重組人尿激酶原在STEMI患者PCI治療中的應用價值

胡永倉 陳恩友 楊世杰 張杰建 余明敏 馮俊

(六安世立醫院心內二科，安徽 六安 237000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為臨床高發心血管疾病，是急性心肌梗死常見類型，具有極高的致死及致殘率〔1〕。冠脈斑塊破裂、脫落引起急性血栓，導致冠脈堵塞，造成局部缺血、微循環障礙，最終導致STEMI的發生〔2〕。及時有效的血管再通是治療STEMI的根本原則，經皮冠狀動脈介入(PCI)術可迅速恢復血管灌注，有效保護心肌組織，降低梗死面積，為STEMI臨床治療的重要方式。研究顯示，10%～30% STEMI患者在行PCI術后出現血流減慢或無復流，ST段未出現明顯回落等情況〔3〕。PCI術后無復流是引起患者惡性心律失常、心力衰竭及心源性猝死的重要原因，導致患者預后效果差，心肌梗死再發率及死亡率顯著升高〔4〕。重組人尿激酶原為特異性纖維酶原激活劑，可特異性調控纖溶酶原轉化為纖溶酶，具有較好的溶栓效果，同時不會對機體凝血功能及正常酶代謝產生影響，具有較高的安全性〔5〕。本研究擬分析冠脈內注射重組人尿激酶原+替羅非班對STEMI患者PCI術后血流灌注的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取安徽省六安世立醫院2018年3月至2021年6月148例行急診PCI術的STEMI患者，均符合STEMI診斷標準〔6〕，所有患者為首次發病且發病至行PCI術時間<12 h；排除對伴有凝血功能障礙、冠狀動脈旁路移植術史，合并嚴重肝腎功能不全及其他系統嚴重疾病者。隨機分為對照組及觀察組各74例，兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 所有患者于術前給予肝素、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛，進行冠狀動脈造影確定梗死位置，手術采取右側橈動脈入路徑行常規PCI術。對照組經抽吸導管于病變遠端注射鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20090328) 8～12 ml；觀察組在對照組基礎上給予鹽酸替羅非班聯合重組人尿激酶原(天士力醫藥集團股份有限公司生產，國藥準字 S20110003) 20 mg。

1.3檢測指標 測定兩組術后TIMI及TMPG分級，統計無復流發生情況，TIMI血流分級<2級為無復流；酶聯免疫吸附試驗檢測患者術后心肌損傷標志物〔肌酸激酶工同酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I〕水平，超聲心動圖測定患者術后7 d心功能〔左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)及左心室收縮末期內徑(LVESD)〕；記錄術后60 d內不良心血管事件(MACE)發生情況。主要包括惡性心律失常、心力衰竭、復發性心肌梗死、心源性休克、靶血管重建等。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流分級及無復流發生情況比較 與對照組比較，觀察組TIMI 3級及TMPG 3級者顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組無復流發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后血流分級及無復流發生情況比較〔n(%),n=74〕

2.2兩組術后 CK-MB及cTnI水平比較 與對照組比較，觀察組術后CK-MB及cTnI水平顯著低于對照組(P<0.05)；CK-MB、cTnI 峰值出現時間顯著早于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組CK-MB、cTnI水平及峰值出現時間比較

2.3兩組心功能指標比較 與對照組比較，觀察組術后LVEF顯著高于對照組，LVEDD、LVESD顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組心功能指標比較

2.4兩組MACE 發生情況比較 兩組術后60 d內均發生MACE，觀察組MACE發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組MACE 發生情況比較(n，n=74)

3 討 論

STEMI具有起病急、并發癥多、預后差等特點，較急性心肌梗死(AMI)具有更高致死、致殘率，嚴重威脅患者的生命健康〔7，8〕。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂可引起冠狀動脈急性閉塞、血流中斷，心肌組織供血供氧不足，進而引起心肌細胞壞死是誘發STEMI的根本原因，盡早行血管疏通，恢復心肌供血，抑制心肌細胞壞死是STEMI的關鍵〔9，10〕。PCI可快速實現閉塞血管再通，重建冠脈血運，恢復血流灌注，對改善心肌灌注、抑制心肌細胞壞死、控制心肌梗死面積、改善患者預后具有重要意義，PCI 是STEMI治療的首選方式〔11，12〕。

研究顯示，部分STEMI患者行PCI術后ST 段未完全回落，血液灌注不足、血運障礙癥狀未得到有效改善，即出現PCI術后無復流現象。無復流的出現嚴重影響患者預后，增加心肌梗死面積進一步擴大、心力衰竭發生的風險〔13〕。PCI術后無復流發生機制復雜，與多種因素關系密切，PCI術中冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂造成的細小血管栓塞是導致無復流發生的重要原因。在PCI術中，冠狀動脈粥樣硬化斑塊由于受到球囊擴張、支架植入擠壓等外力作用，斑塊極易形成細小的血栓碎屑，進入細小血管形成栓塞，造成血管微循環障礙，導致無復流的發生〔14，15〕。同時個人因素、心肌缺血性損傷及缺血再灌注損傷等也對PCI術后血液復流具有重要影響〔16〕。PCI配合溶栓治療，在PCI術中經導管給藥，使溶栓藥物直接到達病灶部位，達到較高的給藥濃度，可迅速實現血栓的溶解，同時避免血栓碎屑的形成，預防無復流現象的發生。

重組人尿激酶原為特異性纖溶酶原激活劑，進入人體后，在激肽酶作用下轉化為具有活性的雙鏈尿激酶，進一步介導纖溶酶原向纖溶酶的轉變，從而發揮溶栓作用〔17，18〕。重組人尿激酶原對游離纖溶酶原及機體正常凝血功能無明顯影響，具有較高的安全性〔19〕。

本研究結果表明重組人尿激酶原可有效改善患者血流灌注情況，同時降低無復流發生率；另外，可有效改善患者心功能、降低MACE的發生率。

綜上，重組人尿激酶原聯合替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死PCI治療中有較好的臨床效果，可顯著降低無復流發生率，改善患者心功能及預后。