殘端疝囊處理方式對腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術的療效影響

甘凱豐 龍 生 鄭 金

廣東省信宜市人民醫院普通普胸外科 525300

腹股溝疝指腹腔內臟器經腹股溝薄弱區域或缺損處向體表突出形成包塊，臨床以男性高發，是普外科常見疾病，一旦發生嵌頓可導致腸梗阻、壞死、穿孔等嚴重并發癥，甚至危及生命。手術是臨床治療本病主要方法，其中腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術作為微創手術，創傷小、恢復快、復發率低，經實踐證實是治療成人腹股溝疝有效可靠的方法[1]。不過，受多種因素影響，疝囊殘端術后早期易發生血清腫，即血清液、淋巴液及液化脂肪等聚集在疝囊殘端組織間隙中，周圍包裹纖維軟組織假包膜所形成的無菌性液體團塊，會加重患者術后疼痛與不適，甚至引起蜂窩組織炎、感染、疝復發等問題，目前已引起外科醫生廣泛重視，如何有效處理疝囊殘端以預防和減少血清腫的發生，也成為研究和關注的重點[2]。文章現選取我院近年收治病例，探究腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術中采用不同殘端疝囊處理方式的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年6月我院收治的腹股溝疝患者74例作為觀察對象，隨機數字表法分為兩組，每組37例。試驗組：年齡46～77歲，平均年齡(61.25±7.24)歲；體重指數(BMI)19.1～27.7，平均BMI 23.14±2.52；疝囊直徑3.5～11.0cm，平均疝囊直徑(6.32±2.54)cm；內環口直徑5.0～7.5cm，平均內環口直徑(6.52±1.04)cm；合并高血壓8例，糖尿病5例，心血管疾病4例，慢阻肺2例。對照組：年齡45～79歲，平均年齡(60.93±7.15)歲；BMI 19.4～27.1，平均BMI 23.20±5.48；疝囊直徑3.0～12cm，平均疝囊直徑(6.44±2.51)cm；內環口直徑5.0～8.0cm，平均內環口直徑(6.56±1.13)cm；合并高血壓7例，糖尿病6例，心血管疾病4例，慢阻肺3例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究內容獲醫院倫理委員會批準執行。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合中華醫學會《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案》[3]中腹股溝疝相關診斷標準，疝囊直徑≥3cm；②接受腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補手術治療，術中證實改良Gilbert分型為Ⅲ型，內環口直徑>5cm；③心肺功能良好，ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，手術耐受；④行擇期手術的非急診患者；⑤成年男性患者；⑥對本研究知情同意。(2)排除標準：①復發疝；②合并絞窄、嵌頓、梗阻、穿孔等急癥；③既往腹部手術史或存在其他腹腔鏡手術禁忌證；④BMI≥30的肥胖患者；⑤80歲以上高齡老人；⑥術中無法橫斷疝囊；⑦中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3 方法 兩組均采用標準化的腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術進行治療，患者常規術前準備，術中平臥位，麻醉起效后，臍下穿刺建立人工氣腹，下套管置入腹腔鏡，左、右腹直肌外緣分別穿刺，下套管置入抓持鉗、超聲刀等手術器械。內鏡下充分探查腹股溝解剖結構，于疝環上方2cm處切開腹膜，注意保護腹壁下血管和膀胱，解剖并游離疝囊。常規分離Retzius間隙與Bogros間隙，注意保護死冠血管和疼痛三角區內神經。常規分離疝環粘連，高位游離疝囊，精索腹壁化，注意保護髂外血管、輸精管與精索血管。分離腹膜前間隙，內鏡直視下離斷疝囊，注意避開腹壁下血管。試驗組疝囊離斷后遠端殘腔連續螺旋內荷包縫扎并固定在腹直肌下緣，縫合采用2-0 Prolene縫線，注意減張。對于疝囊殘端距離腹直肌下緣較遠的情況，可通過適當降低氣腹壓聯合體位協助將疝囊推向腹腔的方式來輔助縫合。對照組疝囊離斷后則將遠端殘腔曠置，使游離于腹腔。疝囊處理完成后，兩組均以腹腔鏡專用的巴德3D Max補片進行修補，注意貼附平整，減張縫合補片與疝環周圍腹橫筋膜，注意避免精索嵌壓。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察兩組基本手術指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術費用。以數字評分法(NRS)評價兩組術后1d、3d、7d、2周、4周時的疼痛情況，評分0～10分，得分越高疼痛越重。術后隨訪6個月，記錄兩組手術并發癥，包括切口感染、血清腫、補片移位、慢性疼痛，定期復查觀察腹股溝疝復發情況，統計發生率。血清腫由超聲檢查獲得診斷，分型參照中華醫學會提出的標準[3]：無血清腫：0型；持續時間不超過1個月的血清腫：Ⅰ型；持續時間超過1個月的血清腫：Ⅱ型；有臨床癥狀可能需要治療的血清腫：Ⅲ型；有明確臨床癥狀需要治療的血清腫：Ⅳ型。本研究將Ⅰ～Ⅱ型血清腫視為單純事件，血清腫并發癥按照Ⅲ～Ⅳ型統計。慢性疼痛評價標準：術后疼痛持續≥1個月，超過疾病一般進展。

2 結果

2.1 基本手術指標 試驗組手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術費用與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本手術指標比較

2.2 術后疼痛評分 術后3d時試驗組NRS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其他觀察時點，兩組NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時點NRS評分比較分)

2.3 血清腫發生情況 試驗組Ⅰ～Ⅳ型血清腫患者占比均低于對照組，其中Ⅰ型、Ⅱ型血清腫患者占比與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后血清腫發生情況比較[n(%)]

2.4 并發癥與復發率情況 試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組腹股溝疝復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥與復發情況比較

3 討論

血清腫是腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝術后常見并發癥，影響血清腫發生的因素眾多，基于以往研究歸納總結為患者因素和手術因素兩類，前者包括疝囊巨大、軀體生理機能下降、合并疾病等，后者包括手術創面大小、殘留腔隙大小、創傷引起炎癥滲出、補片植入引發炎性反應、術中淋巴系損傷、術后相融蛋白活性增加等[4]。另外也與手術時間、施術者手術操作熟練度與精細度等有關。根據文獻報道，腹股溝疝術后血清腫的發生率最高可達90%[5]，不過多數血清腫無明顯臨床癥狀，可在術后一段時間內自行吸收消失，但部分患者可見明顯疼痛不適，有導致感染、補片移位等并發癥發生的可能，需要接受穿刺抽吸等針對性治療，是導致患者術后舒適度降低、住院時間延長、治療費用增加的重要原因。因此，有效預防和減少血清腫對改善患者預后具有積極作用。

腹腔鏡手術治療較大疝囊的腹股溝疝時，需要先將疝囊切除，創傷大，出血量多，加之切除后的疝囊殘端處于身體低位，具有盲袋效應，同時其本身為壁層腹膜，又具有吸收功能，因此極易發生血清腫[6-8]。傳統方法處理是曠置離斷后的疝囊殘端，由于局部淋巴受阻、吸收功能降低等原因，疝囊殘端易出現積液[9-10]。為了解決這一問題，筆者在疝囊離斷后，以縫線對疝囊遠端殘腔進行荷包縫扎并固定在腹直肌下緣，此法可以有效解決曠置處理情況下疝囊殘端因盲袋效應收集腹膜前液體形成積液，另外也可以減少疝囊創面滲出，縮小腹膜前間隙，從而抑制液體分泌，預防和減少血清腫發生。另外，此法操作簡單，不易損傷腹壁下血管，安全性高，可以有效減少血清腫的發生及其所致疼痛、并發癥以及住院時間延長等問題，提高手術效果[11]。本文結果顯示，試驗組術后不同分型血清腫患者占比均少于對照組，并發癥發生率也低于對照組，與文獻報道結論相符[12]，肯定了以此法進行殘端疝囊處理的有效性與可行性。

綜上所述，腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術中，將離斷后的疝囊遠端殘腔連續螺旋內荷包縫扎并固定在腹直肌下緣，可以有效預防和減少血清腫的發生，減輕術后早期疼痛，對預防術后并發癥具有積極作用。