囊擴張、植入CUFF支架或彈簧圈栓塞等處理。技術成功：支架釋放成功，定位準確，覆蓋原發破口，支架內血流通暢，最終造影示假腔不顯影或僅殘余少量內漏。

1.4 隨 訪所有患者于術后3個月、6個月、1年及以后每年門診隨訪。首選CTA檢查，若患者腎功能受損嚴重或不愿行CTA檢查可選擇腹部血管超聲替代。隨訪時評估腹主動脈真腔擴張、假腔血栓化及有無支架內漏、閉塞、移位等情況，評估是否需二次干預；記錄全因死亡（隨訪過程中各種原因所致的總體死亡）、IAAD相關死亡（夾層破裂所致死亡）、手術相關并發癥（支架斷裂、移位、內漏或閉塞等）、二次干預（因手術并發癥需進行手術）等結局指標信息。

1.5 統計學處理采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。正態分布定量資料以±s表示，非正態分布定量資料以M（P25，P75）表示，分類資料以n(%) 表示。用Kaplan-Meier法計算累計生存率、免于IAAD死亡率以及免于二次干預率。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 基線資料53例患者中，男性36例、女性17例，年齡25～88歲，平均（64.7±13.7）歲。結果（表1）顯示：急性期8例，亞急性期29例，慢性期16例；腹痛22例，腰背痛4例；自發性IAAD 50例，其中1例為血管炎癥、1例為馬凡綜合征，外傷性IAAD 3例；合并癥主要為高血壓（33例）、高脂血癥（20例）、心臟病（15例）等。

表1 患者基線臨床特征

2.2 影像學表現術前CTA或術中DSA證實，原發破口為腎上型1例、腎下型52例，腎下 錨定區長（50.0±23.9）mm（5.0～110.0 mm）、直徑為（19.6±3.1）mm（12.8～26.9 mm）。45例 （84.9%）患者有1個夾層破口，8例（15.1%）患者有2個夾層破口。夾層累及范圍局限于腎上腹主動脈段1例（1.9%）、腎下腹主動脈段（分叉以上）29例（54.7%）；同時累及髂動脈23例（43.4%），包括僅累及左側髂動脈15例、僅累及右側髂動脈5例、累及雙側髂動脈3例。17例（32.1%）患者合并夾層瘤樣擴張，擴張部位平均最大徑（36.2±10.8）mm（26.1～63.8 mm）。53例患者中均未見夾層累及重要分支動脈。

2.3 手術情況除1例因夾層動脈瘤先兆破裂行急診手術外，余均行擇期手術。麻醉方式均為全身麻醉。切開顯露股動脈入路14例，經皮穿刺股動脈入路39例，手術時間（83.2±31.0）min（42.0～146.0 min）。植入直筒型人工血管內支架系統27例，其中聯合髂支支架植入5例；分叉型人工血管支架系統聯合髂支支架植入23例，一體式分叉型覆膜支架（上海微創Aegis）3例。1例因合并髂內動脈夾層動脈瘤行栓塞。2例因支架釋放后真腔狹窄，補救性植入髂動脈支架。8例患者最終造影見少量內漏，均僅行隨訪處理。53例手術均技術成功，成功率為100%。

使用的主體支架包括Endurant（Medtronic）23例、EndurantⅡ（Medtronic）4例、Excluder（GORE）10例、Zenith（COOK）5例、Hercules（MicroPort微創）4例、Aegis（MicroPort微創）3例、Incraft（Cordis）3例、Minos（心脈醫療） 1例。主體支架長度（108.3±43.8）mm（45.0～ 180.0 mm），近端直徑（24.1±3.2）mm（14.0～ 36.0 mm）、遠端直徑（19.6±6.6）mm（12.0～ 36.0 mm），使用（2.3±1.0）枚（1～6枚），平均放大率（24.2±12.1）%（2.0%～55.0%）。

2.4 術后并發癥圍術期1例患者因心包積液死亡，圍手術期死亡率為1.9%（1/53）；余患者均未出現卒中、心血管事件、腸道缺血、截癱、跛行等并發癥。

2.5 遠期預后存活的52例患者平均隨訪（54.9±38.9）個月（3～123個月）。3例患者隨訪期間死亡：突發卒中1例，突發心律失常導致心臟驟停1例，惡性腫瘤導致死亡1例。1、3、5和10年累計生存率為98.1%、98.1%、91.4%、87.1%，免于IAAD死亡率均為98.1%（圖1A）。

8例術中最終造影顯示存在內漏的患者，隨訪過程中均內漏消失，未進行二次干預。發生手術相關并發癥4例，包括髂動脈支架閉塞3例、因支架覆蓋而發生腎動脈血運障礙1例，均行二次干預，二次術后閉塞及狹窄均解除。1、3、5和10年免于二次干預率均為91.9%（圖1B）。隨訪過程中未見新發夾層及支架移位等（圖2）。

圖1 IAAD患者隨訪期間生存（A）及免于二次干預率（B）

圖2 IAAD典型病例CTA圖像

3 討 論

3.1 病 因IAAD常為自發，也可由外傷引起，本研究中僅有3例（5.6%）患者為外傷性。相關研究［14］同樣表明，外傷造成的主動脈夾層較為少見（10.7%，3/28），主動脈損傷多形成假性動脈瘤。自發性IAAD發病機制尚不明確。Mózes等［15］通過分析21例行開放手術患者的IAAD組織的病理結果發現，其中19%為退行性改變、19%為慢性非特異性動脈炎、48%為正常動脈組織或局部動脈粥樣硬化。

本研究中，合并高血壓62.3%（33/53）、高血脂37.7%（20/53），有吸煙史45.3%（24/53），支持既往研究［5，7］中高血壓、高血脂和吸煙是IAAD常見危險因素的結論。這些因素可能導致血管內膜損傷，引發持續的炎癥反應，在血流沖擊下發生自發性IAAD。同時，這些危險因素也可能導致主動脈瘤樣擴張［9］。本研究中有32.1%（17/53）的IAAD患者合并夾層瘤樣擴張，平均最大徑（36.2±10.8）mm。伴主動脈瘤樣擴張的IAAD患者的手術指征存在爭議，有學者［13，16-17］建議對病變管腔直徑大于5 cm的患者進行手術干預；另有學者［4，8，12］建議以病變主動脈直徑＞3 cm作為手術指征，這主要是由于合并動脈瘤的病變血管破裂可能性更大。本中心通常將病變主動脈直徑＞3 cm作為手術指征，但由于存在動脈直徑本身較細的情況，建議同時參考擴張率，即當病變主動脈直徑擴張大于50%時也應考慮EVAR手術。

3.2 術后生存及并發癥近年來，隨著腔內治療技術的發展及器械的快速更新，EVAR的治療效果逐漸改善。一項包含482例IAAD患者的薈萃分析［7］顯示，相對于保守藥物治療及開放手術，接受EVAR治療的IAAD患者具有更佳的預后，其30 d全因死亡率為2%（95% CI 0%～10%）、長期隨訪期間死亡率為5%（95% CI 2%～13%），再干預率為6%（95% CI 3%～13%）。本研究中，1、3、5、10年累計生存率分別為98.1%、98.1%、91.4%、87.1%。

圍手術期僅1例患者因心包積液死亡，可能由支架相關逆行性夾層引起。既往研究［18-19］顯示，支架放大率是支架源性逆行性夾層發生的重要因素。該例患者為IAAD合并動脈瘤樣擴張，病變處最大徑達63.5 mm，術中采用切開顯露股總動脈入路時觸及股動脈壁薄弱，考慮支架釋放后產生的徑向支撐力引起新發破口，形成逆行性夾層，導致心包積液的發生。有研究［20］表明，EVAR治療腹主動脈瘤的術后內漏率達25%，故建議支架放大率至少為20%。但另有研究認為，由于IAAD患者術后支架移位、內漏發生可能性低［7，21］，且夾層動脈壁更加脆弱，建議采用EVAR治療IAAD時的支架放大率為10～20%［22］。

3.3 二次干預及策略本研究隨訪過程中有3例患者死亡，死因均與IAAD無關，10年免于IAAD病死率為98.1%，這也證實了EVAR治療IAAD的長期有效性。但是，EVAR術后二次干預率較高，本研究中10年免于二次干預率為91.9%。在接受二次干預的4例患者中，3例因髂動脈支架閉塞而再次手術。有前瞻性研究［23］發現，腹主動脈瘤EVAR術后髂支支架閉塞的發生率約1.3%。腹主動脈瘤可能因累及髂動脈，導致髂動脈管腔增大；而IAAD病變若累及髂動脈，因假腔壓迫真腔會導致髂動脈管腔狹窄，因此發生髂支閉塞的可能性更高。本研究中，3例術后髂動脈支架閉塞的IAAD患者的夾層均累及髂動脈。

對于EVAR術后髂支支架閉塞，可以采用以下預防或治療策略。（1）選擇合適的覆膜支架：當病變僅累及腹主動脈段時，優先選擇植入直筒型支架以覆蓋破口；當夾層累及髂總動脈時，考慮分叉型或一體化支架；同時存在單側髂動脈孤立夾層時，將單一髂支支架近端定位于腹主動脈分叉處后釋放。（2）預防性支架內擴張：用球囊對髂支支架進行塑形和擴張，以減少髂支閉塞發生，但操作必須輕柔，以防止新發夾層或者動脈破裂發生。（3）補救性措施：若術中發現主體支架釋放后髂動脈真腔重塑性差、管腔較狹窄，可選擇補入髂支支架；若術后隨訪過程中出現髂支閉塞，也應考慮腔內手術干預。

綜上所述，本研究回顧性分析了本中心近10年采用EVAR治療IAAD患者的臨床資料，進一步證明該技術對IAAD具有良好的可行性、有效性及安全性。但本研究資料局限于單中心，且因該病罕見，未能進行不同治療方式的病例對照研究，有待進一步驗證EVAR治療IAAD的效果。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。