納布啡復合右美托咪定用于再次剖宮產的效果觀察

顧 靜 汪海濤 趙筱筠

江蘇省江陰臨港醫院麻醉科，江蘇省江陰市 214443

剖宮產是解決產婦無法自然分娩的有效分娩方式，但術后產婦存在月經不調、盆腔炎、腰痛等并發癥，新生兒情商發育、感覺統合等較陰道分娩差，故WHO建議剖宮產率不超過15%，而我國遠超這一比例[1]。隨著國家生育政策調整和三胎政策放開，再次剖宮產比例逐漸增多，術中粘連、疼痛等較首次剖宮產嚴重，術后雖行鎮痛治療，但鎮痛不全的發生率較高，影響泌乳功能。納布啡因可抑制內臟痛、提高泌乳素濃度在產科廣泛應用[2]。多模式鎮痛理念認為，不同鎮痛藥物復合、不同鎮痛途徑等產生的鎮痛效果好。因此，本文探討納布啡復合右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)用于再次剖宮產鎮痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月—2021年5月我院收治的80例再次剖宮產產婦，隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組年齡24～42歲，平均年齡(31.85±4.89)歲；孕周37～42周，平均孕周(38.67±1.42)周；體質量62～81kg，平均體質量(70.65±5.11)kg；身高148～176cm，平均身高(160.59±7.36)cm。觀察組年齡23～44歲，平均年齡(32.03±5.49)歲；孕周37～42周，平均孕周 (38.81±1.51)周；體質量61～83kg，平均體質量(71.25±5.47)kg；身高150～174cm，平均身高(159.87±6.94)cm。兩組產婦年齡、孕周、體質量、身高等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得江陰臨港醫院倫理委員會同意，產婦均簽署同意書。

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準：①符合剖宮產指征，且均為第2次手術；②足月妊娠，均為單胎；③麻醉方式為腰硬聯合阻滯(CSEA)，術后給予PCIA；④產婦簽署同意書，中途無退出。(2)排除標準：①首次剖宮產，或3次及以上剖宮產；②阻滯平面超過T4，或者效果欠佳；③對納布啡、Dex禁忌；④神志不清、精神疾病、心理障礙、惡性腫瘤以及嚴重高血壓病、糖尿病、冠心病等；⑤術中大出血、休克或者術后出現嚴重并發癥等。

1.3 方法 產婦術前不用藥，常規禁飲、禁食。入室后鼻導管吸氧，監測血壓(BP)、心電圖(EKG)、血氧飽和度(SPO2)，開放上肢靜脈先行林格氏液10ml/kg輸注。取左側臥位，L3～4硬膜外腔穿刺，進入硬膜外腔后，將腰麻針置入見腦脊液流出，緩慢勻速(15s)注入0.5%羅哌卡因(0.75%羅哌卡因2ml+1ml腦脊液)1.6～1.8ml，退出腰麻針置入導管，調整體位至左傾20°～30°仰臥位，阻滯平面達T6開始手術。夾閉臍帶后，對照組于15min靜脈泵注納布啡0.15mg/kg，觀察組于15min靜脈泵注納布啡0.075mg/kg+右美托咪定0.5μg/kg。術畢兩組均行PCIA，對照組配方為納布啡2mg/kg+托烷司瓊10mg，觀察組配方為納布啡1mg/kg+右美托咪定1μg/kg+托烷司瓊10mg。兩組均用生理鹽水配置100ml，負荷量3ml，背景量2ml/h，自控量1ml/次，鎖定時間15min。阻滯后若BP降低超過基礎值30%，加快液體輸注，靜注麻黃堿10mg；若HR<50次/min，靜注阿托品0.5mg。

1.4 觀察指標 比較兩組產婦術中牽拉反應、寒戰反應，記錄兩組術后24h鎮痛藥用量、有效按壓次數、總按壓次數以及泌乳始動時間、術后24h和48h泌乳量評分。(1)牽拉反應：0級：無不適，安靜合作；Ⅰ級：輕度不適，輕微牽拉痛、惡心感；Ⅱ級：中度不適，牽拉痛、惡心感明顯，手術配合依從性尚好；Ⅲ級：重度不適，牽拉痛明顯，惡心、嘔吐、躁動，手術依從性差。(2)寒戰反應：0級：無肌顫；Ⅰ級：輕微肌顫，外周血管收縮，立毛肌豎起；Ⅱ級：1組肌肉群顫動；Ⅲ級：≥2組肌肉群顫動，無全身顫動；Ⅳ級：全身顫動。(3)泌乳始動時間是指術后擠壓乳房可見乳汁溢出時間。(4)泌乳量評分：0分：無泌乳；1分：雙手擠壓乳房有乳汁溢出，但無法滿足新生兒生理需求；2分：新生兒吸吮有乳汁溢出，可滿足新生兒生理需求；3分：新生兒吸吮乳汁量足，能滿足需求后仍有剩余。

2 結果

2.1 兩組牽拉反應和寒戰反應比較 觀察組牽拉反應、寒戰反應程度均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牽拉反應和寒戰反應比較(n)

2.2 兩組鎮痛效果比較 觀察組術后24h鎮痛藥用量、有效按壓次數、總按壓次數均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮痛效果比較

2.3 兩組泌乳功能比較 觀察組泌乳始動時間早于對照組(P<0.05)，術后24h和48h泌乳量評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組泌乳功能比較

3 討論

CSEA是再次剖宮產術的主要麻醉方式，寒戰反應是術中較為常見不良反應，增加機體耗氧量和心血管不良事件，嚴重可影響手術安全。采取有效措施防治再次剖宮產術中不良反應和減輕術后疼痛是CSEA管理的重要內容。研究認為，納布啡用于首次剖宮產術能一定程度抑制內臟牽拉痛，并能減輕術后疼痛，提高泌乳素水平，而聯合其他藥物的鎮痛效果更佳[3]，但用于再次剖宮產產婦的研究較少。因此，本研究選擇納布啡復合Dex用于再次剖宮產術，以期為再次剖宮產產婦的CSEA管理提供借鑒。

本文結果顯示，觀察組牽拉反應、寒戰反應程度均低于對照組，提示納布啡復合Dex可有效抑制牽拉反應、寒戰反應。CSEA阻滯平面達T6，無法阻滯迷走神經，再次剖宮產術中牽拉盆腔臟器刺激迷走神經興奮，引起惡心、鼓腸甚至嘔吐等反應發生。CSEA阻滯交感神經，產婦在寒冷應激下，阻滯區域無法產生血管收縮反應，機體散熱增加，產熱減少，體溫低至寒戰閾值，發生寒戰反應。岳曉敏等[4]在胎兒取出后分別靜注不同劑量納布啡用于預防剖宮產術中牽拉反應、寒戰反應，發現靜注0.1mg/kg或0.15mg/kg納布啡通過激動к受體可產生較為滿意的預防效果。鄧雙釗等[5]發現靜注Dex 0.5μg/kg可有效防治椎管內麻醉期間剖宮產術中的牽拉、寒戰反應。本文中對照組納布啡劑量為0.15mg/kg，觀察組納布啡劑量為0.075mg/kg，低于岳曉敏等[4]的研究有效劑量，但觀察組的防治效果優于對照組，說明納布啡復合Dex的防治效果優于單一納布啡，其原因可能主要是Dex作用于中樞組織α2受體，減輕痛信號反應和熱敏感性，亦可能與二者的協同作用機制有關。

本文結果顯示，觀察組術后24h鎮痛藥用量、有效按壓次數、總按壓次數均少于對照組，提示納布啡復合Dex可減輕術后疼痛。選擇不同藥理作用的藥物進行多模式鎮痛可增強鎮痛效果，減少藥物用量和不良反應。故觀察組選擇納布啡復合Dex，在臍帶夾閉后給藥，避免藥物對胎兒影響，且在術后疼痛發生前鎮痛，具有超期鎮痛效果。Dex激動α2受體，脂溶性高，對新生兒不良影響輕微，雖有用于硬膜外腔[6]、蛛網膜下腔[7]鎮痛的報道，且效果佳、副作用少，但超出說明書范疇用藥，故本文選擇在臍帶夾閉后給藥。觀察組泌乳始動時間早于對照組，術后24h和48h泌乳量評分均高于對照組，說明納布啡復合Dex可改善術后泌乳功能。手術創傷、疼痛、炎性反應等均可抑制泌乳素分泌，而Dex可顯著抑制交感興奮，減少兒茶酚胺類遞質釋放，促進泌乳素分泌[8]。Dex激動藍斑核區域α2受體產生類似生理睡眠性質的鎮靜，改善睡眠質量，與納布啡聯合鎮痛的效果更優，這些均有助于泌乳功能的改善。但本研究樣本量較小，且為單中心觀察，是為研究不足之處，需開展大樣本、多中心研究，為再次剖宮產產婦提供更優質服務。

綜上所述，納布啡復合Dex可減輕再次剖宮產產婦術中牽拉反應和寒戰反應，減輕術后疼痛，改善泌乳功能，值得在基層醫院產科麻醉中應用。