腹腔鏡治療升結腸癌合并腹繭癥1例

馬勝輝 任 佳 蔡淑云 李建華 王 翔

河北省承德市中心醫院腫瘤科 067000

腹繭癥又稱原發性硬化包裹性腹膜炎、原發性小腸禁錮癥、局限性小腸外膜包裹癥、小腸階段性纖維包裹癥等，以腹腔全部或部分臟器被致密灰白色的質韌纖維膜所包裹為主要特點，因其形似蠶繭而得名,女性多于男性。腹繭癥分為原發性和繼發性兩種。原發性腹繭癥患者一般由先天性腹膜缺失、發育不良引起，繼發性腹繭癥一般由腹部外傷、腹部手術史、腹部結核、腹透析、腦室腹腔分流術、腹腔血管轉流術、肝移植、腹腔內化療、異質性纖維材料植入、復發性腹膜炎、肝硬化、胃腸道惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、長期服用β受體阻滯劑和寄生蟲感染等因素刺激引起腹膜慢性炎癥及纖維化改變，從而導致繼發性腹繭癥[1]。我科于2021年5月21日收治1例升結腸癌患者，術中發現合并腹繭癥，現報道如下。

1 病例資料

患者男，58歲，漢族，農民，主因“腹部脹痛7個月”于2021年5月21日入院。現病史：患者7個月前無明顯誘因出現腹部脹痛以右上腹為主，無惡心嘔吐、嘔血黑便，無里急后重，無停止排氣排便，為求治療就診于我院，門診查結腸鏡提示升結腸癌(圖1)？結腸鏡活檢病理：升結腸黏膜腺體重度異型增生，有癌變。自發病以來，精神狀態良好，食欲一般，睡眠一般，大、小便正常，體重減輕10kg。既往體健，家族中無類似患者。查體：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹輕壓痛，以右側腹為主，無反跳痛、肌緊張。肝臟未觸及，Murphy氏征陰性，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，肝區、雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，肛門指檢未見異常。腹部CT：升結腸癌，腸管擴張、積氣，部分腸管粘連成團(圖2)。

圖1 結腸鏡升結腸癌圖像

圖2 腹部CT提示升結腸癌，腸管擴張積氣粘連成團

2 治療經過

患者升結腸癌診斷明確，手術指征明確，完善檢查未見手術禁忌，于2021年5月26日在全麻下行腹腔鏡輔助右半結腸癌切除術，腸粘連松解術。術中探查見腫瘤位于升結腸中段，大小約8cm×8cm×6cm，腫瘤局部與側腹壁有粘連，內側與成團小腸粘連，腹腔內小腸多段粘連呈團狀改變，被致密灰白色纖維膜包裹，形似蠶繭(圖3)。完整切除腫瘤及腫瘤侵犯的成團小腸。因患者無腸梗阻癥狀，故其余腫瘤未侵犯的粘連腸管未做特殊處理。手術過程順利，術中出血約50ml。術后病理(B1552812)：右半結腸潰瘍型中分化腺癌，侵犯漿膜下組織，上下殘端陰性，脈管瘤栓陰性，神經侵犯陰性，回腸部分腸管粘連擴張，淋巴結未見轉移癌(0/28)，免疫組化:KI67(約60%+)，MLH1(+)，MLH2(+)，MLH6(+)，PMS2(+)。患者術后第6天進食，進食好，排氣排便通暢，術后第10天出院。

圖3 術中探查見腫瘤及粘連成團腸管，表面可見灰白色纖維膜包裹

3 討論

腹繭癥由Foo等人于1978年首次命名。因腹繭癥缺乏特異性臨床表現，所以臨床上誤診率較高，多以腸梗阻為主要臨床表現。CT在腹繭癥的診斷中具有重作用[2]，主要表現為局限性腹腔積液、積氣，粘連成團的小腸被強化的纖維膜包裹，形似蠶繭，腸管走行呈麻花狀，腸系膜結構紊亂等。腹繭癥的治療手段包括保守治療及手術治療，腸梗阻是腹繭癥明確的手術指征，手術包括切除包膜，腸粘連松解，解除腸管梗阻。有學者主張行腸排列術以降低腸梗阻發生率，腸排列手術包括腸外排列及腸內排列，腸外排列即游離自Treize韌帶至回盲部的全部腸管，將小腸蛇形平行排列，轉彎處腸管避免角度過小導致梗阻，鄰近兩排腸管間行漿肌層間斷縫合固定，再將每個轉彎處腸管漿肌層與后腹膜間斷縫合固定。腸內排列多用鼻胃管或鼻腸管自近端空腸或闌尾殘端順行或逆行插管置入腸腔內，再將腸袢按順序排列置于腹腔內，使術后腸管間自行形成粘連。也要有學者主張不行腸排列手術以免加重腸粘連[3]。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡在腹繭癥診治過程中嶄露頭角，具有創傷小、恢復快等優點，但是由于腹腔鏡手術難度大，術中精確識別腸管及附著繭膜尤為重要，可避免損傷腸管，應用腹腔鏡手術治療腹繭癥，也應該把握好手術適應證，其并非適合所有患者[4]。腹繭癥較為罕見，缺乏特異性臨床表現，因此診治經驗相對缺乏，存在漏診情況，本例患者以惡性腫瘤入院，術中發現合并腹繭癥，特此報道。筆者相信隨著醫學的進步，腹繭癥的診治會邁向新的臺階。